病史问诊要点培训讲学.docx
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病史问诊要点培训讲学
病史问诊要点
上海交通大学医学院OSCE病史问诊评分表
[学生姓名][学号][OSCE考试类别]本科毕业考
项目
具体内容
标准分
实得分
一般项目
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、
通讯地址、工作单位、职业
5
现病史
起病情况
5
主要症状的特点
10
病因与诱因
10
病情的发展、演变
10
伴随症状
5
诊治经过
5
病程中的一般情况
5
既往史
传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病
5
系统回顾
呼吸、消化、循环、泌尿、造血、内分泌、神经、肌肉骨骼系统
10
个人史
职业习惯、工作条件、嗜好
5
月经史/婚育史
初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况
5
家族史
父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病
5
检查报告
对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问
5
总体评价
问诊次序，时间把握
5
人文关怀，交流沟通
5
等第（勾选）
通过/基本合格/不合格
总得分
评分者签名：
日期：
模板
首先自我介绍
（一）一般项目
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
（二）主诉
（三）现病史
1.起病情况与患病时间：
疾病的缓急，病程时间
2.主要症状的特点：
疾病的程度、部位、性质等等
3.病因与诱因
有无着凉、进食不洁饮食、情绪激动等
4.病情的发展和演变
（1）主要症状的变化
（2）新症状的出现
5.伴随症状
有无……
6.诊治经过
诊断措施与结果？
治疗药物名称、剂量、给药途径、疗程和疗效
有没有自行用药，接受过什么医疗单位的诊治？
为什么来我院？
7.病程中的一般情况
精神状态、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况
（四）既往史
1.既往健康情况（有无高血压、心脏病、糖尿病、与现病史相关疾病及治疗情况）
2.预防接种、传染病接触史（麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳）
3.药物及其他过敏史
4.手术史（时间、效果、恢复）、外伤史、输血史
（五）系统回顾
1.头颅五官：
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声嘶
2.呼吸系统：
咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗
3.循环系统：
心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压增高、晕厥
4.消化系统：
食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸
5.泌尿生殖系统：
腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂
6.造血系统：
乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛
7.内分泌与代谢系统：
食欲亢进、食欲减退、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经
8.肌肉骨骼系统：
游走性关节痛、关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩
9.神经系统：
头晕、头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常
10.精神状态：
情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍、思维过程、智力、自知力
（六）个人史
1.社会经历：
出生地和居留地、疫区居留史、疫水接触史
2.职业习惯和工作条件：
工种、劳动环境、工业毒物粉尘放射性物质接触史
3.生活习惯和嗜好：
起居卫生习惯、饮食规律质量、烟酒嗜好摄入量、异嗜、麻醉品毒品等
4.性生活史：
婚外性行为、不洁性交史、有无患过淋病梅毒等
1.出生史：
胎次，胎龄，分娩方式，apgar，窒息抢救史，出生体重
2.喂养史：
喂养方式，辅食添加情况
3.生长发育史：
抬头，会笑，独坐，叫人，会走
4.生活史：
居住环境，个人卫生习惯，饲养宠物
5.预防接种史
