人身保险诉讼典型疑难案例Word下载.docx

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保险人应对交通工具意外身故保险只适用于特定类别的交通工具，对不不适用的交通工具应在释义条款中作出足以引起投保人注意的提示，但上述保险合同中对私家车条款并未作出足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志进行提示，且责任免除条款中亦未约定乘坐私家货车及9座以上私家车交通工具发生交通事故，保险人不承担交通工具意外身故保险责任，故私家车释义条款不产生效力。

虽然田立娟在电子投保申请确认书上签名，但不足以证明公司对私家车释义条款进行了提示。

4.案件分析

问题：

皮卡车是否属于私家车？

保险责任条款与责任免除条款如何区分？

概念的理解，通常理解与不利解释，如何认定？

（1）保险合同约定明确，无任何歧义，也不存在不公平之处，当事人应遵守合同约定。

根据保险条款约定，公司支付10倍保险金的条件是被保险人应以乘客身份乘坐交通工具，并在该交通工具内发生交通事故死亡。

合同关于“交通工具”的定义是包括：

私家车：

指符合汽车分类国家标准（GB／T3730.1－2001）中的乘用车定义，主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位，车主为自然人且不用于商业运营的汽车。

本案中长城皮卡的车辆信息载明车辆性质是“轻型普通货车”，并非属于主要载运乘客及其随身行李或临时物品的汽车,故不属于私家车，不符合10倍保险金的理赔条件。

（2）一审法院理解和适用法律错误，本案不应适用不利解释原则。

首先，本案交通工具解释属于专业术语，是依照国家汽车分类定义约定的，一审法院也认可其属于专业术语。

对于专业术语定义，根据保险法司法解释二第17条规定，法院应予认可。

其次，一审法院认为“按照通常理解及有利于受益人的解释理解”，认定皮卡车属于私家车。

但是，根据保险法第30条规定，适用不利解释的前提是不存在通常理解，而是存在两种以上的解释。

如果有通常理解，就不用适用不利解释原则。

一审法院既适用通常理解，又适用不利解释原则，实在令人不解。

第三，根据合同约定，皮卡车很明确不属于私家车，根本不存在两种解释，无任何适用不利解释的余地。

（3）本案争议的条款是合同约定的保险责任范围条款，其不属于免除保险责任条款。

一审法院认为本案争议条款及交通工具解释属于免除保险责任条款应不产生效力，一审法院的认识是完全错误的。

首先，涉案条款是确定保险公司承担责任的保险责任范围条款，没有该条款及释义，保险公司承担的保险责任就是不明确的。

其本身不属于免责条款，保险公司并未免除任何责任，而是保险公司的责任范围本身就不包括皮卡车。

其次，皮卡车不属于合同约定的私家车，即不属于国家的汽车分类标准中的乘用车，这不是保险公司将皮卡车等一审法院所谓的“私家货车”排除在私家车范围外，而是其本就不属于“私家车”。

第三，“私家车”的概念从来都不包括货车，一般是指家庭轿车等非营运车，查询任何文件，私家车都不可能包括货车，即使货车是私人所有的。

“私家车”是来自于香港的概念，香港《道路交通条例》第2条释义规定“私家车”（privatecar）指经构造或改装为只用作运载司机及不超过7名乘客及其个人财物的汽车，但不包括伤残者车辆、电单车、机动三轮车或的士。

本案保险合同释义符合常人理解及香港规定精神，释义约定明确。

如果法院任意将涉案条款认定为免除责任条款再认定不产生效力，实际上是代替保险公司确定责任范围，但保险公司确定责任范围是市场商业行为，经过了商业判断和精算，同保险费是存在联系的，法院应尊重保险公司的商业判断，不应任意越界，破坏契约精神，而且该条款不存在任何不公平之处。

（4）即使按照一审法院的错误理解，将涉案保险条款认定为“免除保险责任条款”，公司在保险条款第一页“阅读指引”中已经对相关条款及释义进行了提示，要求投保人注意阅读。

而且，公司在对释义的“交通工具”进行了加黑加粗，明显进行了提示。

投保人在投保单上签名确认公司已经履行了明确的说明义务，一审法院对此视而不见，认为不应产生效力是错误的。

这只是逻辑分析，不代表公司认可涉案条款属于免除保险责任条款。

（二）案例2

内蒙古自治区科尔沁右右前旗人民法院民事判决书（2015）科民初字第1898号

2014年2月24日，包小玉以自己为被保险人在公司投保了万里无忧两全保险，指定受益人为其妻子孟田梅，保险金额为12万元，交通意外身故保险金为保险金额的10倍，即120万元。

