胸腰椎骨折.docx

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胸腰椎骨折

ThoracolumbarFracture:

PosteriorInstrumentationUsingDistractionandLigamentotaxisReduction

胸腰椎骨折：

采用撑开和韧带整复复位后路器械固定

Thoracolumbarburstfractureoccurswhenthevertebralbodyissubjectedtoasignificantaxialforcethatbringsaboutcompressionfailureoftheanteriorandmiddlecolumnsofthespine.1Mostburstfracturesinvolvethethoracolumbarjunction,whichisuniquelysusceptibletothistypeofinjurybecauseofitstransitionalanatomyanditslocationbetweenthestiff,kyphoticthoracicspineandthemoremobile,lordoticlumbarregion.Unlikepurelycompressivefractures,inwhichthemiddlespinalcolumnremainsintact,burstinjuriestypicallyareassociatedwithsomedegreeofspinalcanalocclusion,whichmayresultinneurologicdeficits.

当椎体受到轴向暴力产生脊柱前、中柱压缩破坏时可发生胸腰椎爆裂性骨折。

大多数爆裂性骨折容易发生在胸腰段连接处，主要是因为胸腰段解剖结构和所处位置不同，胸段特点是活动度小并向后凸，而腰段活动度较大且向前凸。

单纯性压缩性骨折时脊柱中柱保持完好，而典型的爆裂性损伤与单纯压缩骨折不同，它可发生一定程度的椎管受累，从而导致神经功能障碍。

Manystablethoracolumbarburstfracturesaretreatednonsurgicallywithexternalimmobilizationandearlyambulation.However,thepatientwhoexhibitsspinalinstability,progressivespinaldeformity,oranincompletespinalcordinjuryisoftenanappropriatecandidateforsurgicalintervention.Inthesepresentations,thegoalsofsurgeryaretorestorespinalstabilitythroughfracturestabilizationandtoimprovefunctionaloutcomesbydecompressingtheneuralelements.

许多稳定的胸腰段爆裂性骨折采用制动和早期下床活动等非手术治疗。

然而对于脊柱不稳定、进行性脊柱畸形或不完全性脊柱损伤的患者通常适合手术治疗。

对这些情况进行手术的目的在于通过稳定骨折恢复脊柱的稳定性、通过减压改善神经功能。

Thereisagreatdealofcontroversyregardingtheoptimalsurgicalapproach（ie,anterior,posterior,circumferential）fortreatingapatientwithathoracolumbarburstfracture.Posteriorinstrumentationtechniquesarefrequentlyusedinthisclinicalscenariobecausetheyfacilitatefracturereductionandsubsequentarthrodesis.Atthesametime,indirectdecompressionofthespinalcanalmaybeaccomplishedthroughdistractionandligamentotaxis,aprocessthateffectivelyshiftstheretropulsedbonyfragmentsanteriorlyawayfromtheneuralstructures.Theposterior-onlyapproachhasbecomeevenmorepopularwiththedevelopmentofmodernpediclescrewsystems,whichprovidereliablefixationthroughtheanterior,middle,andposteriorcolumns,therebyincreasingtherigidityoftheseconstructsandallowingapplicationofgreateraxialandrotationalforcestothespine.

关于最佳手术入路（如前路、后路、前后联合）治疗胸腰椎爆裂性骨折患者存在大量争议。

在临床上后路器械固定技术通常用于此类患者，这种手术方式有利于骨折复位和融合。

同时，撑开和韧带整复可以完成椎管间接减压，这种方法有效后复位骨折碎片，使其远离神经结构。

随着现代椎弓根螺钉系统的发展，后方入路变得更加普及，它通过前、中和后柱提供可靠的固定，因此增加了这些结构的刚度，脊柱可承受更大的轴向和旋转暴力。

IndicationsandContraindications

适应证和禁忌证

Theoptimalsurgicalapproachforthepatientwithathoracolumbarburstfractureisdeterminedbyneurologicstatus,presenceofakyphoticdeformity,evidenceofspinalcanalcompromiseorinstabilityonimagingstudies,andpresenceofothernonspinalinjuries.Isolatedposteriorinstrumentedspinalfusionisbestsuitedforanunstableburstfractureinthepatientwithnoneurologicdeficitandinwhomdirectdecompressionisunnecessary.Aposteriorprocedurealsomaybeindicatedforanacuteburstfractureassociatedwitheitherneurologicinjuryormoderatespinalcanalocclusioninwhichdistractionandligamentotaxismayresultintheindirectreductionofthedisplacedbonyfragments.

胸腰段爆裂性骨折患者的最佳手术方式取决于神经状况、有无后凸畸形、有无椎管受累或影像学上的不稳、有无其他非脊柱损伤。

单独后路器械脊柱融合是无神经功能障碍不稳定爆裂性骨折患者的最佳适应证，这些患者不需要行直接减压。

后路手术也适用于存在神经损伤或中度椎管狭窄的急性爆裂性骨折，撑开和韧带可以间接复位复位骨折碎片。

Severalstudieshavedemonstratedthatdistractioninconjunctionwithligamentotaxismayreducespinalcanalcompressionbyupto50%,usuallyto<20%ofthetotalarea.2-5Flexion-distractionandsoft-tissueChanceinjurieswithdisruptionoftheposteriorligamentouscomplexalsomaybeaddressedwiththistechnique,inwhichtheinstrumentationsupplementsthedeficientposteriortensionband.Likewise,successfulreductionandstabilizationoffracture-dislocationsandshearinjurieswithextensivetranslationalorrotationalinstabilityismoreeasilyachievedusingposteriorpediclescrews.

已有研究表明撑开联合韧带整复可以复位椎管压迫至50%，通常小于总面积的20%。

屈曲牵拉和存在后方韧带复合体断裂的软组织Chance损伤也可以采用这项技术，器械固定可以弥补后方张力带缺失。

同样，采用后路椎弓根钉可以更容易获得骨折脱位、存在广泛平移或旋转不稳定的剪切力损伤的成功复位和稳定。

Inthepatientwithcompletethoracic-levelspinalcordinjurywithrelativelylimitedpotentialformeaningfulneurologicrecovery,posteriorarthrodesismaybeindicatedtomaintainproperalignment,preventtheprogressionoffurtherdeformity,andprovideimmediatestability.Thelatterisessentialfornursingcareandrehabilitation.Thisstrategyalsomaybeconsideredforafractureinvolvingtheposteriorelementsthatisaccompaniedbyneurologicdeficit,forwhichalaminectomymaybenecessarytoreleaseentrappedrootsorrepairtraumaticduraltears.

为给完全性胸髓损伤的患者提供神经功能恢复的相对有限的可能性，后路融合可以恢复脊柱正常序列、预防畸形进一步发展并提供即刻的稳定性，接下来需要重视护理和康复治疗。

这种方案也可以用于后方结构合并神经功能受损的骨折，为松解卡压神经根或修复创伤性硬膜撕裂需行椎板切除术。

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