医学核心期刊论文发表详细Word格式文档下载.docx

医学核心期刊论文发表详细Word格式文档下载.docx

《医学核心期刊论文发表详细Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学核心期刊论文发表详细Word格式文档下载.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

康复医疗与临床医疗应同时进行，只是在不同临床阶段中二者的重点不同而已。

所以康复加入越早，效果越好，患者上肢（手）创伤后，无论受伤者与医生都希望依赖手术，一旦经过手术后常等待功能的自行恢复。

由于缺乏术后正确的功能康复，即使最好的手术，有时也会影响肢体功能完全康复，特别是伤后或手术后，往往会出现肢体的疤痕挛缩、关节僵硬、功能障碍、肌肉萎缩、组织粘连、肢体肿胀等都是影响肢体功能恢复的重要原因。

1.2　规范化手功能康复。

手功能康复医学是通过运用各种康复器材，对患者进行系统的康复治疗和本人坚持不懈的努力、将患肢（手）的功能提高到适应生活质量和工作的需要，把伤残肢体的损伤降到最低程度。

手功能康复医学临床实践证明，在配合手外科医生对患者术前、术后应用规范化康复治疗一定会取得更好疗效，对上肢（手）神经损伤、肌肉萎缩、功能障碍、作为重点康复，特别对臂丛神经损伤患者术前术后规范化康复治疗更为重要、尤其需对臂丛神经损伤手内部肌功能恢复、这是一个高难题、至今没有寻找到有效治疗好方法、是否采用中西医结合治疗方法、创出一条康复新思路是康复专业人员的追求。

据有关康复资料显示，规范化的手功能康复治疗臂丛神经损伤能不同程度地提高患者肢体功能恢复，特别是在配合手外科术前、术后的康复治疗。

目前，对臂丛神经损伤规范化康复治疗尚未达到一个比较统一的认识，笔者通过几年来对臂丛神经损伤康复治疗的临床研究，我们对该病已有一定的认识和康复治疗经验，且取得良好疗效。

2　臂从神经损伤

2.1　臂从神经损伤治疗进展。

由于“臂从神经损伤”，涉及到上肢五大神经，从每一根神经都对上肢运动起着重要作用。

近几十年来，随着手外科显微技术的发展和高超的神经移植术［1］（如膈神经移位、多组神经移位、健侧C7移位等）治疗世界难题“臂从神经损伤”有了根本性突破，给患者的治疗带来了希望的曙光，填补了“臂从神经损伤”不可治的理论，上肢的功能一一出现，创造了世界医学的奇迹，在中国医学史上手外科显微技术和神经移植术又进入了一个崭新的阶段。

目前上肢的功能，如肩关节外展、肘关节屈伸、腕关节背伸等功能的展现，是手外科医学领域中都不是很难的医题。

但手内部肌力功能的恢复一直是比较难以攻克的难题，虽然经过众多的手外科医学专家的努力，对手内部肌力功能的恢复有所改善，但最终疗效不够满意。

手功能康复医学在手外科医生共同协作中，在早期、中期、后期三个阶段中采用中西医结合方法，（从解剖生理，血管神经，肌肉关节，经络穴位，微循环，中西医药物等）在原有基础上开创出一条创新思维，为解决手内部肌力功能恢复要从大脑重塑、“脑－眼－手”多组合的协同开发着手，越早进行康复治疗，患者后期的ADL能力和运动功能提高就越明显，反之，得不到及时的正确的康复治疗，使得患者神经系统的重塑趋缓，康复治疗对脑功能重组的效果降低［2］。

