《三级综合医院评审标准实施细则》解读word完整版Word文档格式.docx
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《细则（2011年版）》在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用，其中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
总共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，体现公立医院的公益性，发挥在医教研等方面的带动作用。
第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。
第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。
第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
第五章为护理管理与质量持续改进。
理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。
第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
第七章共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。
名称
节
条
款
核心条款★
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章医院服务
8
38
5
第三章患者安全
10
25
26
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
第五章护理管理与质量持续改进
30
53
2
第六章医院管理
11
60
107
合计
67
342
636
48
2.2与信息化有关的内容解读
名词解释：
●直接相关:
就是指明确要求利用信息系统的内容
●间接相关分为“统计”和“辅助”两类
Ø
统计：
即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容
辅助：
就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率。
2.2.1坚持医院公益性
●直接相关
1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理
●间接相关
◆统计
1、对于医疗资源的配比非常关注，如病房护士与开放床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等
2、对重症医学床位占比有严格的考核要求
3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制
◆辅助
1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率
2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造
2.2.2医院服务
1、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化
2、信息系统支持病历资料的协同传输
要求预约就诊比例达到一定比例
1、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段
2、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式
2.2.3患者安全
要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提示方式
1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现
2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录
3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量
4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接
2.2.4医疗质量安全管理与持续改进
1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析
2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段
3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统
4、要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化手段合理配置医疗资源
5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统
1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求
2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求
3、对急诊的医师、护理人员及结构有明确要求
4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求
5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求
6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求
7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求
8、对药师的配比有明确要求
1、要求对提供临床诊疗指南等知识库
2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库
3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取
4、要求抗菌药物使用符合相关规定
5、要求甲级病历率达到一定标准，无丙级病案
6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标
7、对手术的过程及管理有相应要求
8、对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求
9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标
10、特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析
11、完善病历病案管理，使病案信息准确全面。
2.2.5护理管理与质量持续改进
对护理人力资源的配备有明确要求。
2.2.6医院管理
1、要求医院有HIS、HRP、DSS、CIS、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统
2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换
3、信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保护等级要求
要求各级各类卫生技术人员配比合理
2.3评分办法
●评分表述方式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
标准条款的性质结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
●评分结果
第一章至第六章评分结果
项目
类别
第一章至第六章基本标准
其中，48项核心条款
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥l0%
3总结
3.1《细则》的主要关注点
一、强调医疗质量和医疗安全，有三个章节都关注的是质量和安全，包括第三章的患者安全；
第四章的医疗质量安全管理和持续改进；
第五章的护理质量安全管理和质量改进，内容占整个细则的近80%。
二、强调医院信息化的重要性：
《细则》中在很多业务环节都提到了要有相应信息系统做支撑，如预约挂号、病人建档、抗菌药物管理、临床路径、病案病历、检验检查。
同时在第六章还单独用一节“信息与图书管理”来描述医院如何从组织、规划、建设内容、安全、系统管理、经费、人员培训等方面实现开展和实施医院信息化工作。
三、不鼓励超规模扩张：
在第一轮评审中医院突击迎评、病历造假严重现象，对病床数及设备等硬件卡得较严导致医院热衷于规模扩张，建设新大楼增加病床规模，争相购买医疗设备，竞相上新技术、新项目，搞军备竞赛。
新的《细则》要求医院以适度规模发展，注重内涵建设，不再鼓励医院超规模扩张。
四、依法管理、科学管理、规范管理，主要包括：
1、科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规范等应符合相关规定；
2、手术与介入资格授权制度必须满足相关要求；
3、应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；
4、应用临床路径规范临床诊疗行为；
5、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量。
五、把坚持医院公益性放在十分重要的地位，比如，参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等，如未达合格要求，将在评审被一票否决。
六、注重患者服务，提高患者满意度:
比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊疗服务；
优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待；
加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；
