四逆汤四逆加人参汤的组成配方功效与作用临床医案道医网Word下载.docx
《四逆汤四逆加人参汤的组成配方功效与作用临床医案道医网Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《四逆汤四逆加人参汤的组成配方功效与作用临床医案道医网Word下载.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
四逆汤加人参10g【煎服】
水浸30分，煎40分，约600ml，分3次服，或频频饮服。
【功效主治】
少阴病，脉微细，但欲寐，畏寒，下利清谷，四末不温者；
或大汗出，或呕吐、腹泻剧烈，出现手足厥冷、脉沉微细等亡阳症状者。
上症至四肢厥冷，躁扰不宁，脉不起者，四逆加人参汤证也。
【加减】
1.兼脉微欲绝，面赤，干呕，咽痛等阴盛格阳、真寒假热证者，倍附子、干姜量。
（通脉四逆汤）
2.寒极格热，药难入口者，加童便、猪胆汁。
（通脉四逆加猪胆汁汤）
3.阴阳俱虚，阴阳将脱者，加人参、熟地、当归（景岳六味回阳饮）。
【禁忌】
1.无汗、脉浮紧之手足厥冷者，忌之。
2.热深厥深之手足厥冷者，忌之。
【类方】
1.四逆加人参汤：
同可治四肢厥冷。
然四逆加人参汤证阳气虚弱程度较为严重。
2.茯苓四逆汤：
不同者，茯苓四逆汤证为阳气虚弱，水饮内停，故水肿、小便不利为其主症。
3.通脉四逆汤：
为四逆汤证，并见脉微欲绝，面赤咽痛等阴盛格阳证之治方，较四逆汤证尤为严重。
4.当归四逆汤：
同可治手足厥冷。
不同者，当归四逆汤证，为血虚寒凝所致，以手足厥冷、脉微细为主，绝无阳虚见症。
5.四逆散：
同为治手足逆冷之方，然四逆散证为肝气不舒，阳气被郁。
必有胸胁胀满，叹息，脉弦等肝郁症状。
6.理中汤：
同可治下利。
所异者，理中汤证为太阴虚寒，无手足逆冷、脉象微细等少阴症状。
7.桂枝加附子汤：
同可治汗出不止。
不同者，桂枝加附子汤证为桂枝汤证加表阳虚弱。
其阳虚程度较轻，远不能与四逆汤证相比。
【临床运用】
1.治伤寒阴证，唇青面黑，身背强痛，四肢厥冷，及诸虚沉寒等证。
（《医林集要》）
2.治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语，或卒然晕闷，手足厥冷者。
（《济生方》）
3.凡阴证，身静而重，语言无声，气少难以喘息，目睛不了了，口鼻气冷，水浆不下，大小便不禁，面上恶寒，有如刀刮者，先用艾灸，次服四逆汤。
（《万病回春》）
4.前列腺炎。
症见恶寒蜷卧，神靡纳呆，睾丸坠胀，牵引少腹凉麻疼痛，尿频阳痿，舌淡白，苔白根淡黄厚腻，脉沉微细。
（《范中林六经辨证医案选》）
5.脑冷；
气喘痰鸣；
耳肿皮色如常；
唇焦舌黑，不渴少神；
喉痛畏寒足冷；
喉痛身大热，面赤目瞑，舌冷；
吐血困倦；
齿缝出血；
朝食暮吐，完谷不化；
足心热不渴尿多；
面赤发热，汗出抽掣；
大便下血，气短少神；
头摇面白少神；
背冷目瞑；
舌肿硬而青；
唇肿赤而不渴；
鼻涕如注，面白少神；
尿多；
周身发起包块，皮色如常；
周身忽现红片如云，不热不渴；
发热谵语，无神不渴；
两目白睛青色；
两目赤雾缕缕，微胀不痛；
阴霍乱。
（《伤寒论类方汇编》）
6.四逆汤注射液有强心升压，改善微循环的作用。
（《伤寒论方证研究》）
7.急性心肌梗塞。
猝心痛时，面苍白、甚青黑，心悸气短，恶寒冷汗，肢厥，下利清谷或二便失禁，脉微欲绝或结代。
（《岳美中论医集》）
8.休克，特别对心源性休克有特效。
（《三部六病精义》）
9.足跟夜痛昼止四月，神倦，舌淡苔白腻，脉沉细。
四剂愈。
（《四川中医》1985;
4:
