临床医学概论内科Word格式文档下载.docx
《临床医学概论内科Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学概论内科Word格式文档下载.docx（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
三、特发性血小板减少性紫瘢………………………15
四、弥散性血管内凝血………………………………16
第十一章泌尿与男性生殖系统疾病
第一节肾小球肾炎…………………………………………16
第二节肾病综合征…………………………………………16
第四节尿路感染……………………………………………17
第七节肾功能衰竭…………………………………………17
第十二章内分泌代谢性疾病
一、甲状腺功能亢进症………………………………………17
二、糖尿病……………………………………………………18
第十三章结缔组织病与免疫缺陷性疾病………………………18
症状及体征的含义
症状：
病人主观感觉到的不舒服感或异常感。
体征：
医师或者其他人能发现的异常表现。
第一节发热（书P1-3）
1.正常人的体温一般在：
36-37摄氏度
2.发热分类：
感染性发热（病原体如细菌、真菌、寄生虫、病毒）、非感染性发热（内分泌与代谢疾病，体温调节中枢功能异常如中暑等）
3.发热的分度：
低热（℃）中等（℃）
高热（℃）超高热（>
41℃）
4.热型及其特征：
热型含义：
间隔一定时间测量体温，将各体温数值点连成曲线，该曲线形状可有一定规律，称为热型。
（1）稽留热：
体温恒定在39-40℃，一天内波动范围不超过1℃。
（2）驰张热：
39℃以上的高热，波动范围大，超过2℃。
（3）间歇热：
体温急骤高热，持续数小时。
又急骤下降至正常，持续数小时或数日，交替进行。
（4）波状热：
体温逐渐上升至39℃以上，又逐渐下降。
（5）回归热：
急骤高热，持续数日，又急骤正常，持续数日，交替进行。
（6）不规则热：
没有一定规律。
第四节发绀（P6）
1.发绀的定义：
亦称紫绀。
指血液中脱氧血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现。
2.发生机制：
（1）血液中脱氧血红蛋白增多，主要因心肺疾病所致。
（2）心血管疾病
（3）大气中氧分压过低。
3.临床表现：
分为中心性、周围性、混合性。
（1）中心性：
主要见于有心肺功能不全的病、右-左异常分流的先天性心脏病。
除四肢和颜面外，全身性发绀。
（2）周围性：
常见于肢体末梢和下垂部位。
（3）混合性：
以上两型并存，见于心力衰竭和心肺疾病合并周围循环衰竭者。
第五节黄疸（P8）
1.黄疸定义：
是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状。
2.隐形黄疸：
胆红素在临床不易觉察。
3.分类：
（1）溶血性黄疸：
由于大批红细胞被破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力。
（2）肝细胞性黄疸：
肝细胞被广泛损害，血中UCB（非结合胆红素）增加。
但未受损的肝细胞仍能将UCB转换为CB（结合胆红素），CB将一部分径毛细血管从胆道排泄。
（3）胆汁淤积性黄疸：
由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血。
胆汁淤积性黄疸临床表现：
粪便颜色变浅或呈白陶土色。
第六节咳嗽与咳痰（P11）
临床表现：
应注意以下几点
1.咳嗽的形质2.咳嗽的时间与规律3.咳嗽的声音特点4.痰的性状和量
第八节呼吸困难（P13）
1.呼吸困难定义：
指患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重者出现鼻翼煽动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至出现发绀，并有呼吸频率、深度、节律异常。
2.引起呼吸困难的原因：
（1）呼吸系统疾病：
气道阻塞、气管疾病、肺疾病等
（2）心血管系统疾病：
左心室功能减退，搏出量减少，舒张末期压力升高，引起肺淤血。
（3）中毒性呼吸困难：
3.临床表现
1.肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难：
吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、各肋间隙明显凹陷，出现“三凹征”。
（2）呼气性呼吸困难：
呼气费力，听诊伴有干啰音，。
（3）混合性：
见于广泛肺实质或肺间质病变以及严重胸廓等疾患。
2.心源性呼吸困难：
（1）端坐呼吸：
指平卧时感觉到的呼吸急促，被迫采取半坐位或坐位，呼吸困难可缓解。
（2）夜间阵发性呼吸困难：
病人入睡1-2小时后，突然感觉胸闷憋气和呼吸困难而惊醒，被迫坐起，坐起后30min可缓解。
左心功能不全时，可引起夜间阵发性呼吸困难。
重者咳出粉红色泡沫样痰，听诊有湿啰音、奔马律，又称为“心源性哮喘”。
3.中毒性呼吸困难：
各种酸中毒导致的大呼吸（Kussmaul呼吸）；
呼出气体有尿味等；
