压疮管理手册Word格式文档下载.docx

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压疮诊疗及护理规范

一、压疮定义

压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

二、压疮分期：

压疮分期

组织损伤及其特点

怀疑深层组织损伤

Suspecteddeeptissue

injury

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷

进一步描述：

在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。

厚壁水疱覆盖的黑色伤口进展可能更快这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖，即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织

第Ⅰ期

StageⅠ

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（解除压迫30min后不消褪）。

深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。

受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉；

此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别；

连续受压后当压力解除局部出现反应性毛细血管充血而发红，而在压力解除15分钟后发红区会褪色恢复正常，此种情况应与I期压疮鉴别。

第Ⅱ期

StageⅡ

表皮及部分真皮组织缺失，表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者浅的溃疡

浅表溃疡可表现为干燥的或因充血水肿而呈现发亮而无组织脱离。

此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮剥脱。

如出现局部组织瘀血肿胀，需考虑可能有深部组织损伤

第Ⅲ期

StageⅢ

全层皮肤组织缺失；

可见皮下脂肪暴露；

但骨头、肌腱、肌肉未外露；

有腐肉存在；

但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。

此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同。

鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡。

相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡，但骨头或肌腱不可触及或无外露。

第Ⅳ期

StangⅣ

全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。

第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异。

鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡，可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头/肌腱。

难以分期

Unstageable

全层组织损失。

溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。

只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。

注意：

足跟处稳定的焦痂（干的、粘附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。

三、压疮高危、压疮评估

1.入住医院时就应该进行评估并且有规律地进行重新评估或者在病情变化时进行重新评估。

（1）急性病护理：

入院时进行初次评估并且在48小时以内进行再次评估，或者患者病情变化时再次评估。

（2）慢性病护理：

入院时进行初次评估。

入院后4周每周重新评估一次，然后每季度再评估一次，或者是患者病情改变或恶化时进行再评估。

（3）居家护理：

初次访视时进行评估并且以后每次访视时再进行评估。

2.识别高危科室和人群以便采取有针对性的预防措施来减少危险。

3.至少每天检查皮肤和骨突处一次，做到班班交接。

任何皮肤变化都要记录，包括皮肤变化的描述及采取的措施。

4.对患者的知觉、感觉、活动能力、摩擦力、剪切力、大小便失禁、手术和用药等情况进行评估。

5.对患者的营养状况进行评估，当病情发生变化，有可能增加营养不良的危险时再次评估。

6.评估与患者营养状况相关的试验检查结果。

包括白蛋白或前白蛋白、转铁蛋白水平、淋巴细胞总数等。

7.通过评估营养状态来检测营养干预措施的有效性。

8.评估患者压疮既往史和压疮现病史，之前的治疗措施或可能增加发生压疮危险的手术干预措施。

9.每次更换敷料时，对压疮进行评估，并且至少每周对其进行再次评估，包括伤口变化情况、组织类型、伤口大小、瘘管、分泌物、是否发生感染、伤口边缘情况、压疮分期、伤口周围皮肤情况、疼痛以及预防和坚持的情况。

10.评估阻碍压疮愈合的因素，如疾病伴随症状或药物使用。

11.压疮局部增厚（压疮Ⅱ期）预示在一周到两周的时间内可能出现好转的迹象。

Ⅲ期和Ⅳ期压疮在进行了两周治疗后出现的伤口尺寸减少也预示着好转。

如果患者病情恶化或是伤口情况恶化，立即对治疗计划进行重新评估。

12.评估潜在并发症的危险，如瘘管形成、溃疡、骨髓炎、菌血症、蜂窝织炎和癌症。

13.临床上要特别关注以下情况：

⑴电极片造成的皮肤破损；

⑵血压计袖带造成的皮肤受损；

⑶引流管、导连线造成的压迫性溃疡;

⑷约束装置造成的皮肤损伤;

⑸气管插管导致的压疮性口炎；

⑹BIPAP通气时面罩边缘（面颊和额部）的压伤;