10）
10.狂证。
伴脉沉迟无力，舌红津枯而不渴，喜热饮。
（《吴佩衡医案》）
11.便秘。
伴面青，舌黑不燥，脉沉伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。
（《上海中医药杂志》1964;
6:
41）四逆加人参汤的临床运用1.治元阳虚脱，危在顷刻者。
（《景岳全书》）
2.真寒假热。
症见身热目赤，躁甚，不欲饮水，脉洪大无力。
（《寓意草》）
3.霍乱吐利，弱性子宫出血，大失血后，脱水及心机衰弱者。
（《古方临床之运用》）
4.心动过缓。
（《伤寒解惑论》）
5.遗尿。
从小尿床，经久不愈，别无不适。
三剂止。
（《古方新用》
6.吐血。
伴无神肢冷，舌胖润无苔，消渴喜热饮，脉细微。
（《治验回忆录》）
7.老年痴呆。
症见神时明时昧，畏寒肢冷，舌苔滑，脉沉细无力。
（《刘渡舟验案精选》）
8.夹阴伤寒。
肢冷脉伏，肌肉青紫，面赤烦躁，呃逆频频。
（《杏轩医案》）
【浅议】
此回阳救逆之方。
临床使用以脉沉迟细，或微欲绝，大汗出，畏寒，手足厥冷，下利清谷为目标。
四逆加人参汤以吐、利、亡血过多，脉微细不起，目眶凹陷，四肢厥冷，冷汗淋漓为目标。
少阴病，为阴盛阳虚之证。
刘渡舟先生云：
“若验之于脉，则沉而缓，或微细如丝，按之无神；
若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。
”多见于热病后期，邪盛正衰；
或汗、吐、下、亡血过甚，津液耗竭；
或素体阳虚，寒邪直中者。
历代注家有认为肾阳虚衰，亦有认为心阳虚衰者，余以为临床表现皆为心功能低下之症，故云心阳虚衰为当。
章太炎云：
“少阴，心疾也。
”《素问·
灵兰秘典论篇》云：
“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危。
”可见心为诸脏之主，若阳气素虚，寒邪直中，或过汗、剧吐、大下、大出血等体液严重减少时，首先表现心脏君主功能低下，进而出现诸脏腑功能低下。
由于心功能低下，有效循环量减少，在外之肌肤四末，无足量血液之温煦，出现肤冷畏寒；
在里之胃肠，同样因供血不足，难以腐熟运化水谷，而见下利清谷；
大脑因血少而精神萎靡，但欲寐；
心脏冠状动脉因缺血而心动悸，心绞痛，心肌梗塞；
肺循环亦因之障碍，组织缺氧而喘息短气。
临床观察，背恶寒系心功能低下之先兆；
四末厥冷，为心脏供血不足之明征；
脉微欲绝乃心衰之危象。
病至于此，十分凶险，为刻不容缓之危症、重症。
急需回阳固脱，补气强心。
迟则阴寒益盛，心阳益衰，必致真阳沉沦，亡阳亡阴。
时下个别医生，不重视辨证论治，一见心脏病，便予活血化瘀，或口服血府逐瘀汤，或输丹参注射液，如此之治，或可暂效，久服必然不效，或反益重，何也？
此斤斤于心主血脉而忽视心为阳中之太阳也。
长此以往，必阳气耗损，故补阳应为首务，不可或缺。
危重病症，最终必然出现亡阳、亡阴。
亡阳者，阴盛阳微，症见恶寒肢厥，冷汗如珠，舌淡白润，脉沉微细，宜四逆汤类方救治；
亡阴者，阴虚阳盛，症见手足温热，口渴思饮，舌绛无津，脉细数无力，宜生脉散加味救治。
基于阴阳互根，气血同源之理，亡阳可继之亡阴，亡阴亦可继之亡阳。
若阴阳俱亡者，可合二方救治。
张景岳六味回阳饮，即阴阳将脱之治方。
余师李映淮先生对高热持续不退者，或大汗出者，或严重腹泻者（包括腹泻时间较长、或次数较多者），或大失血者，症见面色苍白，恶寒，肢厥，汗出不渴，小便清白，舌质淡白，脉数无力者，即用本方加小量人参服之，既可温阳益气，又可防亡阳亡阴之变。
此外，山萸肉救脱之功甚著，张锡纯云：
