急腹症剖腹探查手术的失误及处置.docx

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急腹症剖腹探查手术的失误及处置

急腹症剖腹探查手术的失误及处置

急腹症是外科用语，指一大类突然发生猛烈腹痛而需要外科医治的疾病，其原因很多，机制复杂，且病情急迫多变而严峻，化费很长时刻以求术前确诊，不尽可能，有时也不允许，往往需要及早作剖腹探查，以“毕诊断和医治于一段”。

但如运用不妥，能够引发许多错误，影响预后。

一、手术适应症选择错误

并非是所有引发急性腹痛的病变，都需要用手术来医治的，手术仅适用于外科感染或阻塞引发某个腹内脏器的局限性器质性破坏性病变达到如此程度，若不及时予以手术医治，能够发生生命危险者，如急性阑尾炎、急性机械性肠阻塞、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。

可是，还有许多急性腹痛都是功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或是表浅性炎症，仅限于消化道粘膜层，一般不组成所患脏器的解剖结构的破坏，病变是非器质性的。

痊愈后，大体上能够恢复正常解剖结构，功能也随之满意恢复，如急性胃炎、急性肠炎；乃至如痢疾、伤寒、霍乱等烈性肠道病也属此类。

此类疾病不仅应该用药物来达到治愈，相反地如进行剖腹探查，只会增加病情的危险度，手术是禁忌的。

更有第三类疾病，位于临近的解剖部位，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛，能够神经反射性地引发急性腹痛，那也不该该实施剖腹。

我曾遇1例青年，右下腹疼痛，恶心呕吐，而体温未上升，但腹痛持续不退，止而复发，腹部柔软，但时而出现腹肌紧张，疼痛点固定不变，值班医师预备作剖腹探查，疑诊急性阑尾炎。

经予全面体检复查，发觉心脏增大，有典型心包摩擦音，经内科会诊证明是1例急性非特异性（纤维素性）心包炎，从而避免了一次有害的剖腹探查术。

要辨别内科功能性不需手术的腹痛和外科的器质性病变而需要手术的急腹症，除应作全面的病史询问、详尽的全面体检，配以各类针对性的特检外，还要掌握“外科”急腹症的一路特征，一般能够归纳为以下各点：

①有明显的突发性猛烈腹痛，或为持续，或为短时刻阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加重；但极少表现有较长的完全无痛间歇期。

②有固定的特有压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎初期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。

③压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张。

④以上三者的强度，随着时刻的推移，而愈来愈明显，强度持续上升。

⑤患者仰平卧在床上，不敢翻身，不思移动以避免腹痛加重。

⑥“拒按”，腹部触诊能够引发疼痛加重而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常常利用拳头紧压疼痛点处，以求减缓。

⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些办法却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。

⑧外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛，专门是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，而且这些症状在整个病程中占主腹地位，腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意，从整个病程来讲，则非主症。

咱们能够按照以上各点，加以综合分析，能够避免误将内科引发腹痛的疾病作剖腹探查。

二、手术机会的失误

总的说来，外科急腹症是需要手术的，但还有一个手术机会问题，即在病程的某一期间手术最为适合或并非最好时刻。

较为常见的失误是选择手术过晚，以致发生不良后果：

1.原来小手术能够治愈者，被迫改用较大手术，如急性肠扭转或肠套迭初期可作单纯复位，但到晚期受累肠段发生坏死，需作肠切除。

又如急性出血性胰腺炎能够用包膜切开引流来医治，但病情进展到坏身后，至少需作清创或作普遍切除。

2.使病情严峻化，如胃十二指肠溃疡初期穿孔，腹膜炎尚未普遍形成，漏出物质也容易清除，到了晚期有脓液充满整个腹腔，极易发生中毒性休克，死亡机缘增加，即便痊愈后，肠段间彼此粘连，术后容易发生粘连性肠阻塞。

3.并发症增多增剧，如急性阑尾炎穿孔后容易致使陶氏腔脓肿、膈下脓肿，乃至门静脉炎；胆管结石能够发生急性阻塞性化脓性胆管炎，容易发生神志昏迷或中毒性休克。

凡此各种均致使死亡率增加。

较为少见的失误是选择手术时刻过早，病情局限化尚未明显，与正常组织界限不十分清楚，现在手术不易决定手术类型，更不易肯定切除范围，如急性水肿性胰腺炎，尚未进展到出血坏死阶段，尽可用药物控制，已能阻止病变进展，没必要手术，现在手术也不起作用。