2015年2月12日，包小玉驾驶欧铃牌厢式货车发生交通事故导致包小玉死亡。

事故车辆所有人为兴安盟衡氏物流有限公司，包小玉受雇于兴安盟衡氏物流有限公司，包小玉是驾车送货途中发生事故，其对事故负全部责任。

保险合同约定被保险人遭受意外事故导致在180日内身故的，身故时未满75周岁的，意外身故保险金数额为本合同的保险金额。

保险合同还约定被保险人驾驶私家车、公务车的，在交通工具内因交通事故遭受意外伤害而导致在180日内身故的，应支付交通意外身故保险金，其数额为本保险合同的保险金额的10倍。

保险合同对公务车的有具体的释义，指符合汽车分类国家标准（GB／T3730.1－2001）中的乘用车或小型客车定义、车主为被保险人专职工作的单位或雇主的汽车。

乘用车指主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9个座位的汽车；

小型客车指用于载运乘客，除驾驶员座位外，座位数不超过16座的汽车。

公司认为包小玉的死亡属于意外身故按照意外身故保险金支付保险金12万元，但受益人孟田梅认为应当按照交通意外身故保险金予以赔付，应再理赔108万元。

双方在合同中约定的责任免除条款中并没有关于包小玉驾驶货车就免除保险公司保险责任的约定，只是约定了公务用车的范围，由于包小玉受雇于兴安盟衡氏物流有限公司，包小玉驾驶该公司的厢式货车送货是执行其职务行为，其驾驶的车辆应属于公务用车。

但按照保险公司在合同中对公务车的解释按照国家标准（GB／T3730.1－2001）中的乘用车或小型车定义，车主为被保险人专职工作的单位或者雇主的汽车。

乘用车指主要用于载运乘客及其随身行李或者临时物品，包括驾驶员座位在内最多不超过9各座位的汽车；

小型车指用于载运乘客，除驾驶员座位在内最多不超过16座位的汽车。

所以包小玉驾驶的汽车不符合保险合同约定的公务用车类型，故保险公司认为不应按照交通意外身故保险金赔付。

对保险公司的这一辩解理由，虽然发生交通事故时，包小玉驾驶的彻车型不符合合同约定的类型，但合同中并没有约定包小玉驾驶不符合合同约定的车型就不予赔付，并且保险公司在保险合同中对交通工具的解释并没有使用相应的对投保人有加粗加黑警示标志尽到注意提示义务，更没有进行明确解释说明，保险公司的《道路车辆类型术语和定义》，不属于合同中的内容，同时保险公司对私家车及公务车的解释与常理上的理解不同，术语缩小解释，该条款属于格式条款，另外人身保险投保提示说明及个险客户新契约回访问卷中都是告知或询问投保人对相关免责条款等的阅读和理解，并不能说明保险公司对免责条款等进行了解释说明等法定义务，故该免除保险责任的条款不产生效力。

因此，保险公司应按照合同约定的交通意外身故保险金予以赔付。

（1）一审法院虽认为被保险人驾驶的货车不属于合同约定的公务车，但却认为车辆属于单位所有且为执行职务使用，故应属于“常理上”的公务车。

该解释明显错误且不符合实际，更不符合合同约定。

首先，“公务车”并未有明确的定义，也不是法律术语。

实践中存在国家机关将执行政府职能行为而使用的车辆称为公务车。

即使非国家机关用车为公务使用，也没有包括货车的可能。

公务车只是用于公务出行，不是车辆本身作业。

查询网络、报纸信息均可以得出公务车不包括货车。

其次，保险合同明确对“公务车”进行了定义，法院却弃之不顾，以自己单方任意而并不专业的解释认定本案货车属于公务车，太不合理。

第三，公务车即使不限于专为国家机关使用，一般认识也将货车排除在公务车之外，不知一审法院的“常理上的理解”从何而来？

（2）法院在判决中论述“包小玉驾驶的车型不属于合同约定的类型，但合同并没有约定包小玉驾驶不符合保险合同约定的车型就不予赔付”，既然不符合合同约定自然就不应赔付，何来再赔之说？

