二级综合医院评审标准实施指南已修改 1.docx
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二级综合医院评审标准实施指南已修改1
二级综合医院评审标准实施指南
（2012年版）
第一部分二级综合医院评审标准实施指南
第一章医院检查流程概述
第一节《二级综合医院评审标准（2012年版）》条款设置
（一）适用于全国二级综合医院。
（二）共设置7章69节357条标准与监测指标。
（三）第一章至第六章共63节321条583款标准（设重点／核心标准33款，有★标志）用于对二级综合医院实地评审，并可用于医院自我评价与持续改进活动。
（四）第七章共6节36条监测指标（第三节设重点／核心指标25条，有★标志）用于对参评二级综合医院的质量业绩的追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评估。
第二节标准的项目分类
（一）基本标准项目：
适用于所有二级医院。
（二）重点标准项目：
为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点／核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。
（三）激励标准项目：
主要是目前卫生行政部门提出，刚起步的项目，尚未广泛开展，并有一完善过程，鼓励积极运用的项目。
（四）可选标准项目：
基于区域规划与医院功能任务的限制。
（五）第一章至第六章各章节的条款分布表
名称
章
节
标准条款
其中重点
其中可选
第一章医院功能任务
1
6
29
3
第二章医院服务
1
8
48
3
第三章患者安全
1
10
26
6
第四章医疗质量管理与持续改进
1
23
322
13
35
第五章护理管理与质量持续改进
1
5
53
1
第六章医院管理
1
11
105
7
合计
6
63
583
33
35
第三节评审结果采用五档的方式表达与判定通则
（一）评审结果采用五档的方式表达
A-优秀。
B-良好。
C-合格。
D-不合格。
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。
（二）评审结果判定通则
要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求。
要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。
第四节评审结果表达的方式
由于第一章至第六章标准条款的性质不同，其结果表达如下：
a
b
c
d
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全达到
一般水平之上
一般水平
一般水平以下
有持续改进措施落实
有监管有结果
能有效执行
有制度、规章、流程
第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其结果表达原则如下：
a
b
c
d
25百分位之上
中位数之上
75百分位之上
75百分位之下
第五节本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”
（一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。
（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。
（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
第六节本标准评审获得通过的要求
（一）第一章至第六章获得通过的要求
项目类别
第一章至第六章每章节各条达到
其中33条核心标准各条达到
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
≥10%
（二）第七章获得通过的要求
项目类别
第七章
不良事件报告数/每百床/年
第三节
第四节
第五节
第六节
甲等
前六十百分位
前六十百分位
前六十百分位
前六十百分位
≥20例
已等
前八十百分位
前八十百分位
前八十百分位
前八十百分位
≥10例
（三）各项标准条款要素审核能满足要求的时限
标准类别
a级评审的时段
b级评审的时段
c级评审的时段
基本标准
对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求。
对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本／部分符合要素的要求。
对12个月的各项标准条款的评价要素进行审核，很少／未执行要素的要求。
可选标准
激励标准
对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求。
对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能大部分符合要素的要求；或仅有3个月完全符合。
对6个月的各项标准条款的评价要素进行审核，能基本符合要素的要求；或仅有2个月完全符合。
第七节评审准备
在接收到医疗机构的评审申请后，双方就检查有关事宜制定准备计划。
通常情况由8位或12位检查者被安排到医院进行现场评审检查。
检查者通过设施环境安全检查、访谈患者，服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师等）观察医院的行政管理和临床服务行为、评估硬件设施和医疗设备、回顾文档以追踪医院提供给患者的实际或现实服务情况。
第八节医院评审日程安排与检查者到达前的准备
一、医院评审日程与时间安排表（500-800床位模板）
第一天
8：
00～8：
30
开幕式：
检查小组长主持并介绍检查人员，医院领导介绍医院参加人员；回顾检查日程安排，检查人员解释检查活动情况，解答问题。