又如胆道蛔虫症，肠蛔虫症均有效药物治愈机缘，过早手术，并非产生更好疗效，反而增加痛苦，使病程复杂化。

如何能正确掌握手术机会呢？

对感染疾病来讲，当感染病变开始抵达浆膜层，方才引发腹膜刺激症状时最为适合。

其典型临床表现是：

自觉持续的腹痛更形猛烈，压痛区仍局限，压痛点固定，触痛甚剧，腹肌紧张显著，体温上升38～39℃，血白细胞在1～2万之间。

到了晚期，由于腹腔内脓液积聚，肠段麻痹，腹胀逐渐加重，腹肌紧张反而减轻，疼痛范围变得较为普遍，肠鸣音消失，腹膜刺激症状反而不及初期明显，则已错过最好手术时刻。

对阻塞疾患，手术宜在肠段刚开始出现不可逆的完全性阻塞或嵌顿形成之时实施。

其临床表现可见典型阵发性腹痛，呕吐频繁，肠鸣音高亢，有气过水声，有固定压痛点，但腹部柔软，无腹肌紧张，体温并非升高。

一样地，肠阻塞到了晚期，肠段缺血，进入麻痹状态，出现腹胀以至全身中毒性休克症状，也已错过最佳手术机会。

如能专门好地掌握上述两类急腹症的典型初期症状，特别警戒腹胀是一个提示晚期的信号，能够避免剖腹探查施之过早或过晚之误。

三、切口选择失误

总的原则是：

手术切口应作于离病变器官最近的腹壁处。

常见切口选择失误的发生有2种情形：

1.进腹后发觉术前错误，以致所用的切口不易暴露病变器官。

现在则需延长切口，不可勉强迁就，致使手术野显露不佳，不能专门好地完成手术操作，也容易造成各类损伤。

但作延长切口时应注意：

①不可将切口延长到上至剑突，下达耻骨联合，形成“尸检大切口”，影响不好。

宜按照病情，在直切口上加作一横形或斜形附加短切口，如“├”、“┤”、“ㄑ”（斜向剑突）、“」”（适用于乙状结肠、直肠病变）；②切忌作相距甚近的2个直切口，或2个相隔甚近的附加横切口，以致切口间的皮肤缺血坏死，或因此持续切断多根腹壁神经，造成腹壁肌肉萎缩，易形成切口疝；③避免切口双侧开胸，这是绝不允许的。

2.对诊断无定位把握时。

如全无定位把握时，较妥的选择是作右边经腹直肌切口，以脐部水平相当于切口中点，上下腹壁各半，进入腹腔。

按照探查结果，上腹部器官病变，切口可向上延，直至剑突，也可予以切除；病变位于下腹，切口向下延，其下端可转向耻骨联合；也可用腹正中切口，右边围绕脐部，延长原则同上。

若是术前疑诊上腹病变，如急性胆囊炎、胆石症胆管炎、溃疡病穿孔可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口；如疑为右下腹病变，可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。

可是，必需提出，剖腹探查应避免选用横切口或斜切口，因其不易作适当的延长，剖腹探查更不能用针对某种疾病的特定切口，如麦氏切口（右下腹交叉切口），一旦术中发觉不是阑尾炎，而是结肠癌，需作一期右半结肠切除术，难以延长，另作切口也很困难。

另外，值得一提的是，已作过手术的再次剖腹探查。

现在原切口下的腹腔往往有较多的粘连，如胆道再次急诊手术，从原切口进腹，显然是一个失误，极易造成切口粘连的肠段损伤，现在应避免选择原切口，如原为右上腹直切口，这次最好改用横切口或与肋弓缘平行的斜切口，反之亦然。