2.2　臂从神经损伤的分类和症状体征。

臂丛神经损伤的原因很多，以上肢牵拉伤或过度伸展损伤为主，可分为臂丛的全部或部分损伤。

临床上可分为上干损伤（颈5~颈6神经根），上干与中干损伤（颈5~颈7神经根），下干损伤（颈8~胸1神经根）。

上干损伤（颈5~颈6神经根）：

引起腋神经和肌皮神经及部分桡神经。

麻痹肌肉：

岗上肌及岗下肌（肩胛上神经），肱二头肌、肱肌、喙肱肌（肌皮神经），三角肌及小圆肌（腋神经），肱桡肌及旋后肌。

运动障碍：

肩关节不能外展、外旋，肘关节不能屈曲，前臂不能旋后，臂及前臂外侧有感觉障碍。

臂丛神经损伤的主要症状

检查：

肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射，前臂桡骨膜反射减弱、消失。

腋神经损伤：

主要为三角肌麻痹、肩关节不能外展。

肌皮神经损伤：

屈肘无力。

桡神经损伤：

腕下垂、垂指畸形，各伸肌瘫痪，手背感觉障碍。

上干与中干损伤（颈5~颈7神经根）：

麻痹肌肉（包括上干）：

大圆肌（肩胛下神经），背阔肌（胸背神经），肱二头肌（肌皮神经）及前臂所有伸肌（桡神经）。

除上干的运动障碍外还包括伸肘、伸腕、伸指障碍。

下干损伤（颈8~胸1神经根）：

胸大肌，前臂屈肌，手内在肌。

损伤接近中线影响到交感神经，出现霍纳氏症。

臂及前臂内侧皮神经感觉障碍。

全臂丛损失（臂丛神经束从颈5~胸1有不同程度损伤）：

肩胛带以下全部肌肉。

整个上肢瘫痪及感觉障碍，腱反射消失、肌肉萎缩，植物神经功能障碍，出现霍纳氏症。

2.3　臂丛神经损伤的机制及病理变化康复。

病理产生现象：

主要病理改变为瓦勒变性，神经纤维受损中断，其远端轴索和髓鞘自近而远发生变性、碎裂，为许旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏和轴索变性及节段性脱髓鞘。

当轴索断裂后，远端瓦勒变性，如果神经膜并未消失，局部许旺细胞增殖，3周内形成一个空腔的管鞘——神经膜管，近端轴索形成轴芽，每天1-2mm生成速度进入神经膜管向远端生长。

如再生受阻6~9月后，神经膜管由结缔组织的压迫而萎缩。

所以抓紧早期治疗尤为重要。

（神经再生是恢复功能的最基本基础。

运用电诊断仪和肌电图对臂丛神经损伤康复和评定及预防有着重要意义。

）

2.4　臂丛神经损伤规范化康复分期治疗及基本要求。

臂丛神经损伤规范化康复基本要求：

①肌电图，②手功能评估，③电脑中频、电刺激仪（神经肌肉治疗仪、神经肌电促通仪等），④针灸推拿，⑤手功能操练，⑥体疗（负重、渐进性肌肉训练），⑦营养神经药物（维生素B1，B6，地巴唑，弥可保等），⑧手术（各期手术）。

臂丛神经及各分支损害均可造成上肢和手部运动、感觉障碍，影响到手功能，因此规范化康复治疗对恢复肢体有着及其重要的作用。

2.4.1　第一期：

（早期）损伤后1~3个月。

2.4.1.1　明确诊断，对各种病因引起的手功能运动感觉障碍和出现的其它症状，如炎症、水肿、神经麻木、肢体挛缩疼痛、关节活动不利等。

2.4.1.2　康复要求。

针对病因：

抗感染消除炎症，加速水肿吸收，减少神经受压，促进神经再生，活利关节、止疼痛，适当对肢体渐进运动，包括被动运动，预防肌肉萎缩，减轻挛缩状况。

措施:

抗菌素药物，活血消肿药，营养神经药物，理疗（激光、电刺激低频、中频电疗仪、神经肌肉治疗仪）、针灸（电针）、推拿等。

外固定支架（塑胶夹板），动力支架，石膏，夹板。

功能多样训练器等。

定期检查肌电图、手功能评估，以观察神经修复状况。

（注：

以上为术前康复）

2.4.2　第二期：

（中后期）亦称术后期3~6个月后。

2.4.2.1　在早期术前，或经过康复治疗过程中，对炎症、水肿已消退，但尚未完全恢复肢体功能，或出现肌萎缩现象，感觉运动神经尚未恢复正常传导功能，肢体挛缩加重，各关节出现僵硬状况等其它异常情况。

2.4.2.2　康复要求。

对第一期（包括术后）后出现的上述症状，需要的是防止肌肉萎缩和增强肌力，改善关节僵硬和肢体挛缩及疤痕异常情况，（如虎口挛缩使虎口活动变狭）加快刺激神经传导功能，促进神经细胞再生，使手功能及早康复。

