胆总管结石临床路径Word下载.docx
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清除率>
20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；
肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；
肌酐清
除率<
10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
3对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有
过敏性休克史者禁用；
肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者
慎用；
4使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：
1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
2对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有
肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
（3）推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注：
①成人：
1g-2g/次，一日2次；
严重感染可增至4g/次，一日2次；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；
（4）推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注：
严重感染可增至4g/次，一日2次。
肌酐清除率>
30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；
肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；
肌酐清除率<
15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；
3对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时
4.造影剂选择：
碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；
碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术日为入院第1-3天。
1.麻醉方式：
气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.术中用药：
麻醉常规用药。
3.输血：
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
（九）术后住院恢复13-15天。
1.必须复查的检查项目：
血常规、血电解质、肝肾功能、血淀粉酶。
2.根据患者病情选择：
经T管胆管造影、腹部B超等。
3.术后用药：
根据患者病情可能使用抗菌药物、制酸剂、改善心功能及静脉营养等。
4.各种管道处理：
视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引
流管。
5.T管处理（一般原则）：
拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48小时无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；
T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。
6.康复情况评估：
监测生命体征、严密观察有无胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并做相应处理。
观察切口及胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。
（十）出院标准。
1.一般情况好，体温正常，无明显腹痛，伤口无感染、引流管拔除。
2.实验室检查基本正常。
3.胆总管造影，肝内外胆管通畅。
4.无需要住院治疗的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉
意外者）等转入相应临床路径。
2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。
3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径
胆总管结石临床路径表单
适用对象：
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10:
K80.3）
行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3:
51.41）
患者姓名：
性别：
_年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
年月曰出院日期：
年月曰标准住院日14-16天
时间
住院第1天
住院第2天（术前1天）
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开化验单以及检查单
□上级医师查房
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□手术医嘱
□完成术前准备、术前评估及必要的相关科室会诊
□根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案
□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等
□完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）
□向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项
□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议
书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□必要时预约ICU
重
长期医嘱：
□外科护理常规
价格
71.56
59.51
126.12
64.80
49.24
6.29
62.10
4.36
6.20
□护理级别
占
八、、
◎一级护理
◎二级护理
医
□低脂半流质
□监测生命体征：
嘱
◎测BPPQ6H
◎测BPPQ8H◎测BPPBID
□陪客一人临时医嘱：
□血常规
□血型
15
□凝血功能
137
□尿液分析
46
□大便常规+OB
18
□血肝功能
92
□肾功能
63
□电解质
□血糖
40
20
□血脂
105
□胰功二项
□免疫九项
145
□心电图
27
□胸腹部平片
84
□腹部B超
122
O上腹部CT
OMRCP
229
O血气分析
1100
O肺功能
36
O超声心动图
54
252
◎测BPPQ8H
◎测BPPBID
陪客一人
□抗生素：
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID
◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD
◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID抗生素：