糖尿病酮症酸中毒患者呼出气体可以闻到烂苹果味。
4.神经精神性呼吸困难：
颅脑疾患。
第十四节腹痛（P23）
不常考大题。
1.急性腹痛常见原因：
（1）腹腔器官急性炎症：
急性胃炎等
（2）空腔脏器阻塞或扩张：
肠梗阻
（3）脏器扭转或破裂：
肠扭转
（4）腹膜炎症：
多由胃肠穿孔引起
（5）腹壁疾病：
腹部挫伤，脓肿
2.分为三种基本机制
（1）内脏痛：
腹内某一器官受到刺激
（2）躯体痛：
来自腹膜壁和腹壁的痛觉信号。
（3）牵涉痛：
也称感应痛。
是腹部脏器引起的疼痛。
含义：
内脏痛牵涉到身体体表或深部组织发生疼痛。
第十五节水肿（P25）
1.水肿定义：
人体组织间隙有过多的液体积聚，使组织肿胀。
2.水肿原因：
（1）毛细血管血压升高
（2）血浆胶体渗透压降低
（3）微血管壁通透性增加（4）淋巴回流受阻
（1）心源性水肿：
见于右心衰竭。
特点：
首先出现在身体下垂部位，向上发展，伴有体循环淤血。
（2）肾源性水肿：
早期晨起眼睑和颜面水肿。
以后发展为全身性水肿。
原因：
大量蛋白尿导致钠水储留。
（3）肝源性水肿：
表现为腹水。
首先出现在踝部，逐渐向上蔓延，但头面部和上肢常无水肿。
第二章体格检查
第二节一般检查
一、全身状态检查
（一）生命征：
包括：
体温、脉搏、呼吸、血压
（1）测体温：
腋测（36-37℃），口测，肛测
（2）脉搏：
正常范围：
60-100次/min平均：
72次/min
（3）血压：
理想血压收缩压为<
120mmHg，舒张压<
80mmHg;
正常血压收缩压<
130mmHg，舒张压<
85mmHg;
高血压收缩压>
140mmHg，舒张压>
90mmHg.
（4）呼吸：
潮式呼吸含义：
由浅慢变为深快，再由深快变为浅慢，继而一段时间呼吸暂停，周而复始。
（二）意识状态：
临床上常见的意识障碍有：
嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄等。
（三）淋巴结
局限性淋巴结肿大的原因：
（1）感染性淋巴结肿大
（2）恶性肿瘤淋巴结转移。
第三节头部检查
1.头颅：
头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。
2.眼：
注意眉有无脱落，眼睑有无水肿、内翻、闭合障碍、上睑下垂等。
结膜有无充血、出血。
角膜有无白斑、软化等。
3.咽部及扁桃体：
检查扁桃体有无肿大、充血、有无分泌物覆盖。
扁桃体肿大分为三度：
Ι度：
未超过咽颚者П度：
超过咽颚者Ш度：
达到或者超过咽后壁中线者。
第四节颈部检查
颈部检查：
（1）若取30°
-45°
半卧位时，静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。
（2）甲状腺肿大分为三度：
不能看出肿大但能触及者П度：
能看到肿大又能触及Ш度：
超过胸锁乳突肌外缘者
第五节胸部检查
肺和胸膜：
（一）视诊：
应注意呼吸运动、呼吸频率、呼吸深度变化。
1.潮式呼吸，见于中毒，又称Cheyne-Stokes呼吸；
2.间停呼吸：
呼吸中枢严重抑制，又称Biots呼吸。
（二）触诊：
语音震颤为被检查者发出语音时声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，可被检查者的手触及，故又称为触觉震颤
（三）叩诊：
肺上界即肺尖的宽度，正常为5-6cm。
（四）听诊：
1.正常呼吸音：
（1）肺泡呼吸音：
为叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声。
（2）支气管呼吸音：
发出“ha”的音响。
2.异常呼吸音：
（1）异常肺泡呼吸音：
出现于胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺膨胀不全。
（2）异常支气管呼吸音：
即在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。
又称为管样呼吸音。
见于肺组织实质、肺内大空腔等。
3.啰音：
湿啰音：
由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称为水泡音。
4.胸膜摩擦音：
由于炎症，纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。
心脏检查：
（一）视诊：
正常心尖搏动位置在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内处。
（二）触诊：
1.若手指被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动。
2.震颤：
是指用手触诊时感觉到的细小振动，又称猫喘。
1.心浊音界大小、形态、位置可由于心脏病变等而变。
2.心包积液：
心界向两侧扩大，坐时心浊音界呈三角形（烧瓶形），即烧瓶心。
1.听诊内容包括心率、心音、心律、额外心音、杂音以及心包摩擦音。
2.心音有四个：
第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。
通常只能听到S1和S2.
