提高烤瓷修复体的合格率Word下载.docx
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技工加工中心主任
专科
王永生
组员
副主任医师
本科
方案实施
张洪亮
主管技师
杨敏
硕士
质量监督
贾桂玲
专科
陈春霞
主治医师
资料记录
2、小组活动制度
●积极参加QC教育培训，组长按照每个组员分工不同进行有目标、有针对性地培训。
●每月15、30日为小组活动时间，集中讨论方案的策划、编制及实施情况，结合临床实际情况有针对性地对方案进行修改和优化。
●小组制定严格的考勤制度，组员必须参加小组例会，确保小组出勤率达到90%以上。
●小组制定的方案、措施及时通知全科及技工加工中心，严格落实，发现问题及时改正。
●小组成员要有责任心，本着“一切为了患者、为了患者的一切、为了一切患者”的原则，以科学严谨的态度，坚持用数据说话，坚持理论联系实际，坚持及时获得第一手准确资料。
二、选题依据
2009年卫生部提出的“持续改进质量，保障医疗安全”质量万里行活动，在此活动的指导下，我院成立了以提高修复体质量为宗旨的修复一科—技工加工中心联合QC小组，开展了一系列有针对性的活动，旨在为患者提供更高质量的修复体，提高患者的生活水平。
为寻找突破口，提高修复体的质量，我们对2009年1-7月我科所开展的各种修复体数目进行了统计（详见表2及图1）。
表2修复体类型统计表
修复体种类
件数
百分比（%）
局部义齿
1501
29.69
全口义齿
517
10.23
烤瓷修复体
2899
57.34
全瓷修复体
139
2.75
合计
5056
100
制表人：
陈春霞制表日期：
2009年8月
图1修复体类型饼分图
制图人：
陈春霞制图日期：
由统计可见烤瓷修复体（镍铬烤瓷冠、钴铬烤瓷冠及贵金属烤瓷冠）目前占我科全部修复体数量近60%。
因此小组决定以提高烤瓷修复体的合格率为突破口，以此来带动整体修复体质量的提升。
小组选题：
提高烤瓷修复体的合格率。
三、现状调查
为了明确现有烤瓷修复体的合格率，根据修复体质量标准，对2009年8月所进行的300颗烤瓷修复体进行了检查，调查得出目前修复体质量合格率为89.5%。
同时，对这300颗烤瓷修复体的模型及修复体进行了检查，主要包括两方面：
技师对临床模型的检查及医生对烤瓷冠的检查。
与此同时我们还召集医生及烤瓷组技师对目前烤瓷冠牙体预备、制作、戴冠等环节中存在的和容易出现的问题召开了专题研讨会，共归纳出五大问题，详见表3。
表3烤瓷修复常见问题
序号
项目
频数（条）
频率（%）
累积频率（%）
1
修复体边缘
62
52.99
2
接触点
30
25.64
78.63
3
修复体形态
12
10.26
88.89
4
预备体形态
8
6.84
95.73
5
其他
4.27
100.00
117
史作慧制表日期：
根据调查表做出如下排列图：
图2烤瓷修复常见问题
史作慧制图日期：
从上图的分析我们可以看出修复体边缘和接触点是影响修复体合格的关键因素。
只要有效解决这两个问题，烤瓷修复体的合格率就会有很大的提高。
四、小组活动目标
1、目标值的确定
QC小组确定目前烤瓷修复中存在的主要问题后，经小组全体成员讨论，确定小组活动目标：
烤瓷修复体质量合格率从89.5%提高至98%（图3）。
图3目标值
杨敏制图日期：
2、目标值制定依据
经过调查各个医师及技工所完成修复体的合格率，结果表明部分医师及技工所完成的修复体合格率可高达99%。
并且调查2009年1月至7月因修复体不合格导致的烤瓷修复体的返工率，在3%~15%之间。
因此，小组确定本次课题活动目标值为98%。
3、目标可行性分析
五、原因分析