改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理；
完善医疗保险服务管理，减少患者医药费用预付，强化参保患者知情同意；
维护患者的合法权益；
加强投诉管理。
七、在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，这实际上是以固定资产和编制为标准配备护理人力。
《细则》则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实际弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升。
八、过去对科研成果的评价更多的是看重数量，而《细则》更注重科研效率，以每百张开放床位完成的论文数、科研课题和获得科研基金额度来衡量医院的科研成果，医院的科研要更好地为临床服务，围绕患者需求开展科研工作，而不要将过多精力放在只有极少数疑难患者受益的领域。
九、强调基础质量管理：
在推动医疗质量安全的持续改进方面，《细则》要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在的问题。
比如，在医疗技术管理上强调分级分类管理，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实际授权制，定期进行技术能力与质量纯净的评估。
十、加大日常评价比重：
《细则》设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标，引导医院管理者重视收集医院日常信息，对数据进行统计学分析，从中判断出医院的运行状态，实现精细化管理，同时卫生行政管理者也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低。
在新一轮的医院评审开始阶段，日常评价的比重将不低于总分的30%，随着日常评价的逐步规范和常态化，日常评价的比重还会进一步提高。
医院将不用像从前那样突击迎评，只要在评时扎扎实实地做好每一项工作，在最后的医院评审中就可以轻松得到高分。
3.2《细则》要求医院建设的信息系统
序号
系统名称
要求章节
备注
1
临床管理系统（CIS）
4．27．7．1A
6．5．2．2C
中联可以提供相应系统
电子病历系统
&
病历质控系统
2．1．3．1B
3
临床路径管理系统
1．2．3．1A
4．4．3．1C
检验管理系统
影像管理系统
3．2．3．1B
3．6．2．1★C
4．9．1．1★C
4．16．7．7
4．17．6．2A
4．18．1．1B
4．18．1．1A
合理用药系统
抗菌药物管理系统
4．5．2．3A
4．20．6．1C
4．15．3．1B
4．15．3．1A
血库管理系统
4．19．4．2C
7
院感管理系统
4．20．3．1A
供应室管理系统
4．20．7．3A
9
病案管理系统
4．27．5．2★
决策支持系统（DSS）
6．5．2．1B
HIS系统
6．5．2．1C
12
一卡通及预约分诊系统
2．2．1．1B
2．1．2．1B
13
HRP系统
中联无对应系统
14
门诊突发事件预警系统
2．2．3．2B
15
院前急救系统
2．3．2．1★A
16
传染病直报系统
4．10．4．1C
17
药品质量检测平台
4．15．2．2A
18
图书管理系统
6．5．6．1B
3.3《细则》反映出的信息化几大热点
在整个《细则》有关信息系统的内容中，主要有以下几大热点：
3.3.1抗菌药物管理系统
抗菌药物的管理和使用时《细则》的非常关注和重视的内容，“抗菌药物”在细则中出现了137次，从国内医疗现状触发结合最近出台的《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》，可见卫生部对抗菌药物管理是多么的重视。
同时在《细则》中有多次提到需要实行抗菌药物管理，利用信息化手段实现抗菌药物管理，如“4．20．6．1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
”中的A类指标“1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。
”
3.3.2临床路径管理系统
临床路径和单病种管理也是本次细则的另一个重要的内容，“临床路径”在细则中工出现了59次，其中第四章的第4节“临床路径与单病种质量管理与持续改进”全是关于临床路径和单病种的指标。
其中也多次提了需要信息化手段支持临床路径管理如“1．2．3．1A3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
3.3.3其他系统
除了以上内容，《细则》还比较关注的与信息系统有关的内容有:
●合理用药与处方点评系统
●检验管理系统及影像管理系统
●电子病历与质量控制
●预约及一卡通
●LIS
●PACS
●决策支持系统
●血库管理系统
小结：
从《细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
附录1：
与信息系统直接相关的指标
是否必过项
是否核心条款
《细则》章节
级别
《细则》内容
必过
核心
4．9．1．1★
C
2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
4．27．5．1★
1．有出院病案信息的查询系统。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
选过
非核心
2．1．2．1
1．有信息化预约管理平台。
2．1．3．1
2．信息系统支持病历资料协同传输。
2．2．1．1
2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
2．2．3．1
1．有门诊流量实时监测措施。
2．3．2．1★
A
有急诊信息网络支持系统，院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
2．2．3．2
B
1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
3．2．3．1
2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示
3．6．2．1★
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
4．2．7．1
1．数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：
合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。
数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。
4．4．3．1
1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。
2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。
4．5．2．3
2．医院信息系统支持抗菌药物管理。
4．5．7．3
1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
4．5．7．4
2．有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
1．建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。
2．实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。
1．提供自助取化验报告单系统。
2．标本使用条形码管理。
实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。
4．17．6．2
信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。
4．18．1．1
1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
2．ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。
4．18．3．1
2．ＰＡＣＳ系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。
4．19．4．2
1．有输血管理信息系统。
1．信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。
2．库存预警方案实施有效。
1．信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。
3．建立区域内医院间的输血信息互联共享。
4．20．3．1
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。
4．20．6．1
1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。
4．20．7．3
1．消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。
4．22．7．2
2．有运行中的数据库，做到实时记录。
（血液透析）
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
4．27．5．2★
1．查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2．能提供3年内的完整病历首页信息。
能提供5年内完整病案首页信息。
4．27．7．1
4．建立电子病历系统。
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。
有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本
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