上海乙类大型医用设备申请表样表Word文档下载推荐.docx

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“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；

有无维修能力或维修站；

购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；

人员技术力量如何等。

3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。

4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生和计划生育委员会、医学院校以及企事业局。

5.本表一式六份。

表1申请配置设备和医疗机构基本情况

申请设备基本信息

医疗机构所有制形式及等级

1.社会资本医疗机构

2.公立医疗机构

①三级综合②三级专科

③二级医疗机构

设备全称

中文：

XXX

英文：

规格型号及

阶梯分型

CT:

①临床实用型：

16排及以下②临床科研型：

64排及以下③科学研究型：

128排及以上、双源CT和能谱成像CT

MRI:

1.0T及以下②临床科研型：

1.5T③科学研究型：

3.0T及以上

LA:

常规放疗设备、三维适形放疗设备、立体定向放疗设备。

②临床科研型：

图像引导放疗设备、调强放疗设备。

③科学研究型：

容积调强（旋转调强）放疗设备。

主要辅助设备名称及数量

XXX

X个

资金来源

1完全财政拨款②部分财政拨款（财政破款比例%）③自筹（包括国内银行贷款）④捐赠⑤国外贷款⑥租赁⑦合作经营⑧其他

拟配置地址

上海市XX区XX路XX弄XX号

填表人

李四

联系电话

***********

联系人

王五

医疗机构基本信息

1.医疗机构等级：

三级甲等

2.医疗机构类别：

非盈利性

3.医疗机构性质：

综合医院

4.卫生技术人员数：

XX人

5.核定床位XX张6.实际开放床位XX张

7.床位使用率XX%8.年门急诊量：

XX万人次

9.年出院人数：

XX人次10.年手术人次数：

XX例

11．现有同类设备XX台，配置许可证号码***********

12．医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况：

表2-1可行性研究报告（第一部分：

基本情况分析）

申请配置的必要性和依据

医疗机构基本情况分析：

（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）

XX

当地医疗服务需求分析：

（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）

拟配置科室学科和队伍建设情况：

表2-2可行性研究报告（第二部分：

设备的用途和作用）

设备的主要用途和技术发展前景

●设备的主要用途：

●技术的先进性分析：

●技术的可靠性分析：

●技术的质量安全性分析：

设备在临床、科研中的作用

●医疗机构科研能力：

（三级医疗机构申请CT、MRI时填写）

近3年相关科室承担省部级及以上科研课题X项；

发表论文X篇（其中中华医学会系列期刊X篇；

SCI论文X篇）；

具有省部级及以上科研成果奖励X。

●设备在临床中的作用：

X

●设备在科研中的作用：

表2-3可行性研究报告（第三部分：

设备的使用情况分析）

申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）

现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）

1.设备配置许可证号：

2.设备型号：

3.设备生产厂家：

4.设备价格：

万元

5.设备资金来源：

6.设备配置日期：

年月

7.收费标准元/次

8.年经济收入万元/年

9.年维修，消耗费用估计万元/年

10.年检查治疗人次：

人次/年

11.每年开机天数：

天/年

12.每年故障停机天数：

天/年

13.对拟更新设备的处理方式：

表2-4可行性研究报告（第四部分：

项目投资与效益分析）

项目投资分析

项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例：

效益分析

1.使用年限X年

2.每周使用X小时；

X人次；

X样品数

3.收费标准X元/次

4.年经济收入X万元

5.年维修，消耗费用估计X万元

6.计划启用日期：

年月

表3

申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）

●申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:

年门急诊量：

万人次年出院人数：

人次

年手术人次数：

例

原台CT年检查量：

例单机每日使用量：

例

●申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：

原台MRI年检查量：

●申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：

原台DSA年业务量：

●申请增配医用电子直线加速器（LA）：

原台LA年治疗病人数量：

例

●申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：

原台SPECT年检查量：

人次年心脏检查量：

人次

表4

配套条件

●房屋、水电等条件：

●有无排污、放射等问题及解决措施：

●零配件、消耗品来源，能否满足要求：

●其他特殊要求及解决办法：

表5

拟定操作人员资质情况

姓名

学历

学位

专业

职称

医师执业证书

编号

从事现专业

工作年限

大型医用设备上岗合格证

现工作单位

和部门

申请单位签章

医疗机构法人代表（签章）XX单位公章

X年X月X日

表6

医院论证小结

XXXX

负责人签名XX单位公章

X年X月X日

表7

专家论证报告

专家名单：

专家签名：

年月日

表8

审核意见

上级主管部门

负责人签名XX单位公章

市卫生计生委

负责人签名单位公章