第六节腹部检查
1.腹壁静脉曲张：
常见于门静脉高压致循环障碍或上/下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉显而易见或迂曲变粗。
2.腹壁静脉曲张时血流方向：
下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上；
上腔静脉阻塞时，血流均转向下。
用指压法判别。
1.反跳痛：
当医师触诊腹部出现压痛后，手指在原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如患者感觉腹痛骤然加重则为反跳痛。
2.巨脾：
超过脐水平线或前正中线则为高度肿大。
1.胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。
2.肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。
3.移动性浊音：
因体位不同而出现浊音区变动的现象。
当腹腔内游离液体>
100ml时可查出。
第一节临床一般检验
一、血液一般检验
1.红细胞计数（RBC）
2.血红蛋白测定（Hb）参考值：
成年男性120-160g/L，成年女性110-150g/L;
新生儿170-200g/L。
3.红细胞比容测定（Hct）
4.网织红细胞计数（Ret）增多：
表示骨髓红细胞系的增生旺盛。
5.血小板计数（plt）
6.红细胞沉降率测定：
病理性增快：
各种炎症性疾病。
7.白细胞分类计数：
中性粒细胞（N）病理性增多，常见于：
急性感染，特别是化脓性球菌感染。
二、尿液一般检验
尿量：
1.显著减少、无尿（50-100ml/d）
2.减少、少尿（400ml/d）
三、粪便一般检查
1.粘液脓血便：
以粘液脓血为主，可见于细菌性痢疾。
2.柏油样便:
见于上消化道出血。
呼吸系统包括：
鼻、咽、喉、气管、支气管
第三节慢性支气管炎
1.含义：
简称慢支。
是由感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
2.临床特征：
咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程。
（即咳痰喘）
第四节慢性阻塞性肺病（COPD）
1.定义：
COPD是指一种具有气流受限特征（即气道痉挛、粘膜肿胀、弹性减弱导致阻力增加）的疾病。
气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部有害气体或有害颗粒的异常炎症有关。
2.典型的COPD：
慢支+慢阻
3.临床表现：
1.首发症状为慢性咳嗽。
2.咳痰，晨起为多；
平时是白痰，感染时是黄痰。
3.典型症状：
劳力性气急，呼吸困难。
4.肺功能检查：
是判断气流受限的主要客观指标。
第五节慢性肺源性心脏病
是由于慢性肺组织、胸廓、肺动脉及其分支的疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心室肥厚、扩大、伴或不伴右心衰竭。
2.病因：
以慢性阻塞性肺病引起多见。
3.临床表现：
分两期：
（1）肺、心功能代偿期：
主要是COPD的临床表现。
（2）失代偿期：
主要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。
第六节支气管哮喘
是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞/肥大细胞/T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种病导致气道高反应的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。
2.我国发病率：
1%-4%。
儿童患病率高于成人。
城市多于农村。
（1）可有以咳嗽为其唯一特征（咳嗽变异型哮喘）。
（2）嗜酸性粒细胞可偏高。
X线胸片两肺通透度增加。
4.诊断标准：
发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气象为主的哮鸣音。