营养神经药物，物理疗法（可促进局部血液循环、改善局部营养和促进神经细胞再生。

辅助手功能的神经肌肉电刺激等康复仪）加强肢体关节活动的手法推拿，使关节舒松，减少粘连和僵硬，帮助瘫痪肌肉通过电刺激和推拿增进肌肉弹性。

选择性刺激神经干，促进传导加快，运用各种手功能体疗器材，用牵引和渐进性抗阻力法使挛缩肢体拉开，增大活动度和肌力以及配合术前术后选择性作各种训练，以适合肌腱、肌肉转移和代偿等需要。

用矫形器如伸腕、伸指、动力支架，各种塑形夹板保持肢体良好位置和预防肢体变形。

注：

对每一个臂丛神经损伤的患者需指导和设计一整套有利于患肢恢复的康复训练计划，并且是行之有效的促进功能恢复和增进病患者战胜伤残，重建功能的勇气，从上肢神经所支配的各块肌肉和肩、肘、腕、掌指关节，从被动运动——主动运动——渐进性抗阻力运动——至恢复功能。

（手部的精细动作训练和感觉训练同样至为重要）。

3　理疗——臂丛神经损伤规范化康复重要措施之一

3.1　理疗概念。

理疗——亦称物理治疗，运用自然界和人工的各种物理因子作用于人体疾病部位，从而达到防治疾病的方法，在康复医学中是必不可少的组成部分。

传统医学在理疗中发挥了极大的作用如针灸、火罐、药慰、体疗（五禽戏）推拿，水疗等。

现代理疗从十七世纪开始，随着科学技术发展先后应用静电、直流电、感应电、红外线、紫外线、超短波电、超声波、激光等用于医学事业。

电疗法的物质基础是因人体引起体内除有60%的大量水分，还有很多能导电的电解质和非导电的电解质，因此人的机体实际上是一个既有电阻又有电容性质的复杂导体，这是电疗的物质基础。

电能作用人体引起体内的理化反应，通过神经——体液作用于受损组织和器官，达到治疗作用，从而起到消除病因，调节功能，提高代谢，增加免疫功能，促进病损组织的修复和再生的目的。

不同性质的电流对机体，治疗的机理亦不同，如低频电流可改变神经和肌肉细胞的膜电位，使之兴奋而产生肌肉收缩，低频调制的中频电流可使感觉神经的粗纤维兴奋，抑制细纤维冲动的传入，因此可以起到镇痛作用。

低中频电流还可以用判断神经肌肉的运动功能，用来诊断周围神经病损。

音频电疗和超声波可预防治疗术后的组织粘连和疤痕形成。

随着物理和电子计算学的进展，各种先进理疗设备出现在临床中，正确选用电治疗仪是非常重要的。

3.2　理疗作用。

理疗的主要作用：

①兴奋作用，用以治疗神经肌肉麻痹、肌肉萎缩和促进神经细胞再生。

②用以治疗神经肌肉、关节疼痛以及控制肌萎。

③松解粘连和软化疤痕组织。

④镇痛、消炎、解痉作用。

⑤镇静安眠作用。

⑥脱敏，用于治疗神经过敏。

⑦康复，用于伤残和病残的组织恢复和功能重建等作用。

3.3　选择有效的电刺激仪。

3.3.1　神经肌电促通仪。

我们采用的是神经肌电促通仪TENS21，它是脊髓通电改善中枢神经及周围神经系统功能，以特有生理特点使原来兴奋性降低而不能进行兴奋活动神经肌纤维变为可进行兴奋活动。

加速神经再生、改善神经功能、减轻肌肉萎缩。

神经肌电促通仪TENS21以脊髓通电方式，通过特定调制低频电流，可对麻痹肌进行促进通式收缩训练。

其能使乙酰胆碱含量增加，多巴胺受体亢进，从而激活中枢神经系统。

低频电流发生器能向脊髓不断发生冲动，从而对运动中枢与麻痹肌起到促通作用。

临床表明对周围神经损伤治疗效果良好，特别对神经传导、修复和神经卡压进行TENS21治疗能获得良好治疗效果。

3.3.2　中频电疗法。

中频电疗仪能改善局部血液循环，使血流通畅，血流量增加，促进炎性物质的吸收，减轻组织水肿。

由于臂丛神经损伤患者经多次手术后容易出现组织粘连、疤痕挛缩、肌肉萎缩等症状，该仪器也能软化疤痕、松懈粘连，主要是中频电刺激能扩大细胞与组织间隙，使粘连着的结缔组织纤维、肌纤维、神经纤维等活动而后分离。