小组成员针对目前烤瓷修复体中存在的问题，主要是针对修复体边缘及接触点，运动头脑风暴进行原因分析，并对各原因进行现场了解和分析讨论，经分类汇总，绘制关联图。
见图4。
图4末端因素关联分析图
六、要因确认
小组成员根据末端因素关联分析图，采取现场调查、问卷调查、文献回顾和比较分析等方法，对引起烤瓷修复体合格率低的各末端因素进行了逐个确认，并绘制了要因确认表，见表4。
表4要因确认表
末端因素
确认情况
要因判断
理论水平及操作技能差
调查了现有医技人员的学历，呈现高中低不等。
医生
总计
6
15
技工
14
通过笔试调查医生及技工对于修复体标准的了解，得分情况如下：
其中医生对于模型室的各项操作标准得分低，反映出医生的技工知识不足及医技沟通的缺乏。
对医技人员的临床操作进行考核，结果存在不合格的情况，并且优秀率低：
优秀
合格
不合格
9
是
奖惩制度和质量监督制度不健全
缺乏合理的激励机制和惩罚措施，不能充分调动起医技人员的积极性。
质量监督人员质量意识薄弱、监督不严，缺乏合理、严格的质量监督机制。
模型灌制人员不专业
模型灌制主要由护士完成，她们虽然经验较为丰富，但是没有经过系统专业的培训，护理学培训及后期的继续教育中均无此类培训，因此只知其然不知其所以然。
调查目前模型灌制的合格率为87%，普遍存在出现小气泡的问题。
寒天印模材性能差
本身性能虽有缺点，但与藻酸盐合用可以加以改善，查阅文献：
性能略差于聚醚橡胶及硅橡胶，但精度可用于冠的修复。
对于烤瓷桥避免使用寒天印模材。
琼脂类印模材
加成型硅橡胶
形变
1~2%
0.1%
否
硅橡胶使用方法不当
经文献回顾，并对目前医生使用硅橡胶的方法调查，发现目前大部分医生在唾液、血液的控制；
初印模的修整及初印、终印材料配合使用方面存在问题。
这会对模型的精度产生主要影响。
不同石膏混用
为了减低成本，将普通石膏和超硬石膏混用，对模型的精确性有一定的影响，但是影响有限。
不同石膏性能比较
膨胀率（%）
混水率
普通石膏
0.1~0.2
0.25~0.35
超硬石膏
0.085
0.22
7
缺乏石膏称量设备及真空搅拌设备
石膏调制中没有相应的称量设备，使得石膏调制的水粉比欠精确，灌制时无法按照正确的水分比调制，严重影响模型强度和精度。
混水率对超硬石膏压缩强度的影响
混水率（ml/g）
0.24
0.3
0.5
压缩强度（MPa）
38.0
21.5
10.5
而石膏的搅拌目前为手工搅拌，搅拌时间及搅拌速度均欠佳，容易产生气泡。
设备维护不到位
技工室设备及时维修率为75%，正常运转率最低为80%。
此外缺乏相应的设备维护责任制度。
加强设备维护责任制度。
史作慧 制表日期：
经过全体小组成员对各个末端因素进行要因分析和确认，最终确定以下五个因素为主要因素：
●理论水平及操作技能差
●奖惩制度和质量监督制度不健全
●模型灌制人员不专业
●缺乏石膏称量设备及真空搅拌设备
●硅橡胶使用方法不当
七、制定对策
小组成员经过进一步的讨论，针对以上各要素，根据5W1H（What、Why、Who、When、Where、How）的原则，进一步研究对策，制定目标，安排措施，并将每项措施落实到专人负责，同时规定了时间。
具体如下：
表5对策表
要因
对策
目标
措施
负责人
时间
加强专业培训
理论考试及格率达100%，其中优秀率（85分以上）达50%。
临床操作合格率达100%，其中优秀率达50%。
1、制定科内、院际培训计划
2、强化修复体标准意识
3、年轻医师技工室轮转
4、定期考核
09.8
至10.3
制定奖惩制度并实行质量管理例会
建立完善的奖惩制度和质量管理制度
1、起草相应的制度条例
2、不定期抽查条例执行情况
招聘人才
招聘模型灌制人才，并培训，使模型灌制合格率达100%
1、招聘人才
2、模型灌制人员技工室轮转
3、专人指导总结
至