⑺血氧监测指套的压伤；

⑻评估鉴别使用便盆不慎造成的皮肤挂擦伤和胶布撕脱伤。

四、压疮预防：

1.即使患者已经发生压疮仍然要进行压疮的预防工作，以防止其他部位发生压疮。

2.每次大小便失禁的时候，都应该及时清洁并干燥皮肤。

3.保持床头低于30°

或在病情允许的最低仰角度数。

4.避免骨隆突处的用力按摩，禁止各期压疮按摩。

5.为长期卧床和长期坐轮椅的患者制定有规律和经常的翻身和更换体位的时间表。

卧于减压床垫的患者至少2—4小时翻身一次，或者卧于普通减压床垫者每2小时翻身一次。

6.压疮易患患者应卧于减压床垫上，不能卧于普通床垫上。

7.避免使用泡沫圈、甜甜圈气垫、充水橡胶手套和羊皮垫作为减压工具。

8.在手术台上为有发生压疮危险的手术患者使用相应的减压设备。

9.长期坐轮椅的人群，注意其坐姿是否符合解剖结构、坐姿成线性、体重分配以及足部的支撑情况。

10.如果长期坐轮椅的患者无法每隔15分钟进行自我减压活动，则需要他人每小时协助更换体位一次。

11.要求经过培训的医务人员帮助为座椅、轮椅和床选择合适的减压设备。

12.通过使用枕头或其他设备来减轻足跟部受压。

13.为大小便失禁患者建立相关的肠道和膀胱排泄方案。

14.使用失禁患者皮肤贴膜来保护和保持患者皮肤的完整性。

15.考虑使用简易大便或小便收集袋或是收集装置来避免皮肤被溢出的大小便浸渍。

当患者严重尿失禁污染或可能污染到压疮区域时，可能要短期使用留置导尿管。

16.按照患者意愿或促进康复的需要来保持充足的营养。

17.向患者及照顾者进行健康教育，提供压疮发生原因、危险因素以及减少压疮发生的方法等相关知识。

五、压疮治疗：

1.减少摩擦力和剪切力。

2.每2小时为患者翻身一次。

3.运用固定装置来避免压疮部位受压。

4.仰卧位时，保持床头抬高30°

，侧卧时，床头抬高30°

或者小于30°

。

5.使用减压工具，如Ⅲ期或Ⅳ期压疮患者或全身多处压疮患者使用低气压床垫或悬浮气垫床垫/床。

6.长期坐轮椅的患者每15分钟应进行一次体位改变，如果患者自己无法进行，应由他人协助每小时进行一次体位改变。

7.如果患者臀部皮肤发生压疮，应限制其久坐时间和使用减压气垫。

8.大小便失禁的管理（见失禁病人的皮肤护理指引）。

9.选择敷料、护理垫、尿布等吸收皮肤表面的渗出物。

10.保证足够的营养物质摄入量和摄水量（每天需要的总能量35~40kcal/kg,蛋白总量1~1.5g/kg）,以最大限度地促进伤口的愈合。

11.每次更换敷料时，选择非细胞毒性消毒剂、清洗液清洁伤口，以减少对伤口的损伤。

12.条件允许可考虑使用高压灌洗法来去除腐肉或坏死组织。

13.专业人员指导下清除压疮创面失活组织。

14.足跟部牢固稳定、非红斑样的、非化脓的干燥黑痂无须清除。

15.根据伤口情况、患者需要、费用、照顾者时间和材料的可获性来选择适当的局部敷料。

16.选择合适的敷料为创口提供湿性愈合环境，保持伤口周围皮肤的干燥，控制分泌物以及清除死腔。

17.每次更换敷料时，需要对压疮进行再评估，根据伤口愈合或者恶化的情况决定是否需要对治疗方案进行调整；

根据伤口情况、患者需要、费用、照顾者时间和材料的可获性来选择适当的局部敷料。

18.控制压疮感染，辨别污染、定植和感染；

19.如果伤口区域菌量水平过高（>

105），并出现感染的临床症状，如伤口不愈合，应当进行定量培养或组织切片检查；

20.压疮伤口局部应用抗菌剂要非常慎重，并且有选择的使用；

21.如果伤口区域细菌水平高（>

105），考虑局部使用抗菌敷料。

22.如果出现菌血症、败血症、严重蜂窝织炎或骨髓炎，应当全身使用抗生素。

23.考虑使用一些辅助治疗措施来提高顽固性Ⅲ期和Ⅳ期压疮的愈合率，如：

（1）生长因子（如，血小板源性生长因子–BB）。

（2）电刺激。

（3）局部负压吸引（如VSD）。

24.经保守治疗无效的Ⅲ期和Ⅳ期压疮患者，应评估其手术治疗的需要。

25.采取措施消除或控制疼痛。

26.为患者、照顾者和医务人员提供压疮相关知识，包括压疮的预防、治疗和诱发压疮再次发生的因素等。

27.仔细监控患者压疮再发情况，向患者和家属强调压疮的预防和控制措施要终身坚持。

六、伤口处理：

1、怀疑深层组织损伤

（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。

同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成。

（2）伤口处理：

局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。

如出现水泡，可按Ⅱ期压疮处理；

如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。

如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。

2、Ⅰ期压疮

（1）局部可以不用任何敷料。

避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

（2）减小局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。

水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况。

3、Ⅱ期压疮

（1）水泡：

直径小于2cm的水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；

直径大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如果水泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3—7天更换一次。

