邢台市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法Word格式.docx

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（3）特发性震颤、其他病因的帕金森综合征除外。

3.阿尔茨海默病

患者必须有详尽和可靠的病史、详细的体格检查、工具量表、神经系统检查和常规化验检查，并应有X线胸片、脑电图、心电图、头颅CT和MRI等影像学和其他检查的客观检查结果符合诊断标准。

4.颅内（外）血管支架植入术后、脑血管搭桥术后、颈动脉内膜剥脱术后

5.癫痫

（1）除外第三方责任、工伤、慢性酒精中毒等，属于基本医疗支付范围的。

（2）诊断明确，达到住院程度，经正规治疗一年以上未愈。

6.多发性硬化症

有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔时间至少1个月，每次持续24小时以上，或呈缓慢进展方式而病程至少6个月以上。

并应有头颅CT、MRI等客观检查结果符合诊断标准。

7.视神经脊髓炎

有明确的诊断，并应有相应的神经系统检查、化验室检查、影像学检查（头颅MRI）等客观检查结果符合诊断标准。

8.烟雾病

病因未明且DSA或MRA的表现符合颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段进行性狭窄和（或）闭塞，动脉显示异常的烟雾状血管网，病变为双侧性。

并应有影像学客观检查结果符合诊断标准。

9.重症肌无力

符合下列六项中第一项并且具备二至六项中的其中3项。

（1）受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重；

（2）药理学实验：

新斯的明实验阳性，氯化腾喜龙实验阳性；

（3）疲劳试验：

受累骨肉重复活动后出现骨肉无力；

（4）AchR-Ab滴度增高；

（5）神经重复频率电刺激检查：

低频递减10%以上为阳性；

（6）胸腺影像学检查：

CT或MRI。

（二）循环系统疾病

1.冠心病

冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。

临床表现为心绞痛、心肌梗塞。

2.心脏支架植入术后、冠状动脉搭桥术后

3.扩张型心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病

因扩张型心肌病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至Ⅲ级及以上,并有心电图、心脏彩超等客观检查结果符合诊断标准。

4.高血压3级（极高危）

高血压3级，收缩压≥180㎜Hg,舒张压≥110㎜Hg。

并符合下列条件之一：

（1）心脏受损。

心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭；

检查项目：

心电图或心脏彩超或X线，符合左心室肥厚改变。

（2）肾脏受损。

高血压性肾损害，肾功能不全；

检查项目；

尿常规或肾功，符合尿蛋白阳性或血肌酐超过正常值。

（3）血管受损。

①夹层动脉瘤，动脉样硬化；

超声或放射学证据（颈动脉、髂动脉及股动脉、主动脉）。

②脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

头颅CT或MRI。

（4）视网膜病变。

视网膜动脉广泛或局限性狭窄、眼底有出血、渗出和视乳头水肿；

彩超或眼底检查（造影或眼底镜）。

5.心律失常房颤

有心肌炎病史并伴完全性右束支或左束支传导阻滞。

（三）泌尿系统疾病

1.肾病综合征

各种原因所致的大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/24h）,低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L），明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。

2.慢性肾脏病（CKD3-4期）

慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白定量≥1g/24h且肾小球滤过率＜59ml/min（或血肌酐≥120μmol/L）两项指标同时达到，长达三个月以上。

（四）内分泌代谢性疾病

1.1型糖尿病

胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。

2.2型糖尿病

有糖尿病症状,且随机血糖≥11.1mmol/L、空腹血糖（静脉血浆葡萄糖、不同时间测两次以上）≥7.0mmol/L、OGTT中两小时血糖（静脉血浆葡萄糖）≥11.1mmol/L。

3.糖尿病伴有并发症

（1）依赖胰岛素的糖尿病患者合并酮症酸中毒

（2）糖尿病并发血管病变

①微血管病变

a、糖尿病肾病Ⅲ期及以上（结合检查结果）。

b、糖尿病性视网膜病变（结合检查结果）。

②大血管病变

a、糖尿病并发冠心病，临床表现为心肌梗塞、心绞痛（结合检查结果）。

b、糖尿病并发脑血管病变，并有脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的病史。

c、糖尿病并发血管支架植入术后或冠状动脉搭桥术后。

d、糖尿病并发下肢动脉闭塞症。

e、糖尿病并发大动脉（主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉和髂总动脉）血管狭窄程度≥50%。

