护理常规和操作规范Word格式文档下载.docx

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准备用物

1、个人准备：

衣帽整齐，戴口罩，洗手。

2、物品准备：

无菌镊子筒及持物钳包一套、标签、笔。

（二）操作程序

1、检查包外灭菌日期，包皮有无破损，潮湿等。

2、遵无菌原则打开无菌钳包，检查灭菌指示卡，取出镊子筒置于操作台面上，无菌持物钳置于筒内，包皮放于治疗车下层。

3、标明打开日期及时间。

4、取放无菌钳时，钳端闭合向下，不可触及容器口边缘，用后立即放回容器内。

（三）注意事项

1、无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品，也不能夹取油纱布。

2、取远处物品时，应当连同容器一起搬到物品旁使用。

3、使用无菌持物钳时不能低于腰部。

4、打开包后的干镊子罐，持物钳应当4小时更换。

取用无菌溶液法

（一）用物准备

衣帽整齐、戴口罩、洗手。

无菌溶液、纱布、弯盘、2%碘酊、75%酒精、储槽（内盛治疗碗）、治疗盘、瓶启子、无菌棉签。

1、取无菌溶液、擦去尘、核对药名、检查有效期、瓶盖是否松动、瓶身有无裂缝、溶液有无沉淀、变色、浑浊等。

2、启开瓶盖，用拇指、食指或用双手拇指翻起橡胶瓶塞并松动，常规消毒瓶颈及瓶塞，取下瓶塞。

手握无菌溶液，标签向上，先倒少量溶液冲洗瓶口于弯盘内，再由所冲洗的瓶口处，倒所需浓液量于治疗碗内。

3、取用后立即塞上橡皮塞，消毒瓶塞盖好。

注明开瓶日期时间，已打开的溶液有效使用时间是24小时。

1、不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。

2、已倒出的溶液不可再倒回瓶内。

无菌容器使用法

2、物品准备:

无菌容器及物品。

1、查看无菌容器标识和灭菌日期，封闭情况。

2、打开无菌容器盖，内面朝上，查看灭菌指示卡。

3、用无菌持物钳从无菌容器中取出无菌物品，放于治疗盘内，然后将容器盖严。

4、注明打开无菌容器的日期和时间。

1、使用无菌容器时，不可污染盖内面容器边缘和内面。

2、无菌容器打开后，有效使用时间为24小时。

铺无菌盘法

治疗盘、无菌治疗巾包，无菌持物钳包。

（二）操作程序

1、取治疗盘放于合适位置，查对无菌包的名称及消毒日期及包皮情况。

2、选择宽敞、干燥、平坦的位置，解系带绕好放于包布边下，先打开包布外角，再打开左右两角，最后揭开内角，手不可触及包布内面。

3、用无菌持物钳取出一块治疗巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕扎好，并注明开包时间。

4、双手捏住治疗巾上层两角的对面，轻松抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外，治疗巾内面构成无菌区。

5、放入无菌物品（治疗碗）边缘对齐盖好。

6、将开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折一次。

1、铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。

2、非无菌物品不可触及无菌面。

3、注明铺无菌盘的日期、时间、无菌盘有效期为4小时。

戴无菌手套

无菌手套1副。

1、戴手套前先核对手套袋面上的手套号码和灭菌日期。

2、将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉均匀地涂擦双手。

3、一手掀起口袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上。

4、掀起另一只袋口，以戴无菌手套的手指插入另一手套的翻边内面（手套外面）同法将手套戴好。

5、将手套的翻转部分套在工作服衣袖外面。

1、戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套的手或者另一手套的内面。

2、戴手套后如发现有破洞，应立即更换。

3、脱手套时，应翻转脱下，不可硬拉。

二、生命体征监测技术

体温的测量

（一）目的：

1、测量记录患者体温。

2、监测体温变化，分析热型及伴随症状。

（二）用物准备：

衣帽整齐、戴口罩、洗净双手。

治疗盘内放体温计、纱布、弯盘、秒表、记录单、笔、必要时准备润滑剂卫生纸等。

（三）操作程序：

1、将用物携至病人床旁，核对床号、姓名。

根据患者病情、年龄等确定合适的测体温方法及体位。

2、测腋窝时擦净腋窝汗液，将体温计水银端放于患者腋下，贴紧皮肤，嘱病人屈臂过胸5---10分钟后取出。

3、测口温时，应将水银端斜放于患者舌下，不可用牙咬，闭口3分钟后取出。

4、测肛温时应先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3----4㎝，3分钟后取出擦净，为病人擦净肛门，盖好被子取舒适卧位。

