监理工作用表文档格式.docx
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修改补充
11
施工进度计划报审表
SH/T3903-A.11
12
工程质量事故处理方案报审表
SH/T3903-A.12
13
主要施工设备进场报审表
SH/T3903-A.13
承包商主要设备设施性能审查记录表
QP/Su－A.13.1
14
单机试车申请表
SH/T3903-A.14
15
勘察/设计费用支付报审表
SH/T3903-A.15
16
勘察/设计进度调整报审表
SH/T3903-A.16
17
工程联络单
QP/Su－A.17
18
材料现场取样见证单
QP/Su－A.18
19
工程签证单
QP/Su－A.19
20
承包商资质、主要（特种作业）人员资格审查记录表
QP/Su－A.20
21
工程项目材料预算书（封面）
QP/Su－A.21
材料预算
QP/Su－A21.1
22
_____工程月计划（封面）
QP/Su－A.22
（）月工程计划
QP/Su－A22.1
23
_____工程周计划（封面）
QP/Su－A.23
（）周工程计划
QP/Su－A23.1
24
_____工程完成情况月报（封面）
QP/Su－A.24
单项工程形象进度完成情况月报表
QP/Su－A24.1
主要实物工程量完成情况一览表
QP/Su－A24.2
投资完成情况月报表
QP/Su－A24.3
25
_____工程完成情况周报（封面）
QP/Su－A.25
单项工程形象进度完成情况周报表
QP/Su－A25.1
主要工程量完成情况周统计报表
QP/Su－A25.2
26
工程质量月报（封面）
QP/Su－A.26
工程质量月报表
QP/Su－A26.1
分部工程质量评定汇总表
QP/Su－A26.2
分项工程质量评定月报表
QP/Su－A26.3
27
HSE月报表
QP/Su－A.27
28
工程结算书（封面）
QP/Su－A.28
1.2 B类表（监理机构用表）
监理工程师通知单
SH/T3903-B.1
工程暂停令
SH/T3903-B.2
工程款支付证书
SH/T3903-B.3
工程款支付审查表
QP/Su－B3.1
工程临时延期审批表
SH/T3903-B.4
工程最终延期审批表
SH/T3903-B.5
费用索赔审批表
SH/T3903-B.6
监理备忘录
SH/T3903-B.7
监理工作联系单
QP/Su－B.8
监理工作报告书
QP/Su－B.9
工程款支付汇总表
QP/Su－B.10
合同管理台帐记录
QP/Su－B.11
会议签到表
QP/Su－B.12
会议纪要样表
QP/Su－B.13
文件接收登记表
QP/Su－B.14
文件发放登记表
QP/Su－B.15
文件借阅登记表
QP/Su－B.16
旁站监理记录表
QP/Su－B.17
紧急放行记录表
QP/Su－B.18
____工程质量/HSE问题分类汇总表
QP/Su－B.19
监理周报
QP/Su－B.20
质量记录登记表
QP/Su－B.21
监理归档资料移交目录表
QP/Su－B.22
1.3 C类表（业主用表）
业主通知单/指令单
QP/Su－C1
2 监理工作用表样表
2.1 A类样表（A1－A28）
2.2 B类样表（B1－B21）
2.3 C类样表（C1）
工程名称：
编号：
致（监理单位）
我单位承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。
附：
1.开工报告
2.证明文件
项目经理承包单位（章） 日期
审查意见：
总监理工程师
项目监理机构 日 期
致山东齐鲁石化工程有限公司（监理单位）
我方已根据施工承包合同的有关规定完成了齐鲁石化常减压项目无损检测安全防护方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
□常减压项目无损检测安全防护方案
项目经理承包单位（章） 日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章） 总监理工程师
日期
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
1.分包单位资质材料；
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
项目经理承包单位（章） 日期
总监理工程师
项目监理机构（章）日期
地基验槽报验申请表
常减压装置技术改造
D-0067
致山东齐鲁石化工程有限公司（监理单位）
我单位已完成了含油污水管线（DN200）地基验槽工作，经自检合格，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
地基验槽（坑）记录
项目经理
承包单位（章） 日期
总/专业监理工程师
项目监理机构 日 期
我方已完成了
工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
1.工程量清单
2.计算方法
项目经理承包单位（章） 日期
HSE工程师通知回复单
HSE-004
致山东齐鲁石化工程有限公司（监理单位）
我方接到编号为 HSE-004的监理工程师通知后，已按要求完成了烟囱施工及变配电室施工存在安全隐患及安全问题工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、烟囱井字架在未验收以前，将不再使用。
2、变配电室施工使用塔吊在未验收以前，将不再使用。
3、安全员已到位，且工作能力及责任心强。
项目经理
承包单位（章）
日期
复查意见：
根据施工承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。
合同交工日期：
申请延长交工日期：
1．工程延期的依据及工期计算：
2．证明材料：