③糖尿病足

（3）糖尿病并发中枢神经病变

糖尿病并发脑、脊髓病变（排除炎性病变）。

4.高尿酸血症痛风

血尿酸>

540μmol/L（生活方式干预三个月以上无效的）；

诊断痛风；

有心血管病危险因素或心血管病及代谢性疾病；

且需要长期降尿酸治疗的患者。

5.甲状腺功能亢进症

高代谢症状和体征；

甲状腺肿大（触诊和B超证实）；

血清T3、T4、FT3、FT4增高，TSH减低；

且需要长期服药治疗（抗甲状腺药物治疗两年以上）的患者。

6.甲状腺功能减退症 

甲减的症状和体征；

甲功测定、B超检查结果符合诊断标准；

长期或终身服药的患者。

7.腺垂体功能减退症

包括：

西蒙病、席汉综合征；

有明确的诊断，并应有相应的化验室、影像学和其他检查等客观检查结果符合诊断标准。

（五）消化系统疾病

1.慢性活动性肝炎

包括活动期和既往活动期已给予药物治疗且需要长期用药（用药疗程＞6个月）的患者。

2.慢性肝炎肝硬化

有病毒性肝炎的病史；

腹部B超、CT等相关辅助检查存在肝硬化的客观依据；

由酒精、药物、肥胖等引起的肝硬化除外。

3.自身免疫性肝病

自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎,自身免疫性肝病重叠综合征。

有自身抗体阳性或病理结果等客观指标符合诊断标准。

4.炎症性肠病

溃疡性结肠炎、克罗恩病。

有血液、粪便、自身抗体、影像学检查、肠镜检查等客观指标符合诊断标准。

（六）免疫系统疾病

1.系统性红斑狼疮

诊断明确；

有典型的临床表现和病史，实验室检查、组织病理学和影像学检查等客观检查结果符合美国风湿病协会（ACR）提出的诊断标准（修订）。

2.类风湿关节炎

有典型的临床表现和病史；

实验室检查显示类风湿因子阳性，血沉多增快；

X线检查符合诊断标准。

3.干燥综合征

有典型的口干或眼干等临床表现；

实验室检查、组织学检查等客观检查结果符合诊断标准。

4.强直性脊柱炎

以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状；

有典型的临床表现；

实验室检查、X线检查或CT检查等客观检查结果符合诊断标准。

5.皮肌炎

常规化验、自身抗体检查、肌酶谱检查、肌电图检查、组织病理学等客观检查结果符合诊断标准。

6.硬皮病

临床表现为雷诺现象、乏力、肌肉骨骼痛等；

以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结蹄组织病。

7.风湿性多肌痛

发病年龄＞50岁；

颈、肩胛带及骨盆带部位至少2处肌肉疼痛和晨僵时间≥1周；

ESR和（或）CRP升高；

小剂量激素（泼尼松≤15㎎/天）有效；

无肌力减退或肌萎缩及肌肉红肿热；

排除其他疾病或病变。

8.银屑病

临床表现以红斑、鳞屑为主；

经正规治疗一年以上未愈，需长期用药治疗的患者。

9.白塞病

在反复发作的口腔溃疡基础上，加上以下任何两条：

反复生殖器溃疡、皮肤损害、眼部受累及针刺反应阳性。

（七）骨科疾病

1.股骨头坏死

（1）股骨头坏死Ⅱ期及以上。

股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，磁共振和骨扫描阳性，磁共振股骨头病变范围＞15%，关节活动度＜160°