5.防治：
尚无法根治。
控制哮喘急性发作期、减少发作、减少住院或急诊。
第八节呼吸衰竭
是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留。
2.分型：
根据病理生理和血气分析，可将呼吸衰竭分为Ι型（低氧血症不伴高碳酸血症）、П型（低氧血症伴高碳酸血症）。
根据持续时间分为急性、慢性。
（1）急性呼吸衰竭：
X线胸片早期可正常或肺纹理增强，呈大白肾。
治疗：
使用糖皮质激素：
早期、短程、尽量使用糖皮质激素。
（2）慢性呼吸衰竭：
病因：
以COPD为最常见病因。
临床表现:
动脉血气分析示PaO2<
60mmHg，可伴或不伴PaCO2>
50mmHg
4.治疗：
氧疗：
Ι型呼衰可吸入较高浓度（35%或以上），П型呼衰则要低浓度（25%-29%）持续给养。
第十一节肺结核病
一、肺结核：
结核分枝杆菌感染。
咳嗽、咯血、乏力、盗汗、食欲减退等。
诊断：
痰涂片结核菌检查，阳性者可确诊。
二、结核性胸膜炎：
临床上，胸液淡黄色、透明。
胸腔抽液，首次超过700ml。
第十二节原发性支气管肺癌
起源于支气管粘膜上皮，也称为支气管肺癌。
已占男性肿瘤发病率与死因的首位。
多为40岁以上。
第一节心力衰竭
1.心力衰竭定义：
是一种临床综合征。
是由于心肌损害或是由于持续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现肺循环和体循环淤血。
是各种心脏疾病发展到严重情况的症状。
2.慢性心衰
（1）慢性心衰常见原因及诱因：
原发性心肌舒张/或收缩功能障碍是常见原因。
诱因包括：
感染、心律失常、电解质紊乱、肺栓塞、劳累过度、贫血等。
（2）慢性心衰分级：
Ⅰ级：
体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气促、心绞痛。
Ⅱ级：
轻度体力活动受限，日常体力活动可导致上述症状。
Ⅲ级：
体力活动明显受限。
Ⅳ级：
休息时有上述症状。
（3）充血性心力衰竭诊断：
1.左心衰竭肺淤血的临床表现：
以肺淤血及心排量下降表现为主的劳力性或阵发性呼吸困难。
两肺下部有湿性啰音。
2.无力、少尿、心率增快。
3.右心衰竭体循环淤血的临床表现：
颈静脉怒张，肝肿大，身体下垂部位水肿。
3.急性心衰
（1）病因：
急性心梗、急性心肌炎、感染性内膜炎
（2）临床表现：
突发呼吸困难，两肺听诊伴哮鸣音，肺水肿时咳粉红色泡沫样痰。
（3）治疗：
1.采取坐位，双腿下垂。
2.高流量鼻管给氧。
3.快速扩张血管。
4.快速利尿。
5.吗啡。
6.静脉给予洋地黄和氨茶碱。
7.诱因及基本病因治疗。
第二节高血压病
1.高血压定义：
是一种以体循环动脉高压升高为主要特点的临床综合征。
可分为原发性高血压（95%）即高血压病和继发性高血压（5%）。
2.临床表现：
高血压病起病缓慢，多无明显症状。
少数病患出现心脏扩大、脑出血、肾萎缩等并发症。
3.诊断：
收缩压≧140mmHg且舒张压≧90mmHg则诊断为高血压。
理想血压：
收缩压<
120mmHg,舒张压<
80mmHg。
4.继发性高血压常见病因：
1.肾性高血压2.内分泌疾患
5.治疗：
两架马车—非药物治疗与药物治疗两类。
五大药物：
1.利尿剂2.β受体剂3.钙拮抗剂4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
第四节冠心病
1.冠心病定义：
是指冠状动脉发生粥样硬化，伴或不伴有管腔内血栓形成或痉挛，造成官腔狭窄或团塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。
临床上主要表现为心绞痛和急性心肌梗死。
2.主要危险因素：
1.高胆固醇血症2.高血压3.吸烟4.糖尿病5.年龄：
男性≧45岁；
女性≧55岁。
6.遗传家族史7.肥胖等。
急性冠状动脉综合征：
即不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或冠脉猝死。
大体分为五种临床类型：
1.猝死型冠心病：