（七）母孕史
孕期发热、病毒感染史，特殊用药史，先兆流产保胎史，放射线接触史，小动物接触史，有无妊娠肝炎、糖尿病、高血压等，孕期营养情况
（七）月经史和婚育史
1.月经史：
初潮年龄、月经周期、经期天数、经血量及颜色、有无血块痛经白带、伴随症状（乳房胀痛，肢体水肿，情绪焦虑）、末次月经时间、绝经年龄、绝经后有无阴道流血或分泌物
2.婚姻史：
已婚或未婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系
3.生育史：
足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数，手术产顺产，有无围生期感染，有无死产，有无大出血，计划生育状况，男性询问是否有生育相关疾病
（八）家族史
父母、兄弟、姐妹和子女的健康情况（有无相同疾病、传染病、遗传病）
近亲婚育史
你好，我是你的床位医生XX，现在需要采集一下病史，需要你的配合
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你叫什么名字？
是先生/女士吗？
今年多少岁了？
籍贯在哪里？
出生地在哪里？
是汉族吗？
结婚了吗？
现在住哪儿？
在哪儿工作？
职业是什么？
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你这次来医院最主要是哪里不舒服？
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XX症状什么时候开始的？
有多长时间了？
发展快吗？
有没有什么明显的诱因，比如XXXX
（对XX症状展开问诊）
发病以来XX症状有没有什么变化？
有没有新的症状出现？
有没有XXXX一些（伴随）症状
出现这些症状了后你到其他医院看过吗？
做过了什么检查，结果怎么样？
初步诊断是什么？
吃了哪些药？
一天多少片？
吃了多久？
疗效怎么样？
这次为什么又来这里看病？
发病以来精神怎么样？
食欲怎么样？
体重有明显改变吗？
睡眠怎么样？
大小便和平常一样吗？
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你以前有没有过类似的症状？
除了这个疾病，你还有其他的疾病吗？
比如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病之类的？
（高血压多少年了？
最高到多少？
都在吃什么药？
每天几粒？
服药规律吗？
现在血压控制到多少？
）
预防接种情况都是按时接种的吗？
有接触过传染病吗？
有对什么药物比如青霉素等过敏吗？
或者食物比如海鲜等过敏吗？
有没有做过手术，比如阑尾炎剖宫产？
有受过外伤吗？
输过血吗？
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你刚才说出生在XX对吧，现在在哪儿居住？
有到疫区去过吗？
平时工作环境怎么样，有接触过毒物粉尘之类的吗？
平时经常抽烟喝酒吗？
抽烟每天几包，抽了多少年？
喝什么酒，每天喝多少，喝了多少年？
有冶游史吗？
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月经的初潮年龄是几岁？
周期多少天？
每次经期多少天，有痛经吗？
最后一次月经在什么时候？
绝经是在几岁？
什么时候结的婚？
妻子/丈夫身体健康吗？
有几个小孩？
孩子身体健康吗？
都是足月产吗？
有流过产吗？
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父母身体还好吗？
什么时候去世的？
因为什么病？
有多少个兄弟姐妹，身体健康吗?
家庭里面还有其他类似疾病吗？
有其他遗传病或传染病史吗？
全身性症状
发热
[主诉]什么时候开始发烧的？
烧了多久了？
起病速度快吗？
[现病史]
有没有什么诱因？
最高烧到多少度？
体温升降变化快吗？
发烧有规律（持续性还是间歇性的？
和时间季节有关？
）吗？
发病以来发烧一直这样吗？
有没有新的症状出现？
鉴别诊断：
感染[有无寒战出汗、淋巴结肿大、皮疹、消化系统感染（有无恶心呕吐，腹痛腹泻，皮肤黄染）、呼吸系统感染（有无胸痛，咳嗽咳痰）、泌尿系统感染（血尿尿痛）]结核&肿瘤[有无消瘦乏力]
诊治经过+一般情况
皮肤黏膜出血
[主诉]什么时候开始出血的？
有多长时间了？
起病速度快吗？
[现病史]
有没有什么诱因？
出血在哪些地方？
出血点一般多大？
什么颜色？
有没有高出皮肤？
按压它会消退吗？
发病以来出血一直这样吗？
有没有新的症状出现？
鉴别诊断：
ITP（广泛出血）？
过敏性紫癜（腹痛关节痛血尿）？
血友病（关节肿痛）？
白血病（发烧乏力）？
肝病（皮肤发黄）？
诊治经过+一般情况
水肿
[主诉]什么时候开始水肿的？
有多长时间了？
起病快吗？
[现病史]
有没有什么诱因？
水肿最初累及哪些地方?