“脉暴出者，提纲中以为不治，以其将脱之脉象已现。
愚临症数十年，于屡次实验中得出一救脱圣药，功效远过于参芪，即山萸肉一味大剂煎服，无论上脱下脱，阴脱阳脱，奄奄一息，危在目前者，急用生净萸肉三两，急火浓煎一大杯，连连温饮之，多可挽回，继用萸肉二两、生山药一两、台参五钱，煎汤一大杯，徐徐温饮之，暴脱之症，皆可救愈。
”由337条“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也”可知，不论何因，导致阴阳气不能承顺相接，便可出现厥逆。
如痰厥之瓜蒂散证，饮厥之茯苓甘草汤证，气厥之四逆散证，血厥之当归四逆汤证，热厥之白虎汤证，蛔厥之乌梅丸证。
其临床表现各不相同，四逆汤所治之厥，为阳虚阴盛，呈手足厥冷，或冷过肘膝，前额、耳廓、鼻尖均冷，并有面色苍白，或晦暗，眼眶内陷，口唇色淡，畏寒肤冷，体温低落，困倦嗜睡，晨起面肿，目睛少神，口鼻气冷，息如游丝，自汗不止，小便清白，大便稀溏或下利清谷，小腹冷痛，昼轻夜重，口不渴，舌淡白无苔，或苔白滑润，或灰黑苔，不燥多津，或舌冷，舌淡白而颤抖，或舌绛而质嫩多津，舌强不能伸，脉沉微细等症状。
临症须详细辨识，有的放矢，方能直中病所。
若阴寒盛者，姜附可加大其量，以力挽狂澜。
若有假热者，如面赤喉痛、口糜、齿衄等症者，须冷服之，以防格拒不纳。
大论指出厥症死候有七，难治者四：
吐利躁烦者死（296条）；
恶寒、身倦、脉不至，不烦而燥者死（298条）；
脉微、细沉，自利，烦躁不得卧寐者死（300条）；
利不止，无脉，干呕烦，服白通加猪胆汁汤脉暴出者死（315条）；
下利至甚者死（345条）；
下利，无脉，反微喘者死（362条）；
下利后，脉绝不还者死（368条）。
少阴病，但厥无汗而强发之，必动其血，未知从何道出，或从目出者，是名下厥上竭，难治一也（294条）；
发热而厥，七日下利者，难治二也（348条）；
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，难治三也（357条）；
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治四也（377条）。
此说可作预后参考，许叔微（《伤寒九十论》）有姜附汤治愈下厥上竭之案例，故不可认定死症而消极观望，放弃治疗。
方中附子强心壮阳，若离日中天，少阴之寒得解，则心阳旺盛，搏动有力，有效循环量增多，脏腑供血改善，心悸、短气等症得以减缓，脉管充盈，微细脉自消。
据药理实验表明，附子主要强心成分去甲乌头碱，可直接兴奋心脏，增强收缩，并有增加心率，恢复窦性心律、ST及T波之作用。
此外，复有抗心肌缺血、缺氧作用。
其强心作用不因煎煮时间延长而减弱，致心律失常作用可因久煮而减弱或消失，故需煎煮40分钟以上。
论其用量，有用500克之案例报道，与药典规定量相距甚远。
用大量者，必有其独到过人之处。
先师李映淮讲述，其父李翰卿治一风心病、二尖瓣狭窄分离术后心衰，症见高度水肿，心悸，喘不得卧，脉数而结，地高辛等药不效，拟：
附子1g白芍1.5g茯苓1.5g白术1.5g人参1g杏仁1g，一剂症减，门人求胜心切，以十倍量与之，症俱加，复原量与之，效。
蒲辅周治阴津损伤、阳虚欲脱案，处方西洋参二钱、川附子一钱、石菖蒲七分，当晚阳回肢温。
可见量之大小与疗效不完全成正比，四两能拨千斤，星火可以燎原，关键在于善用。
然临床辨证，有时阴阳难分，寒热易误，主次颠倒。
余对阴盛阳虚，泾渭分明者，附子30g或大于30g。
予阳虚兼阴虚、气虚、血虚者，从小量用起，之后观其脉症，予以增加。
因量变，质亦变，知常知变，难也。
多徘徊在10?