。

（2）股骨头坏死进行人工关节置换手术者除外。

（八）精神类疾病

精神类疾病包括：

精神分裂症、双相情感障碍、强迫性障碍、抑郁症、焦虑障碍。

符合ICD-10疾病诊断标准，并符合下列条件之一：

单次住院治疗时间超过3个月；

经门诊或住院持续治疗三年以上未痊愈，仍需服药治疗；

因病情反复发作，二年内治疗三次以上。

（九）呼吸系统疾病

1.慢性阻塞性肺疾病

有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化以及严重肺结核等慢性病史；

X线（胸片）或CT、心电图检查异常；

肺功能检查符合FEV1/FVC＜70%或血气分析符合PaCO2＞45㎜Hg、PaO2＜80㎜Hg。

2.特发性肺纤维化

有明确的诊断；

临床表现为活动性呼吸困难，渐进性加重，常伴干咳，90%的患者可在双肺基底部闻及吸气末细小的Velcro啰音，可见杵状指（趾）；

并应有X线胸片、胸部HRCT、肺功能、血液化验等客观检查结果符合诊断标准。

3.支气管哮喘

临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，并符合下列条件之一：

（1）支气管激发试验（或运动试验）阳性

（2）支气管舒张试验阳性（3）呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20%。

4.支气管扩张症

临床表现为长期慢性咳嗽、咳浓痰或反复咯血；

体检肺部听诊有固定性、持久不变湿啰音；

支气管碘脂质造影或高分辨CT（HRCT）显示支气管扩张的异常影像学改变。

（十）血液病

1.慢性再生障碍性贫血

（1）起病缓慢，以贫血为首起和主要表现：

出血限于皮肤、粘膜、一般无肝脾肿大；

（2）血常规+网织红细胞计数检查结果，全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2.白血病

（1）有白血病病史；

（2）有贫血、乏力或皮肤黏膜出血等临床表现；

（3）血液检查、骨髓象检查具有白血病症状。

3.骨髓增生异常综合征（MDS）

（1）持续一系或多系血细胞减少；

（2）骨髓有病态造血；

（3）血液检查、骨髓象、骨髓活检等确诊为MDS。

4.骨髓增殖性疾病（MPD）

（1）一系或多系骨髓细胞不断异常增殖；

（2）血液检查、骨髓象、骨髓活检等确诊为MPD；

（3）包括：

真红细胞增多症，原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症。

5.免疫性血小板减少症（ITP）

（1）血小板减少且低于正常；

（2）骨髓象显示骨髓巨核细胞成熟障碍；

（3）除外其他引起血小板减少性疾病，确诊为ITP。

6.多发性骨髓瘤（MM）

（1）骨髓中出现一定比例的异常浆细胞，组织活检证实有浆细胞瘤；

（2）血清中出现大量单克隆免疫球蛋白；

（3）无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

7.溶血性贫血（HA）

（1）红细胞寿命缩短、红细胞破坏增多、红系造血代偿性增生；

（2）慢性溶血有贫血、黄疸和脾大的临床表现。

8.血友病

（1）临床表现为出血、血肿压迫症状及体征；

（2）出血时间、凝血酶原时间、血小板计数、血小板凝集功能正常，APTT延长。

（3）凝血因子测定异常，确诊为血友病。

邢台市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种和标准补充、删减由市本级医疗保险经办机构抽调相关医疗专家组成专家组提出建议，邢台市人力资源和社会保障局研究通过后施行。

第三章门诊特殊疾病的申报、鉴定及年审

第八条门诊特殊疾病申报范围

（一）所患疾病符合门诊特殊疾病病种范围和标准的城镇职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）均可申报，新参保的灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险费满12个月后方可申报。

（二）参保人员最多可申报三种符合本办法所规定的门诊特殊疾病病种，包括门诊慢性病、门诊重大疾病。

在门诊慢性病的病种选择上，同一系统疾病只能申请一种慢性病。

第九条门诊特殊疾病申报资料

（一）《邢台市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》（以下简称《鉴定表》,见附件1）

（二）病历资料：

与申报门诊特殊病病种相关的近两年内二级以上（含二级）公立定点医疗机构住院病历；

或连续半年以上三级公立定点医疗机构门诊就医记录（门诊病历、用药记录、检查记录、治疗记录）等相关就诊资料，同时评审时应有现场检查（化验单、报告单或影像学资料）等客观资料。