8：
30～9：
15
医院组织结构和服务总体介绍：
医院准备约20分钟对医院所提供服务作简要介绍，并描述组织结构和宗旨，检查人员可能需10分钟时间提问。
9：
15～10：
45
文档检查：
备齐《医院自我评价记录表》、《评审过程指南》中列出的文档。
为每位检查者配备一名由医院选派的员工，同时参与对文档审阅，评审人员从中挑选出今后需要重点检查与复核的项目，在文档检查前，医院准备好所有医生和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位，医师处方与病历签名或印章样式。
医师
护理
管理
10：
45～12：
00
领导访谈：
为了评价医院高层领导间的交流情况和高层领导如何对待绩效问题，院长可就某一组织绩效管理改进项目，准备20分钟左右的陈述，仅要求医院高层领导、医院评审工作小组成员参加。
13：
00～15：
00
领导访谈：
医院向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，院长可就某一医疗质量和患者安全管理项目，准备20分钟左右的陈述。
15：
00～17：
00
临床追踪检查
临床追踪检查
设施、设备、环境
17：
00～17：
30
当日检查总结汇报。
第二天
08：
00～09：
00
临床追踪检查
临床追踪检查
病理管理追踪检查
09：
00～10：
30
临床追踪检查
临床追踪检查
影像管理追踪检查
10：
30～12：
30
临床追踪检查
临床追踪检查
检验管理追踪检查
13：
30～15：
00
临床追踪检查
临床追踪检查
员工管理追踪检查
15：
00～17：
00
医生资格和教育访谈（从全部医生的名单中选择）
护士资格和教育访谈（从全部护士的名单中选择）
其他卫技人员的资格和教育访谈（从全部其他人员的名单中选择）
17：
00～17：
30
当日检查总结汇报。
第三天
08：
00～10：
30
医院感染访谈追踪
医院感染访谈追踪
药房管理追踪检查
10：
30～12：
30
临床用药临床追踪
临床用药临床追踪
药房管理追踪检查
13：
30～15：
00
临床追踪检查
临床追踪检查
病案管理追踪检查
15：
00～17：
00
临床追踪检查
临床追踪检查
信息管理追踪检查
17：
00～17：
30
当日检查总结汇报。
第四天
08：
00～10：
30
病历检查：
抽取12份要检查的出院病历、4份死亡病历。
在检查时要求病历中所涉及住院医师与上级医师，根据病历检查表的要求现场先行自查后，再与评审员共查。
康复中医管理
10：
30～12：
30
管理文档检查
13：
30～17：
00
临床追踪检查
临床追踪检查
其他管理追踪检查
17：
00～17：
30
当日检查总结汇报。
第五天
08：
00～09：
00
管理人员访谈：
医疗、护理、质控、行政部门可就某一质量安全项目改讲的过程与绩效准备各15分钟左右的陈述。
09：
00～11：
00
临床追踪检查
临床追踪检查
其他管理追踪检查
11：
00～12：
00
病人服务访谈：
由哪些员工参加，在早上总结汇报时通知医院。
13：
00～15：
00
检查者汇总检查结果和准备报告。
15：
00～16：
00
离院前汇报：
参加会议的人员由医院领导决定，人数和人员不受限制。
12：
30～13：
30
午餐。
二、检查者到达前的准备为促进医院评审检查顺利进行，在检查者到达前建议先进行以下准备：
1．医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。
2．当前正在医院住院治疗患者的一览表。
3．年度的医疗质量监控方案计划与执行记录。
4．年度的工作计划与执行记录。
5．当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。
6．当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。
7．当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。
8．投诉管理与患者满意度调查方案／计划与执行记录。
9．患者安全目标实施方案计划与执行记录。
第二章现场检查
对医院评审的基本流程作一陈述，是医院与评审人员之间进行沟通与协调的基础。
第一节首次工作会议
一、目的：
介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。
二、场所：
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
1．医院领导。
2．负责协调检查日程的医院工作人员。
3．医院指派的其他人员。
四、评审组方面：
评审组全体成员
1．说明评审的标准及相关问题。
2．评审方式、方法。
3．需要院方提供的文件／资料。
4．确定评审的日程。
五、重点内容
1．介绍评审组全体成员。
2．介绍医院领导组成人员。
3．评审的日程安排。
4．评审人员介绍检查日程安排方面的问题，解释评分标准和相关决策规则。
5．评分标准仅限于在评审组成员人驻医院之前，医院按照标准已经实施的制度与程序等书面文件。
在评审过程中新制定或修改的制度、工作流程或临床实践不作评分，因为小组成员没有足够的时间证明其有效性。
6．评审组成员解释检查过程中采用的“追踪法”。
7．评审组成员建议医院领导仅仅参加注明的检查活动、医疗机构服务回顾和质量改进会议。
8．根据已经计划好的检查安排表进行追踪检查，员工准备好回答各类相关的问题，评审组成员通过不同的方式获得相关信息。
回答问题的员工不应视为对其个人能力的评价是评审成员用于支持评审判定的证据。
9．评审组成员“追踪法”的概念。
10．
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