中西医执业医师核心考点讲义之中西医结合内科学Word格式文档下载.docx
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要点二 中医病因病机
急性上呼吸道感染是人体感受六淫之邪、时行毒邪所致，主要是风邪致病。
感邪之后是否发病与正气盛衰有关。
本病病位在肺卫，其病因病机主要是外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃，一般病情轻浅。
因四时六气各异，或体质强弱、阴阳偏盛之不同，临床表现虚实寒热各异。
要点三 临床表现
（一）普通感冒
普通感冒为病毒感染引起，潜伏期短，起病较急。
临床表现差异很大，以鼻部症状为主。
1.主要症状 早期有咽部干燥，继而出现鼻塞、喷嚏、低热、咳嗽，鼻流清涕，以后变稠，呈黄脓样。
病变向下发展可出现声嘶、咳嗽加剧，或有少量黏液痰，1～2周消失。
全身症状短暂，可出现全身酸痛、头痛、乏力、食欲下降、腹胀、腹痛、便秘或腹泻等，部分患者可伴发单纯性疱疹。
2.体征 鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，偶有眼结膜充血，可有体温升高。
（二）急性病毒性咽炎和喉炎
病原体多为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等。
1.主要症状 急性病毒性咽炎咽部发痒或有灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。
急性喉炎多表现为声音嘶哑，说话困难，咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。
2.体征 咽喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，有触痛，有时可闻及喉部喘息声。
（三）急性咽一扁桃体炎
病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。
1.主要症状 起病急，咽痛明显，发热，畏寒，体温可达39℃以上。
2.体征 咽部充血明显，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大压痛。
（四）急性疱疹性咽峡炎
急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，多见于儿童，成人偶见，夏季较易流行，起病急，病程约1周。
1.主要症状 明显咽痛、发热。
2.体征 咽部、软腭、悬雍垂和扁桃体上有灰白色小丘疹，以后形成疱疹和浅表溃疡，周围黏膜有红晕。
（五）急性咽结膜炎
急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起，起病急，病程一般4～6日。
夏季多发，儿童多见，由游泳传播。
1.主要症状 发热、咽痛、流泪、畏光。
2.体征 咽部及结膜充血，可有颈淋巴结肿大，或有角膜炎。
急性上呼吸道感染少数可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、肺炎，也可引起急性心肌炎、风湿热、急性肾小球肾炎。
要点四 实验室检查及其他检查
1.血常规检查 白细胞计数一般正常或偏低，分类淋巴细胞比例相对增高。
伴有细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞增高，或有核左移现象。
2.病毒分离 收集病人的咽漱液、鼻洗液、咽拭子等标本接种于鸡胚羊膜腔内，可分离出病毒，有助于确诊。
3.免疫荧光技术检测
4.血清学检查 取病人急性期与恢复期血清进行补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验。
双份血清抗体效价递增4倍或4倍以上者有助于早期诊断。
要点五 诊断与鉴别诊断
（一）诊断
主要根据病史、临床症状及体征，结合周围血象，并排除其他疾病如过敏性鼻炎，急性传染性疾病如麻疹、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒等，可作出临床诊断。
病毒分离、免疫荧光技术及细菌培养对明确病因诊断有帮助。
（二）鉴别诊断
1.过敏性鼻炎主要表现为喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，分泌物中有较多嗜酸性粒细胞。
发作常与外界刺激有关，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。
2.急性传染病前驱期麻疹、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、伤寒、斑疹伤寒、白喉等，在患病初期可伴有上呼吸道症状，但有明确的流行病学史，并有其特定的症状特点可资鉴别。
3.流行性感冒流感的潜伏期很短，一般1～3天，常有明显的流行性。