该仪器还可刺激运动神经和肌肉引起正常骨骼肌和失神经肌肉收缩、肌肉组织营养改善、防治肌肉萎缩的疗效。

4　体疗——臂丛神经损伤规范化康复重要措施之二

4.1　医学体疗的基本方法（手功能重建康复）。

针对病残肢体，功能障碍的部位和性质，选择适当的体疗项目，从练习几节到十几节，每节重复10~20次或更多为一组。

练习一般由病员主动进行，也可由医护人员帮助作被动运动。

训练器械：

棍棒、沙袋、绳子、滑轮、木哑铃、爬墙等其它手部专门训练器械。

在医务人员指导下，由病员自行锻炼。

一般每日2~4次，每次从20分钟起，要求坚持天天操练。

往往要练数月或更长时间，注意循序渐进，防止操练过度。

如有局部肿痛加重，肌力减退等不良反应，就注意观察或停止训练。

如有发热、急性感染、疾病的急性期，运动引起的剧烈疼痛或有其它出血等其它损伤的时候，一般禁忌体疗，对损伤性骨关节炎、骨化性肌炎治疗期，应禁忌局部运动。

特别注意上肢损伤时，对患肢未被固定的关节的运动，如肩关节要充分地上举、外展、内敛、外旋等，掌指关节屈曲运动等防止其它关节粘连。

对拆除石膏或夹板时已有肢体功能障碍发生的，应及时进行积极的操练，争取较快的功能恢复。

首期的医学体疗，以恢复肢体关节活动度和肌力的练习为主。

4.2　医学体疗注意事项。

①受损关节的主动运动幅度逐步加大。

②受损关节的主动运动由健肢给予助力。

③由医务人员给予助力或作被动运动。

④由用适当的重量作一定时间的关节牵引（10~20分钟）。

⑤要一日进行多次训练，用力程度的牵引重置以有一些疼痛。

⑥用力程度的牵引重置以有一些疼痛，但可忍受为度，避免使用暴力，在早期病人尤其注意，活动某一关节时要适当固定临近关节，防止其它关节代替活动。

恢复肌力的练习：

原则上是进行克服阻力的运动。

并通过逐步增加阻力来促进肌力的增强。

例：

增强某一块肌肉和某一组肌群，选择运动器具，设一个运动计划，如有5组练习物，每一组练习10~20次后休息1~2分钟，轮流转，并注意调节，以后逐日增加到一定数量，练习肌肉有疲劳感为度。

部分臂丛神经损伤患者经过规范化康复治疗后得到了不同程度的功能恢复，树立了对伤残的信心，认为“没有规范化的康复治疗，就没有好的功能疗效出现”，经过我们几年的规范化康复探讨后，发现对臂丛神经损伤该类病员一定要经过术前术后规范化康复治疗，否则疗效欠佳。

参考文献

［1］　顾玉东、王澍寰.手外科学，上海:

上海科学技术出版社,2002:

543～548.

［2］　陈瑾、倪朝民等，社区康复对脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力的影响，中国康复医学杂志，2008，4（23）：

324

小儿脑瘫家庭运动训练与医院康复训练的对比研究

方洁1　王子才1　徐英1　唐亮2（1.上海交通大学附属第六人民医院　上海　200000　2.上海交通大学附属儿童医院康复中心　上海　200000）

目的:

了解小儿脑瘫家庭运动康复训练在医疗实施中的可行性。

方法:

分为家HTH庭运动康复训练组与医院康复训练组两大组，家庭组以运动训练（Bobath法）为主，辅以肢体按摩、足底穴位按摩及鼠神经生长因子肌注等方法；

医院组采用综合措施。

通过对所有病人的有关家庭资料了解、疗效评估及流失率的差异度比较,研究脑瘫患儿家庭运动康复训练的现实状态。

结果:

①家庭运动康复训练的病例明显少于医院康复训练组的病例。

②家庭组脑瘫儿的总有效率为86.21%,医院组为90.21%,P>

0.05,差异无显着性。

③家庭组患儿的总流失率为18.31%,医院组患儿总流失率为11.54%,P>

④家庭组中外地病员流失比本市病儿要多些，统计处理P<

0.05。

结论:

