4 瓣膜手术术后监护及处理文档格式.docx

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因此希望术后心率要相对快一点从而维持心输出量。

通常认为100

次左右的心率是比较理想的，当然要根据各个病人的不同技术条件来决定。

另外，心电监测还要监测病人有没有无心率失常。

通常心率失常是瓣膜心脏手术后最常见的并发症，要通过监测，有针对性的进行处理。

2、动脉压力监测

（1）影响血压的因素影响血压的因素有很多，包括：

心率、血容量、心肌收缩力、心脏舒张功能、外周血管阻力等，都会对血压有一定的影响。

（2）体外循环的影响由于体外循环后会对其中一些因素产生影响，其中包括心肌受损，就会使得心肌收缩力有一定的影响，术中失血也会引起容量的变化，包括手术中盐性物质的释放，以及低温等各方面都会造成外周血管阻力的变化，也会造成病人血压的变化。

（3）监测血压的意义在瓣膜手术以后，监测血压的意义，实际上就是要找到一个维持适合患者的血压，既能够达到心脏做功最小又能满足组织灌注的心排量。

也就是希望刚刚做完手术的心脏能够得到最大的休息，但是又要保证机体器官功能的灌注。

实际上就要维持一个比较适合的血压，所以要很有力的监测。

（4）监测方式监测的方式有两种，一种是直接监测，就是通过桡动脉、股动脉或一些其他的动脉穿刺，直接测压而得到的动脉压。

间接监测就是临床上比较常用的袖带血压的监测，通常早期还是以这种直接监测为主，因为直接监测比较能够反应瞬时血压的变化。

3、中心静脉压力（CVP）监测中心静脉压力，是客观反映了右心房的充盈压和血容量的指标。

通过对中心静脉压力的监测，实际上有助于调节术后补液的速度和估计血容量。

正常值是5～10mmHg，术后通过监测中心静脉压，能够对病人的有效循环血容量有大致的了解，可以决定补液量，

及速度。

通常中心静脉压力有几个通路，最常用的是锁骨下静脉、颈内静脉，以及股静脉等一些通路，也需要通过穿刺得到监测的通路。

4、Swan-Ganz导管监测Swan-Ganz导管在心脏外科的监护比较独特的一种，实际上这个导管用的是常用的6腔导管，其实该导管是通过腔静脉系统，进入右心房，然后通过右心室，逐步进入肺动脉。

Swan-Ganz导管可以测到很多值，除了肺动脉压，还有肺动脉楔压。

而且右心系统的压力，主要是右房压和右室压都可以测到。

这样对于心脏功能评估就有了比较直接的测量标准。

肺动脉压正常值一般收缩压在20～30mmHg，舒张压8～12mmHg，临床上需要做瓣膜手术的病人，大部分病人都存在肺动脉高压。

术中及术后早期的观察，肺动脉高压的下降程度以及维持的时间，这一系列的指标可以对病人的心功能，以及手术的效果有明确的监测。

肺动脉楔压，正常值是4～12mmHg，直接反映了左心的功能，对临床非常有作用。

右图是现在临床上比较先进的连续心排量的监测仪，可以通过Swan-Gans导管与之连接，通过仪器直接测到患者瞬时的排量指标，包括心排量、心指数、混合静脉氧饱和度等，从而可以尽快明确下一步的治疗。