30g，偶有用100g者。
用前应亲自尝验，以微黄透明、味不咸之江油黄顺片为佳，黑附子亦可，唯咸（据云卤水浸过）者不可用。
甘草、干姜温中健脾，恢复运化吸收功能，以补充营养气血。
人参有增强心肌收缩力，增加血液输出量，改善血流动力作用。
但对传导系统有抑制作用，可明显减慢心率，故宜于心动过速而慎于心动缓慢，必用时应伍以附子。
【四逆汤医案】1.大汗亡阳挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠耳。
子近三岁，其身不高，齿不齐，行立迟，言语缓，先天不足也。
一日申酉发热，体温39.4℃，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支（剂量不详），输毕归。
子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。
急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻，细若属丝，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。
撬齿观之，舌淡润滑。
脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。
观其脉症，此大汗亡阳也。
急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也。
拟四逆汤：
附子3g干姜3g炙甘草3g，捣碎，开水煎煮，频频撬喂。
及晓，一剂已尽，汗渐止，面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回，犹仍不足。
改用桂枝汤以温阳益阴：
桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g生姜1片红枣3枚。
翌日，诸症皆失，惟饮食不思耳。
2.但欲寐渔民，傍晚扬帆出海，临晨收网而归，与日出而作，日落而息者相逆，长此以往，阳气焉能不伤？
有林某者，男，59岁，海南万宁人。
鱼盐之地，滨海傍水，轻舟漂泊，若一浮萍，昼伏夜作，颇为辛苦。
年轻气壮时不累不疲，近年渐感力不从心。
去岁冬，每畏寒喜温，春节后，时欲寐。
然不以为病，出海如故。
其女事亲至孝，且知医术，于2006年3月12日偕父来诊。
望其面色黯淡，容颜憔悴，身略佝偻，步显蹒跚。
询知饮食尚可，口不干渴，二便调畅。
诊其脉，沉弦细也。
脉证分析，此阳气虚弱之少阴病也。
“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
”盖劳倦过度，阴阳乖戾，阳伤于渐，气耗于累。
《素问·
四气调神大论》云：
“四时阴阳者，万物之根本也”，“逆其根，则伐其本，坏其真”，“从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱，反顺为逆，是谓内格”。
如是，则宜温补阳气以固其本、益其真。
拟：
附子10g干姜10g甘草10g三剂二诊：
恶寒、嗜睡已，神疲乏力如旧，脉舌同前，四逆汤为温阳而设，兼气虚者，莫若四逆加人参汤也。
附子10g干姜10g炙甘草10g党参15g三剂后，其女云精神大好，复下海如初，询问需否服药？
余谓药可不服，惟少劳作耳。
3.阴茎冷痛刘某，男，36岁，工人。
去年病腰痛，经余补肾活血治愈。
近两月余，阴茎阴囊常有冰冷、收缩内引之感。
小便时，尿道疼痛殊甚，溲液清白，不频不急，化验室镜检：
（-）。
胃纳尚可，大便正常。
舌淡红，苔薄白微腻，脉象沉细而迟。
脉证分析：
迟为寒盛，细乃血虚，《素问·
至真要大论》云：
“诸寒收引，皆属于肾。
”二阴为肾之外窍、肝脉之外络也。
肝肾虚弱，寒邪外袭，气血凝泣，经脉拘急，故而收缩冷痛。
治当温经逐寒，补肾益肝。
四逆汤本为阳虚寒盛所设，非仅限于四逆证也。
拟四逆汤加味：
附子10g干姜10g炙甘草6g茯苓10g当归10g吴茱萸10g枸杞15g三剂二诊：
二阴已趋温暖，尿痛亦明显减轻。
温阳气，补肝肾，仍需续进。
原方三剂。
三诊：
阴冷如失，收缩不再，尿痛亦止。
脉仍细弱，嘱令再服三剂。
4.腿痛张老师，女，36岁，余子班主任也。
形瘦体弱，常腰痛失眠，纳谷不香，而工作依然。
因学校条件差，办公室屋小人众，其座位靠边，右腿贴墙，历时一冬，右腿冷痛不已。
针灸服药，杂治不愈。