家庭运动康复训练的疗效与医院康复训练相当,值得推广。

但实施方法尚需改善和加强。

脑瘫　家庭康复　医院康复

　Youngchildbrainparalysisfamilymovementtrainingandhospitalrecoverytrainingcontrastresearch

　FangJie　WangZicai　XuYing　TangLiang

　Abstract:

Understandstheyoungchildbrainparalysisfamilymovementrecoverytraininginthemedicalimplementationfeasibility.　Methods:

DividesintothefamilyHTHcourtyardmovementrecoverytrainingsetandthehospitalrecoverytrainingsettwobiggroups,thefamilygroupbythemovementtraining（theBobathlaw）primarily,auxiliarybybodymassage,fullbottomacupuncturepointmassageandmethodsandsoonmousenervegrowthfactorintermuscularinjection;

Thehospitalgroupusesthecomprehensivemeasure.Throughtoallpatientsrelatedfamilymaterialunderstanding,thecurativeeffectappraisalandtherateofpersonnellossdifferencecomparison,studiesthebrainparalysistroublefamilymovementrecoverytrainingtherealisticcondition.　Results:

①Familymovementrecoverytrainingcaseofillnessisshortobviouslyinhospitalrecoverytrainingsetscaseofillness.②Familygroupbrainparalysistotaleffectivenessis86.21%,thehospitalgroupis90.21%,P>

0.05,thedifferencedoesnothavethesignificance.③Thefamilygrouptroubletotalrateofpersonnellossis18.31%,thehospitalgrouptroubletotalrateofpersonnellossis11.54%,P>

0.05,thedifferencedoesnothavethesignificance.④ThefamilygroupChineseandforeignpatientdrainscomparedtothiscitygetssickwantsmany,thestatisticstoprocessP<

0.05.　Conclusion:

Thefamilymovementrecoverytrainingcurativeeffectandthehospitalrecoverytrainingquite,isworthpromoting.Buttheimplementationmethodstillhadtoimproveandtheenhancement.

　Keywords:

Brainparalysis　Familyrecovery　Hospitalrecovery

小儿脑瘫的家庭运动康复训练是近20年来国外的一个新热点,也是我国小儿脑瘫教育工作的一个新方向。

现将我们最近五年来开展小儿脑瘫家庭运动康复训练的资料进行整理总结,以便深入研究和探讨如何应地制宜地开展小儿脑瘫家庭康复训练工作。

1　资料和方法

1.1　一般资料。

对象。

所有病例来自上海市儿童医院小儿脑瘫康复中心及上海市第六人民医院小儿神经专科门诊,自2003年1月~2005年12月，共计277例,随访至2007年12月底,其中脱失37例,纳入本文总结共242例。

分为家庭运动训练组（家庭组）58例及医院康复训练组（医院组）184例,二组的一般临床资料见表1。

由于6月龄以下的小婴儿大多数呈肌张力低下,难以肯定分型,故而视为松弛型,而肌张力增高者则视为痉挛型。

未将各类痉挛性脑瘫进一步分型。

有关患儿的家庭资料,包括养育者的经济收入及文化程度，详见表2。

家庭组与医院组患儿的脱失率X2=1.9205，P>

0.05

家庭组外地患儿与本市患儿的脱失率X2=5.470，P<

1.2　方法。

1.2.1　家庭组:

主要接受早期诊断的脑瘫患儿,以3~6月龄为主,病情属轻、中度；

大年龄患儿来源于挂钩的小区。

由主诊医师根据患儿的实际发育水平给以具体的运动康复手法指导（Bobath法，备有操作图解活页）。

有条件的家庭要求将训练者在家庭操练的动作和姿势拍照或摄像,下次复诊时带来,以便了解操练的手法和姿势是否正确,对不正确者加以纠正。

在运动操练同时配合肢体按摩及足底穴位按摩。

每次操练时间不固定,逐步加量至每天操练约2~3小时。

孩子不高兴时不强行操作,最好融于游戏或日常生活中。

发生其它疾病时不操练。

每2~4周随访一次,外地患儿2-3月随访一次（视具体情况），接受电话咨询指导。

有经济条件的患儿