发展顺序是什么？
速度快吗？
按压它有没有凹陷？
有规律（时间有关？
）吗？
发病以来水肿情况有没有变化？
有没有新的症状产生？
鉴别诊断：
心源性（心悸气短，咳嗽咳痰）？
肾源性（尿量尿色有没有异常）？
肝源性（皮肤黄染消化道症状）？
甲减（食欲不佳怕冷便秘）？
诊治经过+一般情况
消瘦
[主诉]什么时候开始消瘦的？
有多长时间了？
起病急吗？
[现病史]
有没有什么诱因？
消瘦在身体上最显著的部位？
消瘦速度？
平时吃的怎么样？
营养是否均衡？
发病以来消瘦症状一直这样吗？
有没有新的症状出现？
鉴别诊断:
消化疾病（严重呕吐腹泻营养不良）？
肝病（恶心乏力腹胀肝区疼痛）？
甲亢（怕热多汗性情暴躁）？
肿瘤？
心因（精神抑郁压力巨大，神经性厌食）？
诊治经过+一般情况
中枢神经症状
头痛
[主诉]什么时候开始头痛的？
有多久了？
起病速度快吗？
[现病史]
有没有什么诱因？
最开始从哪儿开始痛的？
有向哪儿放射痛吗？
疼痛性质是什么（搏动痛）？
有没有方法让它疼痛加重或减轻？
头痛有多痛？
有规律（持续性还是间歇性的？
和时间有关？
）吗？
发病以来头痛症状有没有什么变化？
有没有新的症状出现？
其他中枢系统症状：
有无眩晕、意识障碍、抽搐与惊厥
鉴别诊断：
高血压、偏头痛（畏光）？
感染性疾病（发热寒战，乏力盗汗）？
颅高压（喷射样的呕吐）?
脑卒中（感觉运动异常）等？
诊治经过+一般情况
抽搐和惊厥
[主诉]什么时候开始抽搐的？
有多久了？
抽搐起病快吗？
[现病史]
有没有什么诱因？
抽搐时呼叫有反应吗？
是全身还是局部肌肉收缩？
抽搐每次持续多久，发作之间间隔多久？
发作以后能记得吗？
抽搐时候有没有呼吸暂停、瞳孔散大、两眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、有没有咬伤舌头、大小便失禁，抽搐后有肢体无力吗？
发病以来抽搐一直这样吗？
有没有新的症状产生？
其他中枢系统症状：
有无眩晕、意识障碍、头痛
鉴别诊断：
癫痫？
感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？
脑卒中（感觉运动异常）？
诊治经过+一般情况
眩晕
[主诉]什么时候开始眩晕的？
有多久了？
眩晕起病快吗？
[现病史]
有没有什么诱因？
眩晕时有没有周围物体旋转或自身旋转的感觉？
眩晕每次发作的时间？
有规律（持续性还是间歇性的？
和时间有关？
）吗？
是首次还是反复发作？
发病以来眩晕一直这样吗？
有没有新的症状产生？
其他中枢系统症状：
有无头痛、意识障碍、抽搐与惊厥
鉴别诊断：
梅尼埃综合症（耳鸣，听力下降，眼球震颤）？
前庭神经元炎（恶心呕吐）？
脑卒中（感觉运动异常）？
感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？
诊治经过+一般情况
意识障碍
[主诉]什么时候发作的？
有多长时间了？
意识障碍起病快吗？
[现病史]
有没有什么诱因？
发作时能不能被唤醒或拍醒，醒后答话清楚吗？
是否很快入睡？
对疼痛有没有感觉？
有注意到瞳孔吗？
大小便是否失禁?
有无言语杂乱躁动不安等？
发病以来意识障碍一直这样吗？
有没有新的症状出现？
其他中枢系统症状：
有无头痛、眩晕、抽搐与惊厥
鉴别诊断：
感染性疾病（发热寒战、乏力盗汗）？
脑卒中（感觉运动异常）？
癫痫（抽搐）？
中毒（呼吸缓慢，呕吐口吐白沫）？
诊疗经过+一般情况
呼吸
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