（三）二级以上（含二级）公立定点医疗机构的病情诊断证明书（原件）。

（四）社会保障卡

第十条门诊特殊疾病申报时间

（一）门诊重大疾病

门诊重大疾病资料申报时间为1月、3月、4月、5月、6月、7月、8月、9月、10月、12月的20日之前，随时办理，当月安排鉴定；

20日之后申报的，次月安排鉴定。

（二）门诊慢性病

门诊慢性病资料随时申报。

4月1日至9月30日之间申报的，安排当年10月集中鉴定；

10月1日至次年3月31日之间申报的，安排次年4月集中鉴定。

第十一条门诊特殊疾病申报地点

参保人员可持门诊特殊疾病申报资料在工作日向参保地医疗保险经办机构指定的门诊特殊疾病初审鉴定医疗机构进行申报。

第十二条门诊特殊疾病鉴定

（一）鉴定的组织

门诊特殊疾病鉴定工作由参保地医疗保险经办机构负责组织，由其指定的门诊特殊疾病鉴定医疗机构具体实施。

（二）鉴定的程序

鉴定工作分初审鉴定和复核鉴定两步进行。

1.初审鉴定

参与门诊特殊疾病初审鉴定的专家，对参保人员提供的病历及相关就诊资料按其申报的病种范围和标准进行审阅，依据病情和鉴定的需要对申报人员进行当面诊断；

对当面诊断不能确定的申报人员，按专家确定的检查项目，在指定医院进行体检，检查结果应记录在《鉴定表》中“检查项目”一栏。

鉴定结果由初审鉴定专家记录在《鉴定表》中“初审意见”一栏。

2.复审鉴定

参与门诊特殊疾病复审鉴定的专家，对初审鉴定的申报资料按疾病所属系统进行分类复审鉴定，对于初审鉴定和复审鉴定意见一致的，由复审鉴定专家将结果记录在《鉴定表》中“鉴定意见”一栏；

对于初审鉴定和复审鉴定意见不一致的，由复审鉴定专家进行分组讨论，将讨论结果记录在《鉴定表》中“鉴定意见”一栏。

“鉴定意见”即为鉴定的最终结果。

（三）鉴定的监督

参保地医疗保险经办机构要加强对门诊特殊疾病鉴定工作的监督，组织专家评审小组定期、不定期对承担鉴定医疗机构的鉴定结论进行抽检，抽检发现病情不符合鉴定结论的，取消该参保人员的门诊特殊疾病待遇，并依相关规定追究鉴定机构及相关人员的责任。

第十三条通过鉴定后，门诊重大疾病患者于次月1日起享受门诊重大疾病待遇；

门诊慢性病患者根据鉴定时间，4月鉴定的于7月1日起享受门诊慢性病待遇（年度限额减半），10月鉴定的于次年1月1日起享受门诊慢性病待遇。

第十四条门诊特殊疾病年审

门诊特殊疾病患者应每两年参加一次集中年审。

首次年审时间为2020年7月1日至12月1日，以后每两年同期年审。

统筹区内门诊特殊疾病患者在所选就诊定点医疗机构进行年审；

异地安置门诊特殊疾病患者在参保地医疗保险经办机构进行年审。

逾期未年审的，年审当年12月31日门诊特殊疾病待遇自行终止。

第四章待遇标准及就医管理

第十五条门诊特殊疾病报销起付标准为每人每年400元（自然年度），申请两种以上（含两种）门诊特殊疾病报销起付标准不累加计算。

第十六条门诊特殊疾病支付标准

（一）门诊重大疾病实行非限额、病种药品及诊疗目录管理，超过起付标准后，除尿毒症部分透析项目（腹透机自动腹膜透析、腹膜透析换液、腹膜透析换管、腹膜透析液、血液透析、血透监测、透析器及管路）统筹基金支付85%外，其余目录内药品及诊疗项目统筹基金支付75%。

