湖北省三级综合医院评审标准Word格式.docx
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检査方法
1
核定编制总床位少于800张
查阅卫生行政部门批准文件
2
发生年度综合目标考核否决指标的情况
查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录
3
发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上
查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论，多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准
4
违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业
查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料
5
非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分
6
进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠
7
因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报
查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门行政处罚记录
8
被省级卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的
9
发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的
10
未完成卫生行政主管部门指令性任务
查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等
注：
1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。
2、以上2-10项检查时限为医院提交《湖北省医院等级评审申请书》之日起前2年内（24个月）。
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二类指标（准入指标）
项目
检査指标
准入指标
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%
查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案
三级甲等：
床位∶卫技人员=1∶1.25以上
三级乙等：
床位∶卫技人员=1∶1.15以上
查阅评审前季度末人事报表，现场查看
病房护士与实际开放床位至少达到0.4:
1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:
查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看
ICU护士与实际开放床位比≥2.5:
1，手术室护士与实际开放手术床位比达到3:
各临床科室的主任具有副主任医师以上职称
查阅评审人事报表，随机抽查2个临床科室
病床使用率≥90%
查阅评审前一年医院统计报表
年门急诊人次：
三级甲等≥80万人次；
三级乙等≥70万人次
查阅评审前一年医院业务报表及财务报表
年出院人次：
三级甲等≥2.5万人次；
三级乙等≥2万人次
四级手术比例：
三级甲等≥30%。
；
三级乙等≥15%
抽查连续3个月的麻醉纪录单或HIS系统
出院患者平均住院日≤15天
查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）
11
入出院诊断符合率≥95%
12
住院病历甲级率≥90%
查看运行病历和归档病历
13
实施电子病历
查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况
14
开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定
查看开展临床路径工作方案及相关记录
15
实行6个以上单病种管理
查看实施单病种管理方案及相关记录
16
开展2种以上预约诊疗服务形式
查看预约方式并现场预约测试
17
开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定
现场查看
18
患者满意度调查≥90%
查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度
19
药品收入占医药收入比例≤45%
评审前一年医院统计报表
20
有省级以上临床重点（建设）专科2个以上
查阅相关文件
1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。
2、以上20项中有任意3项不合格，延缓1年评审。
三类指标（评分指标）
▲所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止
评审内容
分值
检査重点
一、坚持医院公益性
75
1.1医院功能定位
1.1.1医院有承担急危重症和疑难疾病诊疗能力
①能够24小时提供危急重症和疑难疾病诊疗服务
②有接收转入患者的服务流程
查看相关资料、工作记录
1.1.2诊疗科目设置达到三级标准
①临床一、二级诊疗科目设置达到三级标准
②医技科室设置达到三级标准
③医院拥有至少2个省级以上临床重点（建设）专科
实地查看科室设置；
查看相关文件
1.1.3积极创建”平安医院”，优化医疗执业环境
①有”平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度
②建立第三方调解机制
③建立医疗责任风险社会分担机制，推行医疗责任保险
④与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件
①查相关文件及制度
②查相关资料及工作记录
③查医院购买医疗责任险相关依据
④查医院相关工作制度和记录
1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识
①医院有健康教育计划，有专门的机构和人员
②有健康教育和科普宣传的宣传栏（内容1年更换≥4次），在媒体上开展科普宣传、健康教育（1年≥10次），定期举办健康教育讲座（1年≥10次）
③医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制
实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料
1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务
①将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责
②对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施
③至少与1家社区卫生服务中心建立长期稳定的协作机制，形成社区首诊、分级医疗服务
④严格执行”医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的相关规定
①查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文件