原发性心脏骤停而猝然死亡。
2.急性心肌梗死3.心绞痛：
胸痛主要位于胸骨体上段或中后段，常由体力劳动或情绪激动诱发。
（1）不稳定型心绞痛介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间，易演变成急性心肌梗死。
（2）急性心肌梗死表现为剧烈胸痛，持续时间常超过15min。
4.缺血性心肌病：
为心肌长期缺血导致心纤维化所致。
5.无症状性心肌缺血。
4.诊断：
利用心电图、活动平板或踏车心电图检查。
诊断有困难者可用冠状动脉造影。
第五节心脏瓣膜病
绝大多数的二尖瓣狭窄由风湿热所致
第九章消化系统疾病
一、胃、十二指肠疾病
1.消化性溃疡含义：
泛指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠。
溃疡的黏膜缺损超过黏膜基层。
幽门螺旋杆菌是消化性溃疡的主要病因。
上腹部疼痛是本病主要症状。
慢性、周期性、节律性。
节律性表现：
胃溃疡（GU）多为餐后痛，十二指肠溃疡（DU）多为空腹痛。
4.六大特殊类型的消化性溃疡：
1.无症状性溃疡2.老年人消化性溃疡3胃、十二指肠复合溃疡4幽门管溃疡5十二指肠球后溃疡6难治性溃疡
5.四大消化性溃疡并发症：
1.上消化道出血（20%）2穿孔3幽门梗阻4癌变
6.诊断：
典型的周期性和节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索。
7.治疗：
1.根除HP治疗：
四联疗：
铋剂、PPI+2种抗生素。
2抗酸分泌治疗：
弱碱性抗酸剂（中和胃酸）3保护胃黏膜治疗
二、肝硬化
1.肝硬化含义：
是各种病因导致肝细胞广泛变性、坏死、再生以及肝脏纤维组织增生而使肝小叶结构破坏、假小叶形成和结节增生。
最终导致肝脏功能严重受损和门静脉高压症。
（1）病毒性肝炎是最常见病因，我国70%以上肝硬化由此引起。
（2）慢性酒精中毒在欧美国家常见，在我国少见。
（1）代偿期：
乏力、食欲减退、上腹不适等。
（2）失代偿期：
肝功能减退：
肝掌、蜘蛛痣、黄疸、贫血出血。
门静脉高压：
腹水（最突出的表现）、侧支循环的建立和开放、脾大。
4.并发症：
1上消化道出血2肝性脑病3肝肾综合征4原发性肝癌5感染（主要是腹水感染）
5.诊断：
1有肝功能衰退和门静脉高压症的临床表现2有病毒性肝炎等病因3肝组织活检查见假小叶形成
6.治疗：
1一般治疗：
卧床休息。
高热量高蛋白饮食。
有肝性脑病应控制蛋白质，有腹水时少盐。
2药物治疗3腹水治疗：
限制钠、水进入。
使用利尿剂。
三、胰腺疾病
1.急性胰腺炎含义：
是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症，临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。
胆道疾病是引起急性胰腺炎的最主要的病因。
3.发病过程：
胰腺各种消化酶被异常激活而产生胰腺自身消化。
4.临床表现：
急性胰腺炎多在患者暴饮暴食及大量饮酒后发病。
一、缺铁性贫血
1.缺铁性贫血含义：
是体内贮存铁缺失，不能满足正常红细胞生成的需要，影响了血红素的合成所致的低色素性贫血。
目前儿童缺铁的发病率为60%。
2.临床表现：
皮肤、粘膜苍白是最突出的临床体征。
3.治疗原则：
1消除病因。
2采用铁剂治疗。
观察指标：
如采用铁剂治疗有效，3-10天内即见网织红细胞增高。
3治疗同时服用维生素C，有利于铁的吸收和利用。
4缺铁性贫血纠正后，继续服用小剂量3-6个月以补充铁的贮备。
二、白血病
1.白血病概述：
白血病是造血干细胞克隆性疾病，其特点是白血病细胞异常增生、分化、成熟障碍。
细胞成熟可阻滞在不同阶段，较早阶段称为急性白血病，阻滞在较晚阶段称为慢性白血病。
病毒、化学因素（苯等）、遗传
3.急性白血病：
起病急骤。
（1）症状：
发热是最常见症状；
贫血症状最早出现；
出血。
（2）诊断：
血象：
大多数患者白细胞数增多。
骨髓象：
是诊断本病的主要依据。
骨髓增生明显活跃或极度活跃。
（4）治疗：
化疗；
支持疗法：
防治感染、高尿酸血症、贫血、出血；
骨
升级会员 