视其舌，淡红而润。
诊其脉，弦细而缓。
初以为风寒侵袭，经络痹塞，拟桂枝汤二剂，无效应。
后思桂枝汤所治之身疼痛，系风寒外袭，应有发热、汗出、恶风等营卫不和症状。
今足膝发冷，畏寒喜温，厚衣、向火则疼痛减轻，且脉细缓，乃阳气虚弱也。
即《素问·
痹论》寒气胜之痛痹也。
遂拟四逆汤以治：
附子10g干姜6g炙甘草6g三剂二诊：
畏寒疼痛明显减轻，嘱守方续服五剂。
两月后，该校老师集体来院体检，云腿痛再未发生。
5.失血亡阳余在市二院供职时，某日傍晚，同乡阎某，匆匆而至，言妻病甚，希急与治。
遂戴月飞（自行）车，十里路程，过刻即至。
病妇面色晄白，唇舌淡白，汗出如洗，头发尽湿。
头晕目黑，语声低微，四肢逆冷，脉沉微细数，一派亡阳证象显露无遗。
问素体甚健，何以一病如此？
其母答曰：
“怀孕三月，不欲人流，而自行挤压。
今早见红，初喜甚，以为堕胎成功。
不料血大下，一刻凶似一刻，已盈盆矣，犹仍不止。
”余已明了，此不全流产也。
然胚胎不下，血永无宁时。
用中药清宫，已非适应。
遂一面请医院妇科出诊处治，一面从乡卫生所购取附子10g（捣碎）人参10g干姜6g炙甘草6g山萸30g，用开水急煎。
服后约十分钟，血渐减少，四肢逆冷亦不似先前。
又约十分，妇科赵大夫至，立即施行刮宫手术，术毕，其血即止，四肢转温。
拟归脾汤，嘱服一月。
吁，无知愚行，可不畏乎！
6.腹痛
李某，女，52岁，高城村人。
褐衣疏食，家境不裕，体弱劳多，故常病焉。
近又腹痛、呕吐五日，经用西药治疗不效，当日午后邀余出诊。
患者裸卧于炕，被半遮，言热甚，五日未曾更衣。
初疑阳明病、胃家实，欲拟承气汤下之。
细察之，非也。
今将四诊所见，以明其非。
患者面色萎黄无华，形容憔悴少神，舌淡润滑无苔，而非面赤唇焦，舌燥苔黄；
闻其声音低微，气息细弱，而非声高息粗；
询知满腹疼痛，走窜不定，而非固定于脐周；
痛剧时头汗淋漓，手足冷至肘膝，而非手足濈然汗出，热深厥深；
脉象沉迟而弱，而非沉迟而滑；
呕吐狼藉，口不苦、亦不渴。
按迹循踪，皆非阳明之状。
《灵枢.五邪篇》云：
“阳气不出，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。
”患者本非松柏坚固之姿，显无抗寒傲霜之力，寒邪直中，故而呕吐腹痛；
阴乘阳位，格阳于外，故见假热之象。
急宜温中回阳，降逆散寒，使春回阳谷，冰消冻解。
若从阳治，投以寒凉，势必雪上加霜，形成变证、坏证。
拟四逆加人参汤加味：
附子10g干姜10g炙甘草6g党参15g半夏10g一剂进毕，便痛止厥回。
改用理中丸以善后。
7.五更泻连某某，男，75岁，退休教师。
黎明即起，非洒扫庭院，乃入厕解急。
日复一日，月复一月，辗转已五载矣。
春夏尚不甚苦，至冬，冰冻三尺，西北风呼啸，出被窝而入茅厕，其罪其苦可想而喻。
五年中问医未歇，四神丸服之逾箱，然病终不愈。
近连服补脾益肠丸七盒，泻益急、益早（由临晨五点左右提前至四点前后）。
2006年5月31日由师院董校长介绍来诊，除五更泻一次外，白昼仍便一二次，便前肠鸣，里急甚，缓则粪漏裤中。
腹不痛，天冷或饭菜稍凉即便次有增，完谷不化。
胃纳尚可，口干思饮，嗳逆，泛酸。
神疲乏力，四末不温。
舌质淡红，苔白微腻，脉弦细，腹软无压痛。
探析脉症：
古稀老人，阴阳气血俱虚。
肾阳衰微、闭藏失职者每便于五更。
今神疲畏寒，四末不温，为肾阳虚衰之候，何以四神丸久服不效？
补脾益肠丸用之益甚？
观其嗳逆，泛酸，里急，脉弦，知肾阳虚衰之外，复有肝木横逆，犯胃克土，非药之过也。
其为治首宜疏肝缓急，温益肾阳，应待来日。
拟四逆散加味：
柴胡10g白芍15g枳壳10g甘草10g吴茱萸6g黄连3g二剂二诊：
服药期间，大便一日二次，呈水样便，停药后一日一行，仍在五更，嗳逆减，泛酸止。
肝将军不再跋扈肆虐，接下之治则须培土健脾，巩固仓廪，因瘠薄之土难以植栽也。
拟甘草干姜汤加味：
炙甘草20g干姜10g柴胡4.5g三剂三诊：
大便日一行，可推迟至七点左右，停药三日，复便于黎明。
神疲嗜睡，四末不温，夜间口干，脉象沉细。
脉证观之，此脾肾阳虚也。
以其抱病日久，恢复阳气亦非朝夕可能，须积铢累寸，循序以进。
四神丸虽作补益肾阳之用，然较四逆汤则其望尘莫及也。
附子15g干姜15g炙甘草10g党参15g五剂四诊：
便成形，日一行，偶有五更鸭溏者。
神疲乏力，夜间口干，四末不温皆较前为轻。
有道是王道无近功，嘱其如方续服之。
——本文摘自《经方躬行录》
升级会员 