起病急骤，以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等。
呼吸道症状轻微或不明显，可有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等。
少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状。
病毒分离和血清学诊断可供鉴别。
要点六 西医治疗
1.抗病毒治疗 目前尚无有效的特异性抗病毒药物，可试用下列药物：
①金刚烷胺：
口服0.1g，每日2次，对甲型流感病毒有效；
②吗啉胍（ABOB）：
口服0.1～0.2g，每日3次，可能对甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒有效；
③利巴韦林：
有比较广谱的抗病毒作用，每日400～1000mg，分3次口服，或加入液体中静脉滴注；
④干扰素：
能抑制多种DNA病毒和RNA病毒，肌肉注射或滴鼻均可。
2.对症治疗 发热、头痛、肢体酸痛者，可给予解热镇痛药，如复方阿司匹林片0.5～1g，口服，每日3次；
鼻塞流涕者，可用抗过敏药，如扑尔敏4mg，口服，每日3次，或用1%的麻黄碱滴鼻。
3.抗感染治疗 如有继发细菌感染者，可选择抗菌药物治疗。
经验用药常选：
①头孢氨苄0.25～0.5g，口服，每日4次。
②罗红霉素150mg，口服，每日2次。
③阿莫西林0.5g，口服，每日3～4次。
要点七 中医辨证论治
1.风寒束表证
证候：
恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸痛，鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。
治法：
辛温解表。
方药：
荆防败毒散加减。
2.风热犯表证
身热较著，微恶风寒，汗出不畅，头胀痛，目胀，鼻塞，流浊涕，口干而渴，咳嗽，痰黄黏稠，咽燥，或咽喉肿痛，舌苔薄白微黄，边尖红，脉浮数。
辛凉解表。
银翘散或葱豉桔梗汤加减。
3.暑湿伤表证
身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，渴不多饮，口中黏腻，胸脘痞闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。
清暑祛湿解表。
新加香薷饮加减。
急性支气管炎
急性支气管炎（acutebronchitis）是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的支气管黏膜的急性炎症。
临床主要表现为咳嗽和咳痰，常见于气候急骤变化或上呼吸道防御功能下降时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。
本病属中医学“咳嗽”“暴咳”等范畴。
要点一 西医病因
1.病原微生物 病毒是引起本病最常见的微生物，在病毒感染的基础上继发细菌感染也较多见。
2.理化因素 冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾（如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等）的吸入，可以引起气管-支气管黏膜的急性损伤和炎症反应。
3.过敏反应 急性支气管炎与气道的高反应性有关。
常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子、动物皮毛及排泄物，或对细菌蛋白质的过敏。
钩虫、蛔虫的幼虫在肺内的移行均可引起支气管急性炎症反应。
中医认为本病的发生和发展，主要是外感所致，而脏腑功能失调，肺的卫外功能减弱是引发本病的重要病因。
本病的发病常以风为先导，夹有寒、热、燥、湿等邪。
本病病变部位主要在肺，因肺主气，司呼吸，上连喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，为五脏之华盖；
又因肺为娇脏，不耐邪侵。
肺卫受邪，使肺气壅遏不宣，清肃失司，气机不利，肺气上逆引起咳嗽。
同时，如迁延失治，伤及正气，或年老体弱，正气不足，卫外不固，更易受邪以致疾病反复发作。
1.主要症状 起病较急，通常全身症状较轻，可有发热。
初为干咳或有少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。
咳嗽、咳痰可延续2～3周，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。
伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气喘。
2.体征 查体可无明显阳性表现。
也可以在两肺闻及散在干、湿啰音，或伴哮鸣音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。
要点四 实验室及其他检查
1.血常规检查 白细胞计数和分类多无明显改变。
细菌感染时白细胞升高，或伴有中性粒细胞比例增加，血沉加快。