如果水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

（2）浅层溃疡：

由于Ⅱ期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用适合的敷料。

渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2—3天更换一次；

渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3—5天更换一次。

4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮

（1）清除坏死的组织：

外科清创（大量坏死组织）、自溶性、化学性、机械性清除。

焦痂：

外科清创（十字切口）、化学清创、自溶性清创。

（2）控制感染：

全身使用抗菌素，局部使用银离子敷料，消毒液清洗，细菌培养等。

（3）建立愈合的环境：

温湿愈合。

（4）保护伤口：

敷料不要产生对伤口压力（尤其填充时）。

（5）敷料选择与更换：

根据伤口的性质、渗液选择。

5、难以分期压疮：

必须先清除坏死组织再按照以上伤口处理原则处理。

压疮是临床常见的并发症，一直以来都是护理领域关注的重点。

国内外专家都致力于压疮的预防、护理和治疗研究，发达国家相继设立了专门的研究机构，制定出适合本国国情的的压疮预防、护理和治疗指南。

遗憾的是，目前国内尚存在空白。

在参考国外现有压疮指南和国内外研究文献的基础上，归纳出以上推荐意见，供我院临床护理人员参考。

压疮风险评估与报告制度

一、压疮风险评估制度：

（一）压疮高危评估表（Braden评分表）使用人群：

对于卧床患者、截瘫

患者、大小便失禁患者、坐轮椅患者、大手术后患者，营养不良、病危、病重患者，意识不清患者等患者需填写《压疮高危评估及压疮上报表》中的第一栏：

压疮危险评估（Braden评分表）。

（二）量表的评估周期（Braden评分为例）：

积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；

1、入院当天内必须完成初次评估（填写“压疮风险评估及压疮上报表”的第一部分），评分若为高危压疮者（Braden评分≤12分）需每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围。

2、长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；

3、当患者病情发生变化时随时评估。

二、压疮报告制度和程序：

1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：

低风险向护理责任组长报告；

中度风险向病区护士长报告；

高度风险向科护士长/护理部上报。

2、院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h内报告护理部和伤口管理护理小组并填写好《压疮风险评估及压疮上报表》；

院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《压疮风险评估及压疮上报表》报告护理部及伤口管理小组。

3、对院内或院外发生的压疮，均要填写《压疮风险评估及压疮上报表》和《压疮护理记录单》。

4、压疮的处理：

Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在伤口管理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由造口师或接受培训并考试合格的伤口联络员进行处理。

5、病人转科时，《压疮风险评估及压疮上报表》交由转入科室继续填写。

6、病人出院或死亡后，将《压疮高危评估及压疮上报表》和《压疮护理记录单》及时交护理部，科室做好登记和备份。

7、护理部负责到科室核查并记录。

如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

三、压疮会诊制度：

1、对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请伤口管理小组会诊并提供指导。

2、对皮肤高危患者发生院内压疮时，由伤口管理小组处理。

3、小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。

压疮专项质量管理措施

为了进一步规范高危压疮病人的管理，健全上报制度，提高护理质量，特制订如下管理规定，具体内容如下：

一、几点建议措施

务必使用好评估工具：

BradenScale

◆评估人员：

管床护士/组长；

护士长审核/病区伤口联络员

◆积极采取压疮预防措施；

高危压疮病人床单位有“高危压疮标识”；

密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。

◆病人转科时，做好交接，汇报皮肤情况；

《压疮风险评估及压疮上报表》交由转入科室继续填写

二、实施三级质控体系，防压疮质控环节前移，

建立临床一线的三级质控网络，各级人员对高危人群全程监控

◆一级监控：

责任护士

◆二级监控:

