慈溪市城镇职工基本医疗保险暂行规定Word文档下载推荐.docx

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参加基本医疗保险的用人单位及其人员，必须参加基本养老保险。

上述各类单位及其人员具体纳入基本医疗保险的时间另行规定。

第三条建立职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

（一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与本市经济和社会发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条市劳动行政部门主管基本医疗保险工作，其下属的医疗保险经办机构（以下简称医保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。

卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责，协同做好本规定的实施工作。

第五条基本医疗保险基金实行全市统筹。

第二章基本医疗保险费的征缴和管理

第六条基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。

（一）按职工上年月平均工资确定缴费基数，职工上年月平均工资高于上年职工社会月平均工资300%的，按上年职工社会月平均工资的300%确定其缴费基数；

职工上年月平均工资低于上年职工社会月平均工资60%的，按上年职工社会月平均工资的60%确定其缴费基数。

（二）职工个人按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月在其工资收入中代扣代缴，用人单位按全部职工缴费基数之和的8%缴纳基本医疗保险费。

（三）退休人员不缴纳基本医疗保险费。

（四）在各级再就业服务中心和各类劳动、人事代理机构委托管理的职工参加基本医疗保险，按不低于上年职工社会月平均工资的60%确定缴费基数，缴费资金来源不变。

失业职工可委托上述机构连续缴纳基本医疗保险费，并按规定享受基本医疗保险待遇。

第七条转业（复员）军人、外地调入本市的职工及新参加工作和重新就业等各类新增人员，其当年缴费基数符合第六条规定的，由用人单位按实申报；

无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资发放情况确定。

第八条基本医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。

基本医疗保险费必须连续足额缴纳。

未按规定缴纳的，从未缴纳月份的次月起，其职工不再享受基本医疗保险待遇；

中断缴费后重新缴费的，必须连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。

第九条用人单位应当按照市劳动行政部门确定的城镇职工基本医疗保险具体实施意见，到医保机构办理基本医疗保险申报手续。

新建单位应当在办理社会保险登记之日起30日内，到医保机构办理基本医疗保险申报手续。

用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到医保机构为所招用的人员办理基本医疗保险手续。

第十条按参加基本医疗保险职工（以下简称参保人员）人数每人每月5元的标准建立重大疾病医疗救助金，其经费由医保机构从统筹基金和个人帐户中各提取二分之一，实行统一管理。

第十一条企业缴纳的基本医疗保险费在应付福利费和劳动保险费中列支；

国家机关和事业单位缴纳的基本医疗保险费在社会保障费中列支。

第十二条基本医疗保险费由市地税部门按月征收，具体征缴办法另行规定。

用人单位和个人应及时足额缴纳基本医疗保险费。

逾期不缴或少缴的，从次月1日起，按日加收应缴纳金额2?

}的滞纳金。

滞纳金并入统筹基金。

基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

第十三条职工基本医疗保险基金按市有关社会保险基金管理办法进行管理。

建立基本医疗保险基金监督委员会，依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。

基本医疗保险基金监督委员会由市政府有关部门、用人单位、医疗机构、人大代表、政协委员、工会代表和有关专家组成，其办事机构设在市劳动行政部门。

基金收支情况每年一次向社会公布。

第十四条基本医疗保险基金按下列办法计算利息：

当年筹集的部分，按活期存款利率计算；

上年结转的基金本息，按不低于三个月整存整取银行存款利率计息；

存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照三年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十五条参保人员退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

机关、事业单位医改时已退休的人员和原国有、城镇集体企业按市委办〔1997〕94号文件改制时已退休且参加大病统筹的人员，不受缴费年限的限制，享受退休人员医疗保险待遇。

第三章统筹基金和个人帐户

第十六条基本医疗保险的统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理，不得相互挤占。

（一）统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定的住院及规定特殊病种门诊、急诊留院观察与设立家庭病床的医疗费用。

（二）个人帐户主要用于支付在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门诊、急诊医疗费用，以及除大型医疗仪器检查与治疗和大病住院就医应由个人自付以外的医疗费用，也可以用于定点零售药店的购药费用。

第十七条个人帐户由医保机构统一建立和管理。

个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；

用人单位缴费部分，根据职工不同的年龄段，按以下比例计入个人帐户：

（一）45周岁以下按本人月缴费基数的1.5%计入。

（二）45周岁（含45周岁）至退休时的按本人月缴费基数的2%计入。

（三）退休人员按上年职工社会月平均工资的4.5%计入。

个人帐户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和继承。

第四章基本医疗保险待遇

第十八条基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。

用人单位和参保人员按规定缴纳基本医疗保险费后，参保人员从次月起开始享受基本医疗保险待遇，可以在定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。