2.痰培养 痰涂片或培养可发现致病菌。
3.X线检查 可见正常或肺纹理增粗。
根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状，两肺散在干、湿啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。
病毒和细菌检查有助于病因诊断。
1.流行性感冒 流感有流行病学史，急骤起病，高热和全身肌肉酸痛等全身中毒症状明显，病毒分离和血清学检查有助于鉴别。
2.急性上呼吸道感染 鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。
肺部无异常体征。
胸部X线正常。
3.其他呼吸系统疾患 如肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、麻疹、百日咳和肺癌等，以上疾病初发时常伴有急性支气管炎症状，但均表现各自的特点，可资鉴别。
1.一般治疗 适当休息，注意保暖，多饮水，避免诱发因素和吸入变应原。
2.对症治疗 发热、头痛时可应用解热镇痛药如复方阿司匹林等；
咳嗽有痰且不易咳出时选用祛痰剂，如氯化铵合剂、盐酸氨溴索、溴己新；
咳嗽剧烈且无痰时选用右美沙芬、喷托维林、可待因等；
支气管痉挛时选用平喘药，如茶碱类和β2受体激动剂等。
3.抗菌药物 一般不主张应用抗生素治疗本病，但有细菌感染证据时应及时使用。
根据病原体和药敏试验选择抗菌药。
一般开始治疗时缺乏病原菌检查结果，可选用大环内酯类、青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类等。
用药途径依病情而定，轻者口服即可，重症者可肌注或静脉给药。
1.风寒袭肺证
咳嗽初起，声重气急，咽痒，痰稀色白，多伴有头痛鼻塞，流清涕，骨节酸痛，恶寒，或有发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
疏风散寒，宣肺止咳。
三拗汤合止嗽散加减。
2.风热犯肺证
咳嗽新起，咳声粗亢，或咳声嘎哑，咳痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，头痛口渴，喉燥咽痛，或有发热，微恶风寒等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
疏风清热，宣肺止咳。
桑菊饮加减。
3.燥热伤肺证
咳嗽新起，咳声嘶哑，干咳无痰或痰少黏稠难出，或黏连成丝，或咳引胸痛，多伴有鼻燥咽干，恶风发热，头痛等表证，舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数或小数。
疏风清肺，润燥止咳。
桑杏汤加减。
4.凉燥伤肺证
干咳，痰少或无痰，咽干鼻燥，兼有头痛，恶寒，发热，无汗，苔薄白而干，脉浮紧。
轻宣凉燥，润肺止咳。
杏苏散加减。
慢性支气管炎
慢性支气管炎（chronicbronchitis）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作为特征，常并发阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD），甚至肺源性心脏病。
本病可归属于中医学“咳嗽”“喘证”等病证范畴。
慢性支气管炎的病因较为复杂，往往是多种因素长期相互作用的结果。
1.吸烟 吸烟是最重要的环境发病因素。
2.感染因素 感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染。
3.职业粉尘和化学物质接触
4.空气污染
5.其他因素 如自主神经功能紊乱；
维生素C、维生素A的缺乏，使支气管黏膜上皮修复受影响；
遗传。
中医学认为，慢性支气管炎的发生和发展，多因外邪侵袭、内脏亏损，导致肺失宣降。
本病常因暴咳迁延未愈，邪恋伤肺，使肺脏虚弱，气阴耗伤，肺气不得宣降，故长期咳嗽、咳痰不愈，日久累及脾肾。
病情多为虚实夹杂，正虚多以气虚为主或兼阴虚，邪实多为痰饮停聚，或偏寒，或偏热，久则夹瘀。
其病位在肺，涉及脾、肾。
要点三 临床表现与并发症
常有长期吸烟或经常吸入刺激性气体及反复上呼吸道感染病史。
本病进展缓慢，症状逐渐加重，以咳嗽、咯痰或伴有喘息长期反复发作为特点，每年发病持续3月以上，并连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病。
（一）临床表现
1.症状
（1）咳嗽 早期咳声有力，白天多于夜间，随病情发展，咳声变重浊，痰量增多。
继发肺气肿时，常伴气喘，咳嗽夜间多于白天，尤以临睡或清晨起床时更甚。
（2）咳痰 多数为白色黏液痰和浆液性泡沫痰，清晨及夜间较多，在病情加重或合并感染时痰量增多变稠或变黄。
（3）喘息 由支气管痉挛引起，感染及劳力后明显，合并肺气肿后喘息加重。
2.体征
慢性支气管炎早期常无明显体征。
急性发作时在肺底部可闻及湿性和（或）干性啰音，喘息性支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音。