②查工作制度、培训方案和相关资料
③查工作记录和相关资料
④查相关记录
检查方法
1.1.6实施双向转诊制度
①有双向转诊制度
②有明确的双向转诊流程并开展转诊服务
①查看文件
②实地查看，并查看相关记录
1.2公共卫生管理
1.2.1公共卫生科设置符合要求
①相关规章制度健全，职能明确
②房屋设备配置合理，有独立工作用房
③至少1名专职工作人员
①查看制度、文件及资料，实地查看
②实地查看
③查人事科花名册，实地查看
1.2.2传染病应急管理
①建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染
②建立传染病应急值班制度
查看相关制度和记录
1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练
①医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件（如停电停水等）应急预案
②应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序
③应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100%
④定期组织演练，记录完整
①②查看文件
③随机抽查4名医务人员掌握相关应急预案情况
④查看演练方案及实施记录
1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务
①医院建立应急组织领导机构和管理机构
②医院储备应对突发事件的物资
③完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务
④医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队
②查看物资储备
③查看相关资料
④查看文件
1.2.5妇幼保健管理
①依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况
②开展新生儿疾病筛查工作
③达到”爱婴医院”标准并执行有关规定
①查看相关报表
②检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况
③检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率落实情况及有无推销代乳品现象
1.3临床医学教育
1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求
有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员，至少设有3个以上专业教研组或办公室，有专兼职教师任职
查教学工作规章制度和工作规划并实地查看
1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务
有承担本科及以上教学实习条件和能力
查①协议②实习生花名册③教学实习计划④实习生轮转表⑤实地抽查带教老师课件或教案
1.3.3开展住院医师规范化培训
①有省级卫生行政部门批准的住院医师规范化基地
②有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持
③有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估
①省级卫生行政部门批文
②查相关记录
③查相关文件、工作记录
1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适
宜卫生技术
①积极参与”医师支援农村卫生工程”、”城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作，并有计划选派医务人员
②有相应的培训规划、实施方案、培训条件
接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年
查相关记录
1.3.4开展继续医学教育工作情
况
①有年度继续医学教育项目课程设置、参加人数及考核情况和考核结果
②有继续教育项目完成情况与晋职晋级相结合的激励机制
③有对所开展继续医学教育项目的质量评价和学员满意度调查，并有改进意见和建议
④评审周期内每年主办或承办省级以上继续医学教育项目5个以上
查相关文件及记录
1.4科研管理
25
1.4.1科研管理机构与制度
①有专门科研管理机构及人员
②有切实可行的科研规划和工作计划
③科研工作有督促、评估、总结
④有将研究成果转化实践应用的激励政策并取得实效
查相关文件
1.4.2科研立项
评审周期内有市厅级以上科研项目
查计划任务书
1.4.3科研奖励
评审周期内有科研获奖项目
查获奖证书、相关文件
1.4.4论文及专著
评审近3年内发表统计源期刊≥300篇或SCI收录期刊论文≥15篇
查论文原件、复印件，现场抽查检索有关数据库
二、医院服务
80
2.1优化诊疗服务
2.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务
①制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息
②规范预约]门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案
③出院复诊患者实行中长期预约
实地查看相关文件、流程及相关记录
2.1.2门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务
①门诊设有咨询服务台，由专人负责；
备有就诊指南（就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等〕；
公开出诊信息
②有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识，提供导医、接诊服务，提供候诊椅、饮水、轮椅、通信等便民服务
③提供健康教育材料，设便民门诊，能够提供银行卡结算业务
④免70岁以上患者普通门诊挂号费
实地查看
2.1.3服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目
①服务环境清洁，有科室分布平面示意图及引导标识
②医院的标识清楚，服务设施有预防意外的警示标识；
医疗区域设禁烟标识
③有严格的探视管理制度
1②实地查看就诊环境
③查看文件，询问患者
2.1.4入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷
①入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷
②有急危重症患者优先处置的制度和程序
①查看相关服务流程，考核2名相关人员对流程的知晓情况
②查看相关制度和服务流程
2.1.5优化流程，简化环节，缩短患者等候时间
①医院的科室布局合理，有就诊流程标识
②分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间≤10分钟
③各项辅助检查结果报告单有专人管理
1②现场查看及询患者
③查看记录
2.2维护患者合法权益
2.2.1能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求
①设有普通门诊、专科门诊、专家门诊和知名专家门诊；
住院部设有单人间、双人间、多人间；
设有特需病房与普通病房
②医院无拒诊的情况
①实地查看
②查看投诉记录