但在医疗卫生体制和药品流通体制改革完成前，须经定点医疗机构批准后，方可到定点零售药店购药。

参保人员需要购置非处方类药品，可直接到定点零售药店购药。

第十九条基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等办法另行制定。

第二十条参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费，由个人帐户支付或个人承担。

参保人员每次在定点医疗机构住院或急诊留院观察所发生的医疗费，在统筹基金起付标准以内的，由个人帐户支付，不足部分由个人支付；

统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，由统筹基金与个人帐户按一定比例分担。

统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立：

一级医院，800元；

二级医院，1200元；

三级医院，1600元。

第二十一条统筹基金起付标准以上部分的医疗费用支付：

年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计在上年职工社会平均工资4倍以下（含4倍）的部分，由参保人员承担15%（退休人员承担10%），其余由统筹基金支付。

恶性肿瘤等特殊病种的部分门诊项目医疗费用，可列入统筹基金支付范围。

具体管理办法另行制定。

参保人员因瘫痪等病种设立家庭病床的，其医疗费可列入统筹基金支付范围。

统筹基金支付范围内年度累计医疗费在上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下（含15万元）部分，由重大疾病救助金支付90%，参保人员承担10%。

统筹基金支付范围内年度累计医疗费超过15万元的，超过部分实行社会救助。

因工伤、公伤、生育而发生的医疗费用，按原规定原渠道报销。

第二十二条参保人员因病赴外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，在个人承担5%后，再按第二十条、第二十一条办理。

第二十三条参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围内的检查、治疗以及使用基本医疗乙类目录药品的，按规定由个人承担部分医疗费后，再按第二十条、第二十一条办理。

第二十四条国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助，原公费医疗办法及相关待遇同时取消。

企业参加基本医疗保险后，可以按缴费基数的一定比例提取职工补充医疗保险费，4%及以下部分允许列入成本，其所提金额全部计入参保人员个人帐户。

第二十五条离休人员、老红军、在乡二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决。

第五章医疗服务和费用结算

第二十六条基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，经有关部门批准，持有《药品经营许可证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向市劳动行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

定点医疗机构和定点零售药店由市劳动行政部门审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。

定点医疗机构和定点零售药店应当与医保机构签定协议，明确各自的权利和义务。

定点医疗机构和定点零售药店管理办法另行制定。

第二十七条参保人员在定点医疗机构门诊就医时，必须持有《医疗保险证》和IC卡；

在定点零售药店购药，必须持有《医疗保险证》、IC卡；

需要住院的，应凭《医疗保险证》和IC卡向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。

第二十八条参保人员要到市外定点医院就医的，应在就医前报医保机构备案；

须转市外非定点医院就医的，应由市级定点医疗机构的副主任医师以上职称医师提出转市外就医意见，经该定点医疗机构出具同意转院证明后，凭转院证明到医保机构办理转院审批手续。

第二十九条参保人员定居外地或长驻外地工作，在住地县（市）级及以上医疗机构就医的医疗费，符合统筹基金支付范围的，经医保机构审核，可列入统筹基金支付范围。

第三十条参保人员在市内定点医疗机构发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费，由医保机构与定点医疗机构结算。

定点医疗机构应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院医疗费明细表等，定期报送医保机构。

医保机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期拨付给医疗机构。

第三十一条参保人员在市外医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，在医疗结束后30日内，由用人单位或本人凭《医疗保险证》、IC卡、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等，到医保机构审核结算。

第三十二条参保人员参保前所住医院不是定点医疗机构的，参保后应当转入定点医疗机构。

确因病情危重不能转院的，用人单位或家属应在参保后5日内到医保机构办理登记备案手续，出院后按有关规定结算参保后的医疗费用。

第六章罚则

第三十三条对在城镇职工基本医疗保险中发生的违法行为，依照《宁波市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关规定依法进行处理或处罚。

第七章附则

第三十四条基本医疗保险缴费率和待遇标准，根据经济社会事业发展和基本医疗保险基金收支平衡情况需要调整的，由市人民政府决定。

第三十五条医保机构所需经费，列入财政预算，由市财政拨付。

第三十六条参保人员在参加基本医疗保险之前发生的医疗费用，按原办法处理。

因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人所发生的医疗费用，由各级人民政府协调解决。

第三十七条本规定所称年度是指当年5月1日至次年4月30日。

第三十八条本规定具体应用中的问题由市劳动行政部门负责解释。

第三十九条本规定自2002年1月1日起施行。

主题词：

劳动职工医疗保险△规定通知

抄送：

市委各部门，市人大办、政协办，市人武部，市法院、检察院，各人民团体、民主党派。

慈溪市人民政府办公室2001年11月30日印发