长期反复发作，可见肺气肿的体征。
（二）主要并发症
1.阻塞性肺气肿 为慢性支气管炎最常见的并发症。
因终末细支气管狭窄阻塞，肺泡壁破裂，相互融合所致。
症见气急，活动后加重，伴有肺气肿的体征，如桶状胸，肺部叩诊呈过清音，X线检查示肺野透亮度增加。
2.支气管扩张症 慢性支气管炎反复发作，支气管黏膜充血、水肿，形成溃疡，管壁纤维增生，管腔变形、扩张或狭窄，扩张部分呈柱状改变，形成支气管扩张，症见咳嗽、痰多或咯血。
3.支气管肺炎 慢性支气管炎蔓延至周围肺组织中导致感染，患者有寒战、发热、咳嗽增剧，痰量增加且呈脓性。
白细胞总数及中性粒细胞增多。
X线检查两下肺野有沿支气管分布的斑点状或小片状阴影。
1.血常规检查 细菌感染时可出现白细胞总数和（或）中性粒细胞增高。
2.痰液检查 涂片可发现革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌，痰培养可发现致病菌。
3.X线检查 早期可无异常，随着病情发展，可见肺纹理增多、变粗、扭曲，呈网状或条索状阴影，向肺野周围延伸，以两肺中下野明显。
4.肺功能检查
要点五 诊断
1.诊断要点 临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或以上。
除外具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。
2.分型
（1）单纯型 主要表现为咳嗽、咳痰。
（2）喘息型 除咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音。
3.分期
（1）急性加重期 指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现；
或在1周内“咳”“痰”或“喘”等症状中任何一项明显加剧。
（2）慢性迁延期 指有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上。
（3）临床缓解期 指症状明显缓解或基本消失保持2个月以上。
急性加重期和慢性迁延期
1.控制感染 抗生素使用原则为及时、有效，感染控制后即予停用，以免产生耐药和二重感染。
常用抗生素可选用β内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等。
2.祛痰、镇咳除少数刺激性干咳外，一般不宜单用镇咳药物，因痰不易咳出，反而加重病情。
使用祛痰止咳剂，促进痰液引流，有利于感染的控制。
3.解痉平喘
适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者。
常用药物有：
氨茶碱0.1～0.2g，口服，每日3次，或用茶碱缓释剂；
特布他林2.5mg，口服，每日3次。
也可应用吸入型支气管扩张剂，如硫酸特布他林气雾剂或溴化异丙托品。
1.实证
（1）风寒犯肺证
咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多，伴有恶寒或发热，无汗，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。
宣肺散寒，化痰止咳。
（2）风热犯肺证
咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出，胸痛烦闷，伴有鼻流黄涕，身热汗出，口渴，便秘，尿黄，舌苔薄黄，脉浮或滑数。
清热解表，止咳平喘。
麻杏石甘汤加减。
（3）痰浊阻肺证
咳嗽，咳声重浊，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴，甚或呕恶，舌苔白腻，脉滑。
燥湿化痰，降气止咳。
二陈汤合三子养亲汤加减。
（4）痰热郁肺证
咳嗽，喘息气促，胸中烦闷胀痛，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤便秘，苔黄腻，脉滑数。
清热化痰，宣肺止咳
清金化痰汤加减。
（5）寒饮伏肺证
咳嗽，喘逆不得卧，咳吐清稀白沫痰，量多，遇冷空气刺激加重，甚至面浮肢肿，常兼恶寒肢冷，微热，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
温肺化饮，散寒止咳。
小青龙汤加减。
2.虚证
（1）肺气虚证
咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯，面色
白，自汗畏风，舌淡苔白，脉细弱。
补肺益气，化痰止咳。
补肺汤加减。
（2）肺脾气虚证
咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易出，面色
白，食后腹胀，便溏或食后即便，舌体胖边有齿痕，舌苔薄白或薄白腻，脉细弱。
补肺健脾，止咳化痰。
补肺汤合补中益气汤加减。
（3）肺肾气阴两虚证
咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咯，伴口咽发干，潮热盗汗，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣，舌红，苔薄黄，脉细数。
滋阴补肾，润肺止咳。
沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepul-monarydisease，COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
本病归属于中医学“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”等范畴。
要点 西医病因（考点）
1.吸烟 是引起COPD最常见的危险因素。
2.理化因素 空气污染，职业粉尘和化学物质，蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
3.感染因素
4.氧化应激及炎症机制
5.其他 机体内在因素（神经功能失调，营养不良）、气温的突变。
（二）病理
COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。
支气管黏膜上皮细胞变性、坏死、增生，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润。
要点 中医病因病机
本病多由慢性咳喘病证逐渐加重演变而成，发病缓慢。
久病正虚或老年体弱者，更易感受外邪，致使病情加重，病因涉及内因、外因两方面。
本病病位在肺，累及脾肾。
平时以本虚为主，复感外邪则虚中夹实。
病程日久，肺、脾、肾虚损更趋严重，终致喘脱。
要点 临床表现
1.症状
（1）慢性咳嗽、咳痰
（2）气短、喘息或呼吸困难，是COPD的标志性症状。
视诊：
桶状胸。
触诊：
双侧语颤减弱或消失。
叩诊：
肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
听诊：
两肺呼吸音减弱。
诊断关键词：
老年人、咳痰喘、桶状胸＋过清音＋肺功能异常。
要点 诊断
主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析而确定。
不完全可逆性气流受限是COPD诊断的必备条件。
不完全可逆性气流受限依据吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<
70%及FEV1<
80%预计值可确定。
少数无咳嗽、咳痰症状患者，只要肺功能检查时FEV1/FVC<
70%，而FEV1≥80%预计值，除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。
分级根据FEV1/FVCFEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。
分级
分级标准
Ⅰ级：
轻度
FEV1/FVC＜70%
FEV1≥80%预计值
有或无慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ级：
中度
50%≤FEV1＜80%预计值
Ⅲ级：
重度
30%≤FEV1＜50%预计值
Ⅳ级：
极重度
FEV1＜30%预计值
或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭
要点 西医治疗
1.稳定期治疗：
教育和劝导患者戒烟；
戒烟是预防COPD的重要措施。
支气管扩张剂；
祛痰药；
糖皮质激素；
长期家庭氧疗（LTOT）。
2.急性加重期治疗：
最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
支气管舒张剂：
同稳定期治疗。
持续低流量吸氧。
抗生素。
糖皮质激素。
祛痰剂。
要点 中医辨证论治
1.外寒内饮证
咳逆喘息不得卧，咳痰稀薄，恶寒，脉弦紧。
温肺散寒，涤痰降逆。
2.痰热郁肺证
咳逆喘息气粗，痰黏稠色黄或白，舌苔黄或黄腻，脉数或滑数。
清肺化痰，降逆平喘。
越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。
3.痰浊壅肺证
痰多黏腻色白，舌苔薄腻或浊腻。
健脾化痰，降气平喘。
三子养亲汤合二陈汤加减。
4.肺脾气虚证
胸闷腹胀，倦怠懒言，面色
白，食少便溏，脉细弱。
补肺健脾，益气平喘。
补肺汤合四君子汤加减。
5.肺肾气虚证
呼吸浅短难续，动则喘促更甚
补肺纳肾，降气平喘。
平喘固本汤合补肺汤加减。
下列各项，不属于慢性阻塞性肺疾病体征的是
A.桶状胸
B.语颤增强
C.肺部叩诊为过清音
D.两肺呼吸音减弱
E.肝脏浊音界下降
『正确答案』B
『答案解析』慢阻肺体征中触诊见双侧语颤减弱或消失。
支气管哮喘
支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限
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