心输出量正常值为4～8L/min，直接反映心脏的功能。

心指数是通过心输出量除以体表面积，能更加精确的反应心脏功能，正常值是2.5～4.0L/min/m。

混合静脉的氧饱和2度指标，正常值为＞65%。

（二）呼吸系统监测瓣膜术后病人回到监护室时往往还不清醒，还带着气管插管和呼吸机。

所以还要做一些呼吸系统的监测，首先包括呼吸力学的监测，病人呼吸的频率、潮汐量、及呼吸的压力。

当然最重要的是血气分析，血气分析不仅可以反应呼吸功能，比如血氧饱和度、二氧化碳含量、还有体内酸碱平衡等重要指标。

（三）尿量及引流监测心脏外科手术后，尤其体外循环术后，对于尿量的观察非常重要。

因为尿量通常可以反映出以下的一些问题。

第一、心功能的情况，第二、有效循环血容量情况，第三、肾功能的情况。

这三个因素，无论哪个因素受损，都会造成尿量的减少。

通常心脏外科临床监测认为每个小时的尿量要大于0.5～1ml/hr/kg。

如果小于该值，就要结合其他监测指标分析究竟是哪些问题导致的。

另外，对于引流管要观察引流量，每小时如果大于200ml，要给予关注，要确定是凝血的问题，还是的外科的问题。

如果给予适当的失血治疗以后，如果效果不佳，可能还需要二次开胸止血。

（四）其他系统监测体外循环对于全身的各个脏器还是有一定的损害，所以在进行监测的同时，还要进行其他系统的监测，包括神经系统，消化系统，体温及凝血系统等。

瓣膜手术的早期监测包括哪些方面？

有何意义？

三、瓣膜术后早期各系统的处理

瓣膜手术的早期各系统的监测包括心血管系统，呼吸系统，输液量如何平衡、电解质如何平衡、酸碱如何平衡、肾功能的支持、营养支持、预防感染这一系列的措施。

（一）心血管系统1、补足血容量体外循环术后，机体会失血，身体的有效循环血容量处于很大的波动，首先要补足相应的血容量，根据中心静脉压、肺动脉压这些值，去判断血容量是否补充到位。

2、心功能支持瓣膜手术的病人，术前通常很大一部分病人心功能都处于受损的状态。

手术和体外循环对于心肌也有损害，所以术后还要进行一定心功能的支持，包括以下几个方面：

第一、要调节前后负荷，调节前负荷要以利尿为主，调节后负荷要扩血管，降低后负荷。

同时要增强心肌收缩力，通过强心的药物，来优化心率，改善组织的供氧、改善心肌的代谢，这是心功能支持的原则。

3、心功能支持常用药物在心功能的支持方面，常用到一些升压药、血管活性药物，比如肾上腺素类的药，包括肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素。

还有强心药物多巴胺和多巴酚丁胺。

针对一些负面压比较高的病人，磷酸二酯抑制剂也比较常用。

还有一些所谓的降压的药物，实际主要是扩血管的药，包括硝普钠，硝酸甘油。

对于术前、包括术后早期肺动脉压比较高的病人，用一些前列腺素E，或α、β受体阻断剂、钙拮抗剂等。

（二）呼吸系统术后早期患者还未苏醒要给予CMV或A/C模式，患者清醒以后改成SMV模式，包括氧浓度、潮气量、呼吸次数、吸呼比、PEEP，都有一定的处理原则的。

当病人清醒以后，记忆力恢复，循环系统稳定、氧合状态良好，无活动性出血，就可以考虑脱机。

脱机采用SMV递减法，试脱机一小时后循环稳定，呼吸频率正常，血气指标正常，就可以拔掉气管插管。

拔掉气管插管依然要做一些呼吸道的护理，包括面罩或鼻导管吸氧，以及一些雾化吸入，协助患者排痰、呼吸锻炼。

因为通常来，很多瓣膜病人都存在术前肺循环淤血状态，甚至有人还存在肺部感染的情况，所以一定要加强呼吸道的护理，这样也能够使得病人顺利的渡过手术期。

（三）输液量的控制对于输液量的控制，要根据循环的情况，包括尿量的情况，来判断病人的有效循环输液量是否足够，要做到量入为出。

对输液量总量有了一定的估计以后，还有晶体胶体比例的问题，术后早期由于体外循环中很多的水分进入到组织间隙当中，要用蛋白或血浆，把水分从组织里交换出来，逐步减少各个脏器水肿的情况，减少脏器的损伤。

（四）电解质平衡体外循环术后病人很可能出现电解质失衡，所以要对电解质的平衡进行一定的处理。

首先，最重要的是钾离子。

临床当常见的低钾血症，是由于术中的利尿，以及代谢性酸中毒等引起，通常来说如果低于3.5mol/L，就很容易造成患者的心率失常。

通常，如果有中心静脉，可以高浓度补钾；

没有中心静脉，则浓度要低一些，大概是浓度为0.3％～3％。

但是补钾的同时一定要注意对血钾的监测。

如果补钾过快，会造成高钾，容易造成传导阻滞、心脏停搏，尤其对于肾功能不全的病人一定要小心。

如果病人出现高钾血症，可以用一些钙剂对抗，或者碱化血液，高糖加胰岛素，以及利尿治疗。

除钾离子以外，钠离子也非常重要，低钠病人也出现乏力，以及一些神经系统的症状。

钠离子的浓度在血液中的正常值是135～155mol/L，也要根据监测到的结果进行调节。

低钙血症临床也比较常见，在体外循环术后要进行钙离子的补充。

同时现在临床越来越强调镁离子的补充，因为，观察发现很多病人术后出现心率失常以后但血钾都是在正常范围。

实际病人此时为低镁血症，当镁补充以后，病人心率失常会逐步的消失。

所以电解质的平衡还是非常重要的。

（五）酸碱平衡内环境的平衡，就是酸碱平衡也是非常重要的。

临床中比较常见的是代谢性酸中毒。

因为体外循环的低温，包括长期的组织灌注不足，都会造成一定的代谢性酸中毒。

要根据血气的监测的结果，定期的调节。

如果临床出现了酸中毒，给以碳溶氢钠。

也可能有其他的酸碱失衡，比如代谢性碱中毒，但比较少见。

还有包括呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，我们都可以通过调节呼吸机的参数，来达到纠正体内酸碱平衡的目的。