一级组长

◆三级监控：

护士长和联络员

◆规范护士长、联络员—护理组长—责任护士的质控职责

◆把终末质控转变为过程质控，减少院内压疮的发生

三、重申压疮管理表格的正确使用

◆高危病人评估：

《压疮风险评估及压疮上报表》中的第一、四栏。

◆院内、外压疮：

《压疮风险评估及压疮上报表》中的一、三、四栏，第五栏酌情。

◆难免压疮申报：

《压疮风险评估及压疮上报表》中的一、二、四栏。

◆压疮处理：

《压疮护理记录单》。

◆请会诊：

《压疮风险评估及压疮上报表》和电话申请。

◆各科室设《高危压疮及压疮报告登记本》。

四、压疮管理报告制度方面

1、当压疮高危评分≤12分，要求填写《压疮风险评估及压疮上报表》，并电话上报护理部和伤口管理小组；

需要会诊的患者请科室联系造口治疗师。

2、院内、外压疮填《压疮风险评估及压疮上报表》，并于24小时内上报

护理部和造口治疗师；

需要会诊的患者请联系造口治疗师。

3、解除压疮高危、压疮治愈、患者转科、死亡时请发信息给造口治疗师

处。

4、护理部每季度定期或不定期根据《压疮预防护理质量检查标准》负

责到病区核查并记录。

◆未报压疮高危，发生压疮后及时上报的需填写不良事件报表，视情节定性为疏忽或以上；

◆已报压疮高危（不含难免压疮），发生压疮后及时上报的视情节扣月质量安全管理分；

◆符合申报难免压疮条件并已申报者，采取得当措施后仍发生压疮且及时上报的，不予处罚；

◆凡发生压疮后不及时上报，由查房人员发现或其他情况发现的均需填写不良事件报表，视情节定性为一般差错或以上。

5、院内发生压疮：

病区组织讨论，吸取教训。

6、护理部每季度对全院的压疮预防及处理情况进行分析总结，在护士长

会上进行汇报，以便全体护士吸取经验

压疮诊疗与护理规范实施措施

1、压疮监控与管理制度的建立：

建立伤口管理小组，发挥专科护士的作用；

完善压疮上报、会诊、处理制度和流程；

定期开展压疮发生率、患病率调查；

压疮预防与治疗效果的跟踪。

2、压疮会诊制度的建立与落实

①造口治疗师或伤口管理小组疑难病例会诊：

对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

②难免压疮定性会诊：

对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口管理小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。

3、掌握压疮处理原则：

应用伤口湿性愈合理念处理伤口；

根据伤口清况合理选用敷料；

正确选择伤口清创方法，确保安全；

伤口细菌培养取样方法正确；

掌握转介医疗处理的指征。

4、准确填写压疮风险评估和压疮上报表和压疮护理记录单：

压疮记录内容必须与评估相符；

能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。

5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：

全面评估影响压疮愈合的因素；

综合分析，确定主要因素；

针对主要因素制定解决方法。

难免压疮申报制度

目前压疮的发生率不断提高，且有的认为报了高危就忽视对病人的护理；

还有的甚至发生了也不及时报告。

据此，特建立难免压疮申报制度。

（一）难免压疮申报条件：

1、以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭（心功能Ⅳ级）等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件。

2、并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦（三项中的一项或几项）申报难免压疮必须满足条件1+2。

（二）难免压疮申报程序

1、科室护士长根据申报条件向护理部书面报告（填写《压疮高危评估和压疮上报表》，填写第一、二项，即注明所评分数和申报存在的条件）。

2、护理部和医院伤口管理小组到病区核实。

3、批准后登记在册。

（三）难免压疮跟踪处理

1、对批准的病例由伤口管理小组院内护理会诊，制定预防措施。

2、护士长根据病人具体情况组织实施护理，床头挂上”高危压疮标识”。

3、指导小组每周1-2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

本规定自2013年1月起实施。

疑难伤口院内会诊制度

1、凡遇疑难病例，在本科范围内无法解决的护理问题，应及时申请会诊。

2、科间会诊：

责任护士提出，经护士组长和护士长同意，填写会诊单并签名。

应邀他科护理人员要在两天内完成，并写会诊记录。

3、急诊会诊：

被邀的护理人员必须随请随到。

4、造口治疗师、组长现场指导处理。

复杂创面的换药处理前需事先得到主管医生的同意。

5、随访监控疑难伤口、压疮的发展进程，直至疑难伤口、压疮愈合或病房护士掌握压疮的处理方法。

6、院内大会诊：

由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室人员参加。

一般由申请科室护士长主持。

重大院内会诊由业务副院长及护理部参加或主持。

责任护士要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬学术民主，充分讨论、明确提出会诊的意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

疑难伤口院外会诊制度

1、院外会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展职业范围内的诊疗活动。

2、院外来函或来人预约一般会诊，需有医务部介绍信和病情摘要，会诊时间确定后，邀请单位派医务人员随车接会诊医生。

3、院外会诊原则上由副主任护师以上的专业人员承担，特殊情况可酌情另派他人。

4、医师未经所在医院批准，不得擅自外出会诊。

5、医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他机构的医师会诊时，经治科室应向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准;

当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

6、邀请会诊的医疗机构拟邀请其他医疗机构的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。

内容应当包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格，会诊目的、理由、时间、费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

7、用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应该及时补办书面手续。

8、会诊医疗机构接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应该及时安排医师外出会诊。

会诊影响本单位正常业务