如果都赔，何必约定符合的类型范围。

保险合同正面约定符合类型的理赔即可，反向罗列不符合的类型根本就不现实。

按照一审法院的理解，所有不符合的都要罗列，否则就应理赔，根本不合理。

一审法院还认为《道路车辆类型和术语》并非合同内容，这也是不正确的。

合同中明确约定要求驾驶车辆符合该定义，自然属于合同约定内容。

该约定属于国家强制标准，是面向全社会公开的，任何人都可以了解。

（3）涉案争议的条款是合同约定的保险责任范围条款，不属于免除责任条款。

一审法院认为公司未对释义解释进行加黑加粗及明确说明，故不能认定履行了提示和明确说明义务，故免除保险责任条款不产生效力。

一审法院的认识是完全错误的，涉案条款是确定保险公司承担责任的保险责任范围条款，没有该条款及释义，保险公司承担的保险责任就是不明确的。

其本身不属于免除保险责任条款。

如果法院任意将其认定为无效，实际上是代替保险公司确定责任范围，但保险公司确定责任范围是市场商业行为，经过了商业判断和精算，同保险费是存在联系的，法院应尊重保险公司的商业判断，不应任意越界，破坏契约精神，而且该条款不存在任何不公平之处。

其中记载“我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意”。

而且，公司在条款中对释义的“交通工具”进行了加黑加粗，明显进行了提示。

另外，投保人在投保单上签名确认公司已经履行了明确的说明义务。

因此，以上内容可以证明公司履行了提示和明确说明义务，一审法院对此视而不见，认为不应产生效力是错误的。

（三）建议：

1.增强专业能力，提高逻辑分析水平；

2.撰写专业的书面代理词，说理清楚，公正合理，法官拿过来可以直接使用裁决案件；

3.加强口头沟通；

4.提交有利的类似判例；

5.通过行业协会、专家学者等第三方进行沟通，施加影响。

二、意外与疾病区分争议

（一）案例1：

河南省驻马店市中级人民法院（2015）驻民二终字第452号案。

2010年6月26日，张敬刚购买了公司的泰康金满仓两全保险（分红型）产品，保险期间5年，自2010年6月27日至2015年6月26日，受益人法定。

2014年12月6日，张敬刚因不慎摔倒致脑出血、呼吸循环衰竭经抢救无效当日死亡。

张敬刚曾于2011年12月5日、2012年11月28日因脑出血后遗症住院治疗。

一审法院认为，根据医疗机构的证明可以初步证明系下楼导致脑出血、呼吸循环衰竭，公司虽然提出异议并提供了张敬刚曾有脑出血后遗症的病史证据，但不能证明张敬刚死亡系其自身疾病自然身故，故不予采纳。

公司上诉后，二审法院认为一审采纳医疗机构的证明并无不当。

关于原告是否履行了及时通知保险公司的义务问题，原告称在被保险人火化后才发现的保单，发现后立即提交了理赔申请，尽到了及时通知的义务。

法院认为原告的理由合情合理。

因此认定被保险人是意外死亡，公司应承担给付保险金责任。

（二）案例2：

济南市历下区人民法院（2015）历商初字第994号案。

李训华于2012年5月31日购公司人身意外与健康保险，且附加意外伤害医疗保险、住院费用医疗保险。

2015年1月11日，李训华在家中出现意外，经解放军四五六医院确认为猝死；

公安局派出所出具证明为家中不慎摔倒后死亡并排除为刑事案件。

法院认为：

1.根据公安机关的证明被保险人是基于摔倒而死亡，摔倒是死亡的诱因。

在公司不能提供被保险人死亡系非外伤性自然死亡证据的情况下，法院确认被保险人的死亡基于意外伤害。

2.猝死不属于意外伤害属于免责条款，公司在保险条款释义部分进行约定，降低了投保人在阅读释义部分相关免责条款的注意力，公司应履行明确说明义务，以保证投保人知晓免责条款的概念及相应的后果，在公司没有证据证明履行明确说明义务的情况下，应承担举证不能的法律后果，该免责条款在本案中不产生效力。

（三）意外伤害保险中意外伤害的定义：

指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故,猝死不属于意外伤害。

（四）问题：

举证难、区分难、认定难

1.举证——原则：

谁主张、谁举证；

客户履行了初步证明责任后，举证责任转移至保险人；

保险人举证能力有限

2.意外与疾病的区分

区分意外与疾病有效的方法是认定事故的近因，而认定事故的近因就必须遵守认定近因的规则，明确近因是对事故发生起主要支配作用的原因。

A.事故引起的疾病

（1）被保险人出国前去安哥拉打工，两年后回国，并于回国后几日身体不适，十几日后死于恶性疟。

该病的传播途径是蚊子，由于国内气温很低，没有蚊子出现，况且被保险人家乡地区自90年代中期已无恶性疟疾，恶性疟疾从蚊叮到发作具有一定的潜伏期，因此可以认定其系在国外被蚊虫叮咬后感染恶性疟致死。