左氧氟沙星0.2IVgttBID
O抑酸:
0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD
□普药：
5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD
□0.9%NS500ml+果糖25.0+10%KCL10mlIVgttQD
□0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD
O5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD
O乳酸钠林格注射液/500mlIVgttQD
临时医嘱
□抗生素皮试（）
□术前医嘱：
□拟明日在硬膜外麻醉下行胆囊切除+胆总管
切开取石+T管引流术
□备皮
□术前禁食水
O术前留置胃管和尿管
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估、制定护理计划
□健康教育
□服药指导、活动指导
□饮食指导：
◎半流饮食◎糖尿病饮食
□静脉采血
□患者相关检查配合的指导
□心理支持
□夜间巡视
□戴腕带
□床位费
□陪护费
□健康咨询
□住院诊查费
□一般专项（失禁护理2次）
□一次性病人用品
□医疗废物处置费
□静脉采血一次
□静脉采血一增加管
0.89
37
1
4.7
5.2
2
4
5
□健康教育、心理支持
□饮食：
术前禁食禁饮
□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等
□术前手术物品准备
□促进睡眠（环境、药物）
□精密输液器
□静脉输液1组
□静脉输液（第二瓶起）X1
□动静脉置管护理2次
□静脉留置针
□静脉穿刺置管术
□透明敷贴
□胃管
□胃肠减压
□负压吸引器
□超滑导尿管
□保留导尿
□引流袋
□导尿
□一次性导尿包
11
6
7
9
42.4
2.97
2.65
9.5
3.04
16.5
2.54
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
□为必选项目；
O为可选项目；
◎为该组仅选一项
住院第1-3天（手术当日）
住院第2-4天
（术后第1天）
术前及术中
术后
□送患者入手术室
□麻醉准备，监测生命体征
□手术
□保持各引流管通畅
□解剖标本，送病理检查
□麻醉医师完成麻醉记录
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
□观察病情变化
□观察引流量和性状
□检查手术伤口，更换敷料
□分析实验室检查结果
□维持水电解质平衡
□完成常规病程记录
□外科常规护理
□一级护理
□禁食
□抗生素：
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttST
◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttST
◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttST
抗生素：
左氧氟沙星0.2IVgtt
ST
O抑酸：
0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttST□普药：
5%GS500ml+
VitC2.0+
VitB60.2
+10%KCL10mlIVgttST
O按患者体重增加补液
35.78
63.06
32.40
□外科术后常规护理
□一级护理
□陪客二人
O0.9%NS20ml+特布他林
0.25+地塞米松5mg雾化吸入Bid
□T管引流并记量
□腹腔引流管接负压吸
引并记量
O胃肠减压
O尿管接尿袋记尿量
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID
◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD
◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID
左氧氟沙星
0.2IVgttBID
O抑酸：
0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD□普药：
5%GS500ml+VitC2.0+VitB6
0.2+10%KCL10ml
IVgttQD
□0.9%NS
500ml+10%KCL10ml
O5%GNS500ml+10%KCI
30.04
□0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD
O©
5%GS500ml+乌司他
107.90
10mlIVgttQD
O乳酸钠林格注射液
/500mlIVgttQD
临时医嘱：
□硬膜外麻醉术后护理常规
□吸氧6小时
□平卧位6小时
□测BPPQH*6次
□白眉蛇毒血凝酶
1kuIVST
43.46
丁20uIVgttQD
◎0.9%NS50ml+生长
抑素3mg泵人
O5%GNS500ml+10%KC10mlIVgttQD
O必要时加液体量
□明晨查血常规
□肝功能
117.95
l4.36
□术晨按医嘱清洁肠道、留
□术后：
清醒后平卧，头
□体位与活动：
协助翻
置胃管、尿管
偏一侧，协助改变体位
身、取半坐或斜坡卧
及足部活动
位，指导床上或床边
□禁食、禁饮
活动
禁饮禁食
□密切观察患者病情
□指导术前注射麻醉用药
□密切观察患者情况
变化
后注意事项
□疼痛护理、皮肤护理
□疼痛护理
□安排陪送患者入手术至
□生活护理（一级护理）
□生活护理（一级护
□管道护理及指导
理）
□记录24小时出入量
□皮肤护理
□宫养支持护理
□心理支持（患者及家
属）
□康复指导（运动指
导）
□一般专项（失禁护理2
次）
□一般专项（失禁护理
□静脉输液（第二瓶起）
8
2次）
X1
11
□特大换药
47.5
□静脉输液（第二瓶
□无菌敷贴X10
27.6
起）X1
□一次性使用吸氧管
31.59
□中心加压吸氧24小时
60
□心电监护24
120
□血氧饱和度监测X10
30
次
3.7
□引流袋X3
2.54X3
□肝素帽
□引流袋更换
3
□一般专项（会擦X2）
□一般专项（会擦二次）
□一般专项（口护）
304
病情:
:
变异
记录
护士
签名
住院第3-8天（术后第2-5天）
住院第9-12天
（术后第6-9天）
住院第13-16天
（出院日）
□
上级医师查房
观察病情变化
□观察腹部、肠功能恢复情况
明确是否符合出院标准
主
观察引流量和性状
□观察引流量和颜色
通知出院处
通知患者及其家属出院
要
复杳实验室检杳
□根据手术情况和术后病理结
元成出院记录、病案首页、出
诊
住院医师完成常规病程记录
果，确定临床诊断，确定有无
院证明书等
疗
—/八.-Tt-tr-i-t>
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■z
必要时予相大特殊检查
于术并发症和切口愈合不良
向患者告知出院后注意事项，
工
情况，明确是否出院,
评估是
出院小结、出院证明及出院须
作
否达到出院标准
知并交给患者或其家属
□必要时予相关特殊检查
出院医嘱：
外科术后常规护
出院相关用药如
理
T管道护理
一级护理饮食情况
◎试饮水
◎二级护理□饮食情况
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
◎低脂流质
◎低脂半流质
监测生命体征：
T管引流记量
□T管引流记量
拔除胃管
拔除导尿管
◎0.9%NS100ml+头孢
拔除腹腔引流管
呋辛2.5IVgttBID
◎0.9%NS100ml+头孢
曲松1.0IVgttQD
他啶1.5IVgttBID
0.9%NS
左氧氟沙
100ml+泮托拉唑
升级会员 