根据施工承包合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
证明材料
D-0012
我方于2008年11月5日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
铸铁管DN300，8米；
DN250，55米；
DN200，370米；
用于雨水管线及含油污管线
请予以审核。
1、数量清单
2、质量证明文件（□合格证/□出厂试验报告/□复试、复测报告等）
3、自检结果
项目经理 承包单位（章） 日期
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟订部位。
总/专业监理工程师
QP/Su-A.9.1
施工承包方
供货方
口业主 口承包商
专业
物资名称
数量
规格型号或标准代号
进场日期
生产
厂家
使用部位
质量证明文件
自检结果
本表与A9表配套使用。
单元名称
专业
设备名称及位号
型号及规格
设备检验情况：
存在问题及处理情况：
随机资料、专用工具交接情况：
建设单位（业主）
监理单位
承包单位
（ ）单位
检验人员：
年月日
年月日
本表与A9表、A9.1配套使用。
我方已按施工承包合同要求完成了工程，经自检合格,请予以检查和验收。
经初步验收，该工程
1.□符合/□不符合我国现行法律、法规要求；
2.□符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3.□符合/□不符合设计文件要求；
4.□符合/□不符合施工承包合同要求；
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式的□中间交接/□交工/□竣工验收。
我方已根据施工承包合同的有关规定编制完成了年月日至年月日的：
1.□工程施工总进度计划
2.□工程施工月进度计划
3.□工程施工周进度计划
4.□计划
并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。
我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。
图表、说明书共页
□同意此进度计划。
□不同意此进度计划，请按以下要求修改再报：
审核意见：
年月日在（工程部位）发生工程质量事故，已于年月日发出工程质量事故报告（编号：
），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。
事故详情及处理方案。
□同意此事故处理方案。
□不同意此事故处理方案，修改后再报。
□按以下意见修改后执行：
我方承担的常减压装置安全隐患治理及节能技术改造工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。
附：
1、承包商主要设备设施性能审查记录表
项目经理
承包单位（章） 日期
经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，□符合/□不符合施工组织设计文件和相关要求，□准许□不准许进场。
不准许进场原因如下：
总/专业监理工程师
QP/Su－A13附表
QP/Su－A.13.1
项目名称
变配电所
申报时间
2008年11月15日
工程
类别
测量□勘察□试验□
承包商名称
山东淄建集团第二分公司
合同工程
土建工程
施工□其它□
机具名称
规格型号
数量
使用许可情况
设备状况
来源
备注
塔式起重机
QTZ40
在有效期内
良好
威海万丰建筑机械（集团）有限公司
项目部审查意见：
项目经理：
年月日
承包商经办人：
年月日（可加附页）
我方已按合同要求完成了试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。
根据委托设计合同第条款，我单位已于年月日交
付设计文件，建设单位应支付该项□勘察/□设计费共（大写）（小写），请予以审核。
项目经理勘察/设计单位（章） 日期
经审核同意按合同第条款支付□勘察/□设计费共（大写）（小写）。
总监理工程师
我单位承担的工程的□勘察/□基础工程设计/□详细工程设计原定年月日完成，现拟调整到年月日完成，请予以审批。
调整原因：
计划工程师项目经理勘察/设计单位（章）日期
□同意调整。
□不同意调整。
□根据下列要求调整：
QP/Su－A.17
常减压技术改造
1004
内容：
我方在循环冷、热水管线施工时，发现到场的偏心大小头无法使用，请问是否把循环冷、热水管线的DN800管线槽提升10cm，以便使用偏心大小头。
专业技术负责人项目负责人承包单位（章）日期
审批意见：
处理意见：
设计单位负责人
日 期
本表作为承包方与监理方进行工作联系的通用表。
1005
井壁套管是否可加一圆钢环定距？
如下图：
SH/T3903-A.18
下列材料经自检，符合技术规范及图纸要求，拟于时间地点取样、送检、复试请你方现场见证。
1.材料清单（材料名称、规格、数量）；
2.材料出厂合格证（）份；
3.材料出厂试验报告（）份。
取样内容（样品名称、数量、部位及方法等）：
专业技术负责人承包单位（章） 日期
见证记录：
专业监理工程师
本表也适用于混凝土试块的现场取样见证。
SH/T3903-A.19
工程签证单
合同号
签证单号
签证类型
口业主委托口乙方申请口工程师指令口其它
签证申请人
申请时间
受理人
完成时间
签证事由：
签证内容（工程量计算、附图等）：
业主（章）：
现场代表：
项目负责人：
监理单位（章）：
专业工程师：
总监（代表）：
承包单位（章）
技术负责人：
年月日
D—0012
2008.10月15日
测量□勘察□设计□
淄建二分公司
试验□施工□其它□
企业性质
有限责任公司
资质类别
房屋建筑工程施工总承包
资质
等级
壹级
安全生产
许可证号
（鲁）JZ安许证字［2005］030001
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