09.10
购置设备
购置设备。
设备使用率达到95%
1、申请购置设备
2、设备使用培训
3、抽查设备使用率
09.9
加强培训
正确使用硅橡胶，正确率100%
1、聘请生产厂家进行硅橡胶使用规范讲座。
2、配备计时器、修整刀等设备。
八、对策实施
小组针对对策表的内容进行了合理分工，认真组织并实施对策，情况如下：
●实施一、加强专业培训
1、制定科内、院际培训计划并实施
自2009年8月以来修复一科每月以专题形式进行科内小讲课，内容涉及烤瓷修复体的各个方面：
适应症的选择、牙体预备、印模制取、模型灌制、比色、修复体戴入等（见表6）。
讲课形式多样，有板书型、多媒体型及实物操作型的。
技工加工中心每月进行专题学习，形式有自学和科内讲课，内容涉及模型修整、基底冠制作、瓷层堆积等各个方面。
表6修复一科科内学习时间表
主讲人
内容
8月
王永胜
固定修复中的排龈技术
9月
色彩学在固定修复中的应用
10月
烤瓷修复中牙龈的处理
11月
硅橡胶印模材的应用
12月
李乐
寒天印模材与藻酸盐印模材的联合使用
1月
李砚博
聚醚橡胶的使用
2月
高秀芳
如何制合格的临时修复体
3月
种植修复中烤瓷冠的注意事项
从2008年天津市与北京大学开展市校合作以来，我院作为唯一一所医疗单位与北京大学口腔医学院开展合作。
利用这个合作的机遇，我们聘请了北京大学口腔医学院的专家来我科进行讲座，开展院际培训（见表7），通过讲座的形式提高大家的技术水平，引进新技术。
表7专题讲座
单位
谭建国
北京大学口腔医学院
固定修复中的美学设计
彭东
HumanBridge，一种不需磨牙的固定桥
闭口式印模在固定修复中的应用
2009年8月期间由修复一科樊洪主任和技工加工中心陈本勤主任牵头，制作标准模型和标准修复体，提高医技人员对于标准的认识。
图5标准修复体
2009年11~12月，修复一科及技工加工中心分别进行了天津市口腔医院首届牙体预备技能比赛和烤瓷修复体制作比赛，参赛人员涉及科内大部分人员，通过比赛，进一步加强了医技的质量意识。
图6牙体预备评比现场图7牙体预备技能比赛颁奖现场
3、年轻医师技工室轮转制度的建立
2009年8月至2009年11月期间，针对今年年轻医师技工操作较差及对技工室不熟悉，安排新入院的3名医师进行为期3个月的技工室轮转，一方面增加医生的技工操作能力，另一方面，为今后医技沟通提供更好的平台。
轮转期间要求安排高级技工带教，并完成相应的轮转要求。
为检验措施实施情况，同时也是激励医技人员自我学习的意识，每隔一月对医技人员的理论水平和操作技能进行考核。
实施结果确认：
医技人员的理论水平和临床操作技能在经过这六个月的强化培训提高后有了很大的改善（见图8、9），人员素质得到了提升。
理论考试最终达到及格率100%，优秀率高达62%，临床考核合格率100%，优秀率略低于目标值的50%，为48.3%。
考虑到临床操作是一个日积月累的过程，观察期需要更长。
证实本对策有效实施，并基本达到目标。
图8医技人员理论成绩变化图
图9医技人员临床操作考核变化图
图8、9制图人：
史作慧制图日期：
2010年3月
●实施二、健全管理制度
2009年8月，起草修复一科-技工加工中心质量管理条例，并经院领导批准，建立质量监督制度，强化质量监督的责任，严格执行质量监督管理，做到有错必纠，杜绝人情。
根据管理制度，在之后实行每周质量管理例会，从中发现问题，进而指导下一步工作。
2009年8月，起草修复一科-技工加工中心奖惩条例，对于模型及修复体进行评分制，对于修复体制作优秀的人员，科内给予表扬和物质上的鼓励。
图10各项管理制度
经过坚持不懈的每周质量管理例会及奖惩条例的严格彻底实施，临床工作中存在的各种问题得到了有效地解决，修复体制作优秀的人员明显增加。