5、读取体温数，记录结果，将体温计放于弯盘内待消毒。

1、测体温前应检查体温计有无破损，水银柱是否甩至35℃以下。

2、婴幼儿意识不清或不合格的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。

3、如有影响测体温的因素时，应推迟30分钟测量。

4、发现体温和病情不符时应当复测。

5、极度消瘦患者不宜测腋温。

6、若患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内的玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收，若病情允许，服含纤维食物以促进汞的排泄。

脉搏的测量

1、测量患者的脉搏，判断有无异常情况。

2、监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。

2、物品准备:

计秒手表、记录单、笔、听诊器。

1、协助患者采取舒适的体位，手臂自然放好。

2、以食物、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以接触到脉搏搏动为宜。

3、一般患者可以测量30秒，测得的脉搏乘以2记录，脉搏异常的患者应测1分钟。

1、测量前病人应保持在安静状态下，否则休息30分钟后测量。

2、脉搏短绌的患者，应由两人测量，一人数脉搏，一人听心率，同时数1分钟，以分式记录，心率∕脉搏∕分。

3、婴幼儿有心脏疾病，使用毛地黄药物的病人，用听诊器听计心跳次数，测量1分钟记录。

呼吸的测量

1、测量患者的呼吸频率

2、监测呼吸变化

1、个人准备:

衣帽整齐、洗手、戴口罩。

秒表、记录单、笔、棉球。

1、将手放在病人桡动脉，似数脉搏状。

2、观察病人胸部和腹部的起伏，一呼一吸为一次呼吸，测量30秒乘以2记录。

3、危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吸动情况，计数1分钟。

1、呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。

2、如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。

3、呼吸不规则的患者及婴儿应当测1分钟。

血压的测量

1、测量记录患者的血压，判断有无异常情况。

2、检测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

秒表、记录单、笔、血压计、听诊器。

（三）操作程序

1、检查血压计。

2、协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点，肱动脉与

心脏在同一水平。

3、驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能

放入一指为宜，下缘距肘窝2—3㎝。

4、戴好听诊器，将其胸件放在肘窝内侧，摸到肱动脉

搏动处固定。

5、打开水银槽开关，关紧橡皮球气门，握住输气球向

袖带内打气至肱动脉搏动消失。

6、缓慢松动气门，使水银柱缓缓下降。

从听诊器中听

到第一声搏动，此时即为收缩压。

搏动声突然变低

而弱或消失此时即舒张压。

7、测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。

8、协助病人穿好衣袖，安置舒适体位。

9、记录血压数值即：

收缩压∕舒张压。

1、测量前病人应保持安静状态下，有剧烈运动和情绪

激动时应休息30分钟后再测。

2、保持测量者的视线与血压计刻度平行。

3、对长期观察血压的患者应做到四定：

定时间、定部

位、定体位、定血压计。

4、为偏瘫病人应从健侧肢体测量，若上肢不便测量可

测下肢血压，记录时注明下肢血压。

5、袖带不宜过松或过紧，以免影响测得的准确性。

6、测量时应将血压计放平，充气不易过猛，勿使汞柱

超过玻璃管最高刻度。

7、测量完毕，应将袖带气体排尽，关闭水银槽开关，

将血压计放在水平位置。

8、定期检测血压计。

9、如血压过高或过低，不宜告诉病人，执行保护性医

疗原则。

三、口腔护理技术

1、保持口腔清洁，预防感染等并发症。

2、观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。

3、保持患者舒适。

物品准备：

治疗盘内放治疗碗2个（内盛漱口水、生理盐水及棉球数个）弯盘、弯