（六）肾功能支持说到肾功能的支持，首先要保持肾的灌注，一般实际监测要注意病人术前基础的血压，术后还尽量维持这样的血压之上。

其次要避免液体的超负荷，这样也会造成肾小球滤过压的变化，在尿量减少的情况下，要适当的进行利尿。

当然，如果病人的肾功能已经出现无法逆转的改变，无尿，高血钾等情况，那么可能要做透析，临床上也用到持续的床旁血液滤，术后肾功能的支持和维护还是非常重要的。

（七）营养支持术后的营养支持，原则是只要情况允许早期就要开始进食，甚至包括长期带气管插管的病人，要给予静脉高营养，并尽早的进行胃肠内的营养。

（八）预防感染瓣膜病的病人术前经常有肺循环淤血，包括高龄等特点，这部分人是容易造成呼吸道的感染，包括一些其他脏器的感染，要合理的使用一些抗生素，加强呼吸道、尿管、还有各种插管的护理，包括伤口要及时的换药。

瓣膜术后早期各系统的处理包括哪些方面？

四、长期治疗瓣膜病渡过围手术期的风险以后，实际上还要经历长期的治疗。

基本上包括下面几个方面：

首先是心脏功能的支持，然后是瓣膜置换术后病人的抗凝，以及康复治疗。

（一）心脏功能的支持因为很多瓣膜手术的病人在手术前，心脏功能已经明显受损，甚至于有些是心源性休克的病人。

尽管做了手术去除了病因，但心脏的功能受损，还是要经过一段时间的恢复。

还

包括手术中的损伤，体外循环时各方面的心肌的受损，还需要在一段时间内利用强心利尿的药物，维持心脏的功能。

术后早期进行液体的控制，在住院期间统计病人液体的出入量，根据每天的尿量，可以每天调整给予利尿的治疗。

每天都可以对病人进行体重监测，看到病人体重有无大的变化，也是对心功能支持的一个方面。

包括心脏瓣膜手术以后早期，要对患者体力活动加以控制。

（二）抗凝抗凝主要是针对一些进行了瓣膜置换的病人进行的。

临床上最常用的就是华法令。

对于机械瓣、生物瓣、以及瓣膜成形的病人，指标是不同的。

除了抗凝药物的用量不同外，机械瓣是要终身抗凝的。

生物瓣或者成行环一般抗凝3～6个月，如果患者存在左房明显的扩大，且伴有房颤，最好也要对病人进行一些持续的抗凝。

而且既往如果病人有过血栓栓塞的病史，可能也要求病人抗凝的治疗3～12个月。

机械瓣而且服用华法令的女性患者如果要妊娠（）A.停用华法令B.将华法令换成肝素C.可减少华法令剂量D.联合使用华法令和肝素正确答案：

B解析：

如果要妊娠，在早期时候建议，病人要把华法令换成肝素过渡，因为华法令对于胎儿有窒息作用。

（三）康复病人从瓣膜手术早期恢复以后，面临一个长期的恢复。

所以，有一个康复的过程，在这个康复过程中，要进行适当的锻炼。

首先要在心脏外科的医生指导之下，进行一定的活动，根据病人心脏功能的情况，包括其他年龄多个因素的情况，来决定病人康复的情况。

饮食方面，病人要清淡的饮食，低盐、低脂，尤其是要减少钠的摄入量，减轻心脏的负荷。

如果病人长期服用利尿药，可以建议病人多吃一些含有高钾的一些食物，比如说香蕉、橘子、坚果之类的食物来补充钾，避免患者的低血钾。

病人在服用华法令时，建议病人减少服用含有维生素KE的食物，包括青菜类、藻类等食物。

含维生素KE比较多的食物对华法令的药效还是有一定的影响的，要适当的注意。

我们在瓣膜手术以后，年龄比较低的，还是可以结婚和生育的。

但是要注意如果换的是机械瓣而且服用华法令的患者，尤其女患者，如果要妊娠，在早期时候建议，病人要把华法令换成肝素过渡，因为华法令对于胎儿有窒息作用，要适当的注意的。

病人做完手术以后，要定期到医院复查，包括可能要定期检查超入性心动，尤其注意的是换完机械瓣的病人、以及要长期服用华法令的病人，可能要定期的去检查凝血功能，以避免造成血栓以及出血等并发症。

术后的康复需要在医生的建议下，规范的使用药物，同时要有计划的锻炼使身体的机能逐渐恢复，切忌不能操之过急，要循序渐进。

同时要控制饮食，定期的监测各项指标的变化，以调节用药和康复方案。