2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利
①按照法律、法规、规章，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意，并载入病历
②在检查、治疗中，医护人员有保护患者隐私的意识并采取了相应的措施；
门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；
医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；
查体及行心电图、超声等检查时要保护患者隐私；
医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场
③在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利
①随机抽查运行或出院病历10份
③现场随机询问5名住院患者：
是否了解经管医生姓名以及诊疗方案，医生是否尊重患者对诊疗方案的选择等
2.2.3建立并落实医患沟通制度
①建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流
②定期召开座谈会、落实患者反馈意见
①查阅相关文件及相关记录
②随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况
2.2.4贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉
①建立投诉接待处理机制，相关制度完善
②公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式，同时公布上级部门投诉电话
查阅相关文件及投诉接待、处理结果及整改记录
③有专门负责处理患者投诉的部门及专职人员
④对每起投诉有调查及处理意见；
及时受理，不得超过15个工作日
2.2.5尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰
①医务人员在接诊、处置、治疗患者前需询问患者的民族情况
②医院需根据少数民族患者的生活、饮食、风俗习惯和宗教信仰，提供相应的服务
抽查2名患者和2名医护人员
2.2.6定期收集患者对医院服务中的意见，并及时改进
①有定期收集患者对医院服务意见的制度
②针对患者合理意见采取整改措施
查看有关记录
2.3医德医风和医院文化
2.3.1医务人员举止文明，着装规范，不脱岗，不串岗
①医务人员着装规范，佩带标志，不脱岗，不串岗
②语言文明，态度和蔼，有问必答，解释耐心，热情周到
2.3.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实
①建立医德医风奖惩制度并落实，有接受投诉、调查、处理的严格程序，并实施奖惩
②聘请社会监督员，每年至少召开一次座谈会，有落实其意见的措施及记录；
医院公示举报电话，门诊及住院部设有意见箱
①查看文件与记录
②现场查看
2.3.3不得收受患者红包、物品、
有价证券和谋取其他不正当利益
①医院制定廉洁行医的规定和制度，有监督措施，并经常性地对员工进行廉洁行医的教育
②医务人员不得收受红包、物品、有价证券等
查看资料和随机询问患者
2.3.4不得索取医疗器械、药品、
试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣
①医院制定相关管理制度及相关考评
②对职工进行相关教育
查规章制度及记录
2.3.5严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成
①制定医务人员在通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣的处理规定。
制定医务人员利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者的处理规定
②对职工进行相关规定的教育
③主管部门（专人）定期督查考核与评价
①查规章制度
②查宣教记录
③查督查考评记录
2.3.6加强医院文化建设
①医院有正确的办院方针和理念
②职工文化生活丰富多彩
查相关资料
2.3.7患者和社会对医疗服务满意
满意度≥90%
随机发放满意度调查表（数量≥50张）
2.4严格价格管理，杜绝不合理收费
2.4.1合理收费，加强医药费用控制
①严格执行国家及省市医疗服务价格规定，不得自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费
②达到国家和省的目标任务要求
①随机抽查出院患者结算清单20份
②查相关资料
2.4.2严格执行物价政策
①医院有专门机构、专职物价管理员，科室有兼职物价管理员
②各项收费符合国家、省物价政策
③新增收费项目按相关要求申报执行
①查文件及实地查看
②抽查10项收费项目（门诊、住院各5项）
③查新增收费项目申报手续
2.4.3执行《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》
执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用
①对照招标药品、高值耗材临时零售价格文件
②选择药品2种、高值耗材2种，查看中标企业送货清单、向中标企业汇款账目
2.4.4执行《药品临床试验管理规范》、《医疗器械产品临床试用暂行规定》、《药品临床研究的若干规定》
不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用
随机抽查相关病历5份
2.4.5执行《医疗机构实行价格公示的规定》和《医疗机构向患者提供所用药品价格清单的暂行规定》
向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。
能够及时答复患者的费用查询
现场查看医疗服务项目及价格公示，公示价格符合物价部门规定；
是否提供电脑查询和费用清单；
询问患者，了解工作人员能否及时解答患者在收费上的疑问
2.4.6费用结算方式便捷
①门诊及住院结算窗口满足结帐的需求，等候时间在10分钟内
②有多种结算方式
③节假日可以办理出院手续
现场查看门诊、住院结算窗口和结算单据
2.5完善基本医疗保障服务管理
2.5.1有医疗保障管理制度，严格收费服务管理
①设立医疗保障管理部门
②建立完善医疗保障管理体系，协调各科室医保管理
③制定和执行医疗保障服务相关制度
④医疗保障管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施
①查文件、实地查看
②查文件资料及协调记录
③查看制度和记录
④查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况
2.5.2公开医疗价格收费标准，公示医疗保障支付项目
①公开医疗服务收费标准
②公开医疗保障支付项目和标准
③规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费
④患者能方便获得医疗费用明细账单
⑤实现新农合患者即时结报
⑥在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话
⑦聘请社会监督员，广泛接受社会对医药价格和收费的监督
①现场查看
③抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录
④按医院提供的方法查询并打印明细账单
⑤现场查看
⑥现场查看
⑦查文件及会议记录、照片
2.5.3保障各类参加医
升级会员 