医技人员工作的积极性提高，改变了以往对修复体马马虎虎的态度，更加的认真、细致。
实现预定的目标。
●实施三、招聘模型灌制人才
2009年8月，经医院审核和面试，招聘高等医专口腔系毕业生两名。
这两名新职工有口腔修复学的基础，对于修复的门诊及技工室操作均有一定的了解。
对他们首先进行门诊和技工室各半个的培训，培训合格后专门从事模型的灌制。
每天由专门的人员抽查模型，并在每月月底对模型灌制中出现的问题进行总结。
在2009年11月、2010年1月及3月，由樊洪和陈本勤抽检了30件模型，模型合格率分别为98%、100%、100%，最终达到预先设定的对策目标。
●实施四、购置模型灌注设备
2009年8月，向医院申请，购置电子天平及石膏真空搅拌机（图11）。
对模型灌制人员进行设备使用及维护的培训。
抛弃原有的手工调拌，保证模型灌制的精度。
每月不定期抽查设备使用率，以监督设备使用情况（图12）。
图11电子天平及石膏真空搅拌机
图12设备使用率
每月进行的设备使用情况抽查中，除8月、1月、2月外，设备使用率均达到95%以上。
分析原因，8月由于是设备刚开始使用，模型灌注人员尚不熟练，因此在一定程度上限制了使用。
而1月和2月，由于时处春节前夕，修复科工作量猛增，模型量也随之明显增加，由此设备相对不足，导致设备使用率下降。
而之后的3月，模型量减少，设备使用率明显提高。
因此，本对策的实施基本实现预期的目标
●实施五、加强硅橡胶使用培训
2009年9月，邀请康特威尔登特齿科公司技术顾问来我科开展针对加成型硅橡胶印模材使用的专题讲座，加强对材料的认识，更正操作误区。
根据专题讲座，科内配备了计时器、模型修整刀等工具（图13），并对医护人员进行了规范化操作培训（图14）。
经过培训，医护人员从理论到操作上都能够做到100%正确的使用硅橡胶。
图13硅橡胶使用工具
讲座与操作配合的培训及相关设备的购置，使得医护人员能够正确的使用硅橡胶，实现预期设定的对策目标。
九、效果检查
对策实施后，医技人员的专业知识、专业技能得到提高，质量意识得到加强，质量管理水平全面提升，同时烤瓷修复体的质量有了很明显的改善，修复体返工明显减少，效益显著。
●效果一
我们对QC小组活动实施以来烤瓷修复体合格率进行检查，每月合格率均达到98%以上，平均为99%（图14），圆满实现小组活动目标（图15）。
图14修复体合格率
图15目标实施情况对比图
图14、15制图人：
王永生制图日期：
●效果二
本次质量控制的实施，减少了由于修复体不合格导致的返工率，大大的节约了人力、材料，同时减少了返工导致的患者的不满意，从另一个方面增加了患者对医院的信任度和满意度。
●效果三
本次活动使小组成员得到了锻炼，提高了分析问题、解决问题的能力，加强了小组成员的合作，培养了成员的团队意识，增强了科室的凝聚力。
表8QC小组评价表
评价内容
自我评价
活动前（分）
活动后（分）
质量意识
个人能力
3.5
4.6
QC知识
4.5
解决问题的信心
团队精神
4.7
图16QC小组活动前后各种能力变化雷达图
制图表人：
史作慧制图表日期：
十一、巩固措施
为了保持QC小组成果的有效性和持续性，小组对活动采取的措施进行了标准化工作：
1、将质量监督制度和奖惩条例列入科室管理制度中，保证政令畅通。
2、建立门诊新职工技工室轮转制度，并对轮转提出要求。
3、定期进行理论知识和业务技术考核，做到绩效结合。
十二、总结和下一步打算
通过实施烤瓷修复体质量控制后，取得了显著的效果，但是对于全瓷修复体、可摘局部义齿及全口义齿等方面也或多或少存在着不足，计划在下一步质量管理小组活动中，各个攻破，使得修复科整体水平都有显著地提高。
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