整理人身保险个人投保单Word文件下载.docx

整理人身保险个人投保单Word文件下载.docx

《整理人身保险个人投保单Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《整理人身保险个人投保单Word文件下载.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

||住址:

邮编:

|||||||电话:

||-------------|

|资|---------------------------------------------------------|

||收费地址:

|料|-------------|

||工作单位:

电话:

||---------------|

||职业（工种）:

兼职:

职业代码:

||||||||类别:

|-|---------------------------------------------------------|

□身份证□军人证□护照□出生证□其他|

|被|-------------------------------|

□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他|

|险|-------------|

|人|---------------------------------------------------------|

|资|---------------|

|料|---------------------------------------------------------|

||家庭|配偶姓名||性别||出生日期|年月日|

|||------|--------------------|--|---|----|------------|

||保单|子女姓名||性别||出生日期|年月日|

||请|子女姓名||性别||出生日期|年月日|

||填写|子女姓名||性别||出生日期|年月日|

|受|满期、生存保险金受益人:

姓名:

性别:

□男□女与被保险人关系:

|益|证件类型:

证件号码:

年月日|

|人|身故保险金受益人:

|资|证件类型:

|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人|

||平均分配。

附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。

||交别:

□年交□半年交□季交月交□趸交|

||保费交付方式:

□自动转帐:

□自交□人工收取|

|投|---------------------------------------------------------|

||-----------------------------------------|

||开户银行:

帐号:

||||||||||||||||||||||

||利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）:

||□抵交保费□储存生息（本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理）|

|事|保险起期:

自年月日起保险期限:

□终身□定期（年）交费期:

年约定领取年龄:

周岁|

||主|投保项目|保险金额或份数|投保档次|标准保费|

|||-------------|-----------|-----------|---------------|

|项|险||||元|

||---|-------------------------------------|---------------|

|||投保项目|保险金额|保险费|投保项目|保险金额|保险费|

|||------------|-------|-------|--------|--------|------|

|||意外伤害保险|万元|元||||

||附|意外伤害医疗保险|万元|元||||||

|||------------|-------|-------|||---|--------|------|

|||住院医疗保险|档次:

|元||||||

|||------------|-------|-------||-|---|--------|------|

|||住院安心保险|档次:

|||万寿两全保险年期|万元|元||||||

||险||||||||

|||------------|-------|-------||----|--------|------|

||||||||||

||保费合计:

（大写）拾万仟佰拾元角分￥元|

业务员姓名:

投保单号码:

业务员代码:

险别:

营业部:

暂收收据号:

业务员BP机:

-----------------------------------------------------------

||上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象（投保人或被保险人）,并在说明栏中|

||详细说明。

如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;

如有负债请告知债务情况。

对本投保书及告|

||知内容,本公司承担保密义务。

||-----------------------------------------------------|

|说|序号|说明对象|说明内容|

|明|-----|------|----------------------------------------|

|栏||||

||-----|------|----------------------------------------|

|||||

|特别约定:

||

----------------------------------------------------

|投|本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。

如有告知不|

|保|实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

|声|投保人签章:

监护人签章:

被保险人签章:

|明|日期:

年月日日期:

年月日|

|栏||

......................................................................................................................

（公司内部作业栏,客户无须填写）

-------------------------------------------------------

||1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?

□有□无|

||（不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人）若“有”请说明:

|||

|业|-------------------------------------------------|

|务|2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?

|员|若“有”请说明:

|报|-------------------------------------------------|

|告|3.您估计投保人的年收入约为万元,来源:

|书|-------------------------------------------------|

||4.投保人的家庭财产约万元。

||-------------------------------------------------|

||业务员声明|

||所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告|

||知并签章。

如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。

||营业部经理签名:

业务员签名:

年月日|

------------------------------------------------

||□标准体承保□次标准体承保□附加特别约定□延期□拒保□其他|

||------------------------------------------|

||核保要求|生调重点|核保结论|

|核||||

|保||||

|意|------------------------------------------|

|见|核准保费:

||核保人签章:

日期:

----------------------------

|||暂收:

|初审||-----|-----|

|||复核:

|-----|--------|-----|-----|

|||问题件||

|预收||||

|||处理||

A001

健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写）

------------------------------------------------------------

|投保人|被保险人||

|-----|------|询问事项|

|有无|有无||

|-----|------|---------------------------------------------|

|□□|□□|1.近期体况:

|||最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?

如反复持续头痛、|

|||眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过5公斤）、视力下降。

|

|□□|□□|2.近期诊治:

|||最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住|

|||院或手术建议?

|□□|□□|3.2年内健康检查:

|||过去2年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、|

|||CT、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?

|□□|□□|4.住院史:

过去5年内曾否住院?

|□□|□□|5.过去曾否患有下列疾病?

|||霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;

癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;

甲状腺疾|

|||病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;

贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病;

|||精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;

脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、|

|||脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;

风湿热、风湿性心脏病、高血|

|||压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管|

|||疾病、下肢静脉曲张;

肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸;

|||慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异|

|||常、胆石病、胰腺疾病;

肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;

红斑狼疮、脊椎疾病、|

|||类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;

结缔组织疾病;

自体免疫性疾病;

先天性|

|||疾病、遗传性疾病;

脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。

|□□|□□|6.身体残障情况:

|||有无智能障碍;

有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;

有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅|

|||觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;

有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?

|□□|□□|7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应?

|□□|□□|8.妇女栏（女性请填写）:

|||①目前是否怀孕,若有,怀孕周?

|||②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现?

|||③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现?

|||④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和|

|||住院手术?

|||⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）?

|□□|□□|9.少儿栏（2周岁以下填写）|

|||①出生时体重千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形?

|||②有无体重不增或增长缓慢?

有无肺炎抽搐、腹泻等疾病?

|□□|□□|10.不良嗜好及过敏史:

|||过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中|

|||毒、药物中毒?

有无对某物过敏的历史?

|□□|□□|11.有无职业病,如尘肺、