（《邢台市城镇职工基本医疗保险门诊重大疾病药品及诊疗目录》见附件2）

（二）门诊慢性病实行限额管理，符合基本医疗保险规定的医疗费用，超过起付标准后，甲类、乙类项目统筹基金支付均为70%。

自然年度内，仅有一种门诊特殊疾病且为门诊慢性病的，最高支付额为该病种限额标准；

有两种及以上门诊特殊疾病且均为门诊慢性病的，最高支付限额为几种门诊慢性病限额标准累加的80%；

门诊重大疾病患者同时申报门诊慢性病的，慢性病执行病种限额标准的80%。

（《邢台市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病累计限额病种年度限额标准》见附件3）

第十七条门诊特殊疾病就医管理

（一）就诊医院及变更

门诊特殊疾病患者应选定一家门诊特殊疾病定点医疗机构门诊就医购药。

异地安置人员的门诊特殊疾病患者，应选定异地安置所批准的定点医疗机构中的一家医疗机构门诊就医购药。

门诊特殊疾病患者在非选定的医疗机构门诊就医购药的按普通门诊处理。

门诊特殊疾病患者取得待遇后，应按照申报时选择的门诊特殊疾病定点医疗机构进行就诊，自然年度内中途不得转诊。

如需变更所选定点医疗机构，应在首次就诊前或次年的1月份（未就诊）到参保地医疗保险经办机构提出申请变更。

（二）接诊医生

承担门诊特殊疾病就诊的医疗机构需确定门诊特殊疾病接诊医生，每个病种确定两名以上接诊医生，需有中级以上技术职称、临床经验丰富、责任心强，具有良好职业道德的医务人员承担，医疗机构将确定的接诊医生名单报参保地医疗保险经办机构备案后方可接诊。

（三）就医购药

门诊特殊疾病患者应持社会保障卡到定点医疗机构就诊，具有门诊特殊疾病处方权的接诊医生应根据相关规定开展工作，接诊时应认真核定患者身份、证件、有效期等。

按照所批准门诊特殊疾病病种，根据病情提供相应医疗服务，开具的药品和诊疗项目需符合该病种的治疗范围。

（四）建立管理档案

门诊特殊疾病定点医疗机构应按要求对选择该定点就医的门诊特殊疾病患者建立计算机信息档案及文书档案，对门诊特殊疾病患者的就医购药进行监督和管理。

（五）有下列情况的参保人员应在15日内到参保地医疗保险经办机构办理注销手续：

1.所患门诊特殊疾病痊愈；

2.退出基本医疗保险的；

3.自动放弃享受门诊特殊疾病待遇的。

（六）有下列情况之一的，取消门诊特殊疾病待遇：

1.逾期未到参保地医疗保险经办机构注销手续的；

2.在享受门诊特殊疾病待遇期间出现严重违规行为的。

存在严重违规行为的参保人员三年内不得再行申报任何种类的门诊特殊疾病。

（七）门诊特殊疾病定点医疗机构及门诊特殊疾病接诊医生，按照《邢台市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》进行管理。

第五章费用支付与结算

第十八条统筹区内门诊特殊疾病患者在选定的医疗机构发生的医疗费用，实行即时报销。

患者可使用个人账户资金或现金支付医疗费用的自付部分；

统筹基金支付部分的医疗费用，由属地医疗保险经办机构与定点医疗机构进行定期结算。

第十九条异地安置门诊特殊疾病患者在选定的医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，由个人先行垫付，于每年6月、12月由本人（或代办人）到参保地医疗保险经办机构按规定办理审核报销。

第二十条自然年度内，参保人员门诊特殊疾病与住院统筹基金支付额累计计算，累计支付金额不超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

第二十一条参保人员门诊特殊疾病与住院统筹基金支付额超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，参保人员发生的门诊特殊疾病医疗费用，由城镇职工补充医疗保险支付，执行病种限额和城镇职工补充医疗保险报销比例。

第二十二条门诊特殊疾病患者在选定的统筹区内定点医疗机构门诊就诊时，由于该群体的特殊性，医疗机构不再收取诊查费。

第六章附则

第二十三条统筹区内各县（市、区）的门诊特殊疾病就医管理参照本办法执行。

第二十四条 

本办法自2018年9月10日起施行，有效期至2023年9月10日。

同时，《邢台市市本级特殊疾病门诊就医管理办法》（邢人社〔2015〕11号）、《邢台市特殊疾病用药、检查、治疗范围》（邢人社办〔2014〕76号）予以废止。

附件：

1.《邢台市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》2.《邢台市城镇职工基本医疗保险门诊重大疾病药品及诊疗目录》3.《邢台市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病累计限额病种年度限额标准》