法院认定本案属于意外事故，其判决理由为被保险人所患恶性疟并非其体内原有疾病，即该疾病并非孤立存在，导致其感染恶性疟的直接原因系蚊虫叮咬，整个事件的发展过程应当是首先被蚊虫叮咬，然后感染恶性疟，最终导致死亡。

上述因果关系链条中从最初原因发生到结果发生是完整、紧密的，蚊虫叮咬作为整个环节的启动因素，亦应当成为死亡结果的直接原因。

（河南蜱虫叮咬案）

是否符合突发性条件？

蚊虫叮咬很难造成人死亡，怎么可以认定叮咬是近因呢？

病菌在身体内部造成伤害，是否应该认定为疾病？

非典属于疾病还是意外？

（2）英国法院曾经审理过这样一个案件，被保险人不慎跌倒在地受伤并导致肩膀脱臼，他被人抬到床上休息后由于其身体虚弱且肩膀无法撑重，以致被褥常常滑落，最终受凉患上了肺炎，后因此而丧生。

英国的法院判决本案被保险人的死亡属于意外事故，这是因为法院判决认定被保险人死亡的近因是意外伤害，即不慎跌倒，而不是后来的肺炎。

但是本文认为，近因是事故发生的有力原因，在本案中，被保险人死亡的真正原因是肺炎，跌倒并不必然引起肺炎，被褥长期滑落更不能认为是跌倒的必然结果，肺炎作为打破因果关系链条的因素已经将跌倒排除在原因之外。

B.疾病引起的事故也可以构成意外

（1）被保险人在等地铁时发病摔下地铁被撞身亡，一般会被认为是意外，原因在于发病并不必然摔下地铁，也可能倒在站台。

（2）被保险人因自身所患癫痫病症发作，导致其摔倒进而受伤死亡。

保险公司认为造成被保险人死亡的根本原因，是其自身所患疾病的发作，并非外来因素所致的意外伤害事件。

疾病所致损害结果，不属于意外伤害保险的保障范畴。

因此，保险公司不同意赔偿。

法院经审理认为，此前被保险人亦曾有多次疾病发作的情形，但这些疾病发作并未造成死亡结果。

因此，其患有癫痫病与其疾病发作导致摔伤并进而死亡之间，不存在必然性的或者高度盖然性的因果关系。

在意外伤害保险的范畴内，被保险人自身所患的癫痫病症，固然是导致其在工作中摔倒的原因，但是癫痫病者发作所导致的摔倒，显然并不必然造成患者重型颅脑损伤并进而死亡的结果。

该死亡结果对于癫痫患者而言，是一种“意外”，属于意外伤害保险的承保危险，保险公司的抗辩观点，在逻辑上不能成立，应当承担给付保险金的责任。

本文同意法院的判决，此案属于疾病导致的意外事故，被保险人癫痫之前多次发作，本次发作导致的摔倒进而死亡之间不具有可预见性。

C.事故发生时被保险人患有疾病

（1）意外事故发生时，如果被保险人患有疾病，则必须分析疾病在意外事故中的作用，如果疾病本身只是使得被保险人身体衰弱，结果被保险人更容易受到意外事故的伤害，但并没有实质促成事故的发生，那么事故发生时，不能认定疾病是伤害的近因。