但如因术后粘连性肠阻塞而再次剖腹，并怀疑粘连又在原切口处，被迫采用原切口时，亦不可采取“单刀直入”的斗胆作法。

应切去原切口腹壁段疤痕，切开腹膜时，应用二次提起法，即术者提起一处腹膜，第一助手在其对侧提起另一点。

为了避免钳夹住腹内脏器，术者旋即放开镊子，再轻轻提起腹膜，第一助手也作一样放开后再提起动作后，才切开腹膜。

切开一小口后，用钳提起切开缘，术者用手指伸入，探查粘连情形，并从粘连间隙或较松弛处作为冲破口，逐渐推开粘连的脏器。

切忌用锐剪，在并非完全的目视下，作盲目贸然切开，以致切破脏器或肠段。

在手术完毕关闭腹膜前，还必需细致地从头检查一遍，以避免尚有损伤破裂处遗漏而未加修补处置的。

四、探查进程中的失误

急腹症腹腔内探查第一是寻觅原发病灶，并探明病变性质。

感染的标志是受累器官发生充血、水肿、蜂窝织炎症、坏疽或坏死，能够与正常器官相辨别；阻塞能够按照近端肠段充气、膨胀与远端肠段空虚、细瘪来判明阻塞部位。

但到了晚期，感染和阻塞都会引发病变器官的坏死穿孔，发生化脓性腹膜炎。

现在，往往能够按照纤维脓苔集中所在，找到病灶坏死穿孔处。

腹腔探查常见失误在于进入腹腔后，盲目乱找，漫无目标和顺序，以致引发脓液或炎症扩散。

探查要有顺序，从术前诊断最可疑为病变器官找起，阴性后，再寻觅其他可能之发病处，按照发病可能性大小，一一探查，直到找到阳性结果。

在没有找遍全数腹腔内器官，加以仔细识别，特别要查看下列容易遗漏处前，不可轻易地宣布为“扑空”而关腹，铸成大错。

容易遗漏的地方是固定于后腹膜的器官，如肝的裸区、第二肝门、尾叶、肝右外侧面、胃贲门和膈下食管段、胰腺钩突、升、降结肠、直肠后壁、肾脏周围和少见疝门。

而最容易遗漏处是十二指肠后壁穿孔和胰腺头部后侧坏死。

前者的标志是后腹膜有黄染（漏出的胆汁）和逸出气体所致的捻发音；后者常见钙化斑（皂斑）散布于大网膜、小肠壁、肠系膜等处。

也可按照腹腔内所见非正常内容、异物、浓液性质如胆汁、食物渣（饭菜）、粪便、蛔虫的提示来识别病变器官，切忌主观武断，坚持术前错误诊断，而遗漏真正病灶。

我科曾有一住院医师，置腹腔内所见胆汁而不顾，只实施术前拟诊的急性阑尾炎而做阑尾切除术，幸而为巡视的主治医师所及时发觉，立加纠正，不然是能够致使病人死亡的。

第二的失误是真正的错认。

有时在探查中，的确有异样发觉，但事实上并非是引发本次急腹症的原因，而仅是一种附加发觉。

目前B超在普遍应用，无症状胆囊结石发觉率大为增加，在剖腹探查时，也能够措到胆囊内确有结石，但如无论胆囊是不是有感染，便轻率地以为这次急腹症是胆囊结石所致，这是要造成大错误的。

探查中，能够看到阑尾有些粘连或轻度充血，便错误地以为是阑尾炎，事实上，任何化脓性腹膜炎，阑尾浆膜都能够受累充血，但并非真正的急性阑尾炎。

要避免这种错误，需要按照这次急腹症的临床症状、体征、查验的结果和剖腹所见的病变是不是相符，仍是很不相称而加以判明。

我院曾有如下一个病例：

男，35岁，急性腹痛入院。

病史中悉近来大便适应改变，时有腹泻，粪便中有粘液，腹胀明显。

这次发病无发烧，右上腹略有压痛，但无腹肌紧张。

剖腹中见胆囊和结肠有普遍粘连，胆囊内有一个大结石，但胆囊壁未见水肿充血，周围未有渗液，不似急性胆囊炎，亦不能理解近来大便所见。

继续探查，终于发觉结肠肝曲内有一肿块，做右半结肠切除，病理证明为结肠癌，避免了一次失误。

第三种容易致使失误的情形是，剖腹探查的确看到了这次急腹症的病灶，但只是部份而非全数。

如伤寒肠穿孔，发觉有一处穿孔，但事实上，还有第二个乃最多个穿孔，若非进行全数小肠探查，仅缝合1个穿孔便宣告手术结束，便要铸成大错。

另一典型例子是急性出血坏死性胰腺炎。

由于胰腺深居后腹腔，进路所见不宽，如探查仅知足于以胃结肠韧带切开处所见，甚易遗漏胰尾专门是胰腺后壁有坏死病变，乃至有脓液流向肾周围，为了避免此种失误，必需探查整个胰腺，在结肠肝脾曲、十二指肠外侧，作普遍切开探查。

才能决定病变的全数范围。

因此，手术医师要熟悉掌握急腹症病变的病理机制、自然病程和理论上可能波及的范围。

并加以全面系统的检查，才可避免仅见一处，遗漏他处的错误。

第四是有病变而不熟悉所致使的失误，如粘连性肠阻塞，术中发觉有多处粘连，但不能分辨何处是这次造成阻塞的地方。

探查的要点是第一探查盲肠，如盲肠气胀，则阻塞在结肠；而阻塞在小肠时，盲肠不充盈。

在第一次手术探查时，最好将全数小肠游离至切口外，如此容易看到阻塞所在；在再次或多次手术时，往往普遍粘连，不易游离出整个小肠，现在，还应依照阻塞上段肠段必然扩大的规律，来加以判断。

不造成这次阻塞的粘连，一般可不予处置，除非是细长的粘连束带，则可将其切断。

普遍的片状粘连，分