此时，意外是伤害的唯一原因，疾病本身与事故并无因果关系。

例如，李某下楼时不慎摔伤，经医院诊断为腰椎2、腰椎3由于外伤压缩骨折，暂时保守治疗。

但之前患有为严重骨质疏松症，法院经审理认为李某此次骨折的根本原因不是因为骨质疏松造成的，其骨折的根本原因属于意外跌倒事件。

在本案中，骨质疏松只是被保险人的个人体质状况，其本身只是更容易导致伤害，但与本案的伤害之间并不存在因果关系。

同理，被保险人本身存在心脏病、血友病，而因意外造成的伤害甚至死亡，均应认定为意外。

当然从保险公司的角度，最多可以认为疾病对死亡也有促进作用，属于共同原因。

如果实践中结合鉴定，得出疾病的参与度，可以降低赔付比例。

此时认定为意外的意外情形要求具有明显性，比如碰撞有外伤、摔下的高度比较高，否则在实践中也不好认定。

例如，被保险人只是摔倒，究竟是摔倒引发了疾病还是疾病发作导致了摔倒，就无法认定。

但是，如果没有外伤，证明摔倒的可能性较小，在辅之以被保险人存在疾病的证明，则可以认定系疾病导致。

（2）在意外事故发生时，如果疾病和意外共同造成了事故的发生，则可以认定意外事故存在意外和疾病两个近因，此时保险公司仍应赔偿，但法院可以确定赔偿比例。

司法实践中可以通过鉴定来确定意外在事故中的具体责任比例，但前提应是意外与疾病共同促成事故的发生，如果疾病只是提前存在的条件之一则不能认定为原因。

D.猝死

猝死究竟是什么？

病历上载明是猝死，是否就排除了意外？

如果是摔倒引起心脏病发猝死呢？

如果是在上班期间坐在椅子上猝死呢？

E.因果关系的常识性、朴素的正义观、弱势群体的保护、近因认定的复杂性与政策性

（六）建议

1.了解意外发生的高风险性与常见性，特别是身体衰老或健康存在隐患的，仍然可能发生意外，如老人摔倒致害，建议总体考虑意外保险的风险与费率

2.有相当明显的意外伤害，如碰撞伤痕、高处坠落，可考虑调解减损解决。

3.无明显意外，只是当事人自己陈述摔倒，无任何意外伤害的迹象，公司应努力收集证据，证明其系疾病导致，赢得诉讼。

但必要时仍可以调解解决，可通过法院说服对方大幅降低诉求接受调解。

三、代签名争议

1.投保单上代投保人签名的

（1）法律效力处于不确定状态，因此导致的保险合同的效力也处于不确定状态。

（2）如果能够证明代签名系投保人委托或同意，则保险合同有效。

（3）投保人可以进行追认。

保险法司解二第3条规定，投保人已经交纳保险费的视为追认。

投保人拒绝追认的合同无效。

（4）风险提示：

投保人追认后保险合同有效的，在审判实务中可能对公司产生以下不利法律后果：

由于投保单上的签字非投保人本人所签，公司很难证明询问了被保险人的健康状况，会被视为放弃了询问的权利。

发生纠纷后，不能主张投保人未履行如实告知义务。

不能因此认定公司履行了免除责任条款的明确说明义务。

2.投保单上代被被保险人签名的

（1）以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人被代签名的，合同效力处于不确定状态。

被保险可以事后予以追认，其拒绝追认的，保险合同无效。

保险法司解三第1条规定：

被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；

被保险人同意投保人指定的受益人的；

有其他证据证明被保险人同意的，则应认定为被保险人同意保险合同并认可保险金额。

被保险人如果申请过理赔可视为追认，属于其他证据证明其同意。

（2）不以死亡为给付保险金条件的合同，只要存在保险利益，即使代签名的，不影响保险合同效力。

3.保险合同因代签名无效的，如果是保险代理人代签名的，公司可向保险代理人追偿。

如果是投保人或被保险人代签名的，其应承担相应的缔约过失责任。

四、保险欺诈与撤销

（一）保险人不应享有保险合同撤销权

我们分析欺诈与故意未如实告知就会发现，两者实际上是一致的，表现在：

1.均要求存在故意行为；

2.均存在虚假告知情形，“未如实告知”同样包括告知虚假情况和隐瞒真实情况未告知。

3.对方均应未认识到另一方的故意虚假行为而作出错误意思表示，保险人作出的承保决定是建立投保人未如实告知基础上，否则保险人不会作出此承保决定。

在故意未如实告知与欺诈实际一致的情况下，如果允许保险人享有保险合同撤销权，则保险法第16条第3款规定的不可抗辩条款将被架空。

对于投保人的故意未如实告知的，保险法第16条第3款规定，保险人自知晓解除事由之日起超过30日不行使以及保险合同成立超过2年的，保险人不得解除合同。

保险事故发生时保险合同成立超过2年的，保险人也不得拒赔。

如果允许保险人对投保人的欺诈行为可以享有撤销权，而保险人在合同成立2年后才知晓欺诈行为的，一旦行使撤销权，由于所有的故意未如实告知行为都属于欺诈，那么保险法规定的不可抗辩条款再无适用余地，则用于平衡保护投保人利益的目的也会落空。

因此，我们认为保险人不享有以欺诈为由的保险合同撤销权。

（二）恶意欺诈行为的解决办法

也许因为对所有的欺诈行为要求行使保险合同撤销权打击面过大，实践中保险人提出行使撤销权的理由经常是投保人存在“恶意欺诈行为”。

那么恶意欺诈行为是什么行为呢？

我们经过调研，发现保险人耿耿于怀的是投保人的下列不诚信行为：

1.例如，被保险人在保险合同成立前已经患有癌症，但在保险合同成立时，投保人故意不告知保险人。

保险人同意承保且保险合同成立两年后，被保险人以患癌症为由申请重大疾病保险金。

2.例如，被保险人在保险合同成立前已经患有严重的肾病，但在保险合同成立时，投保人故意不告知保险人。

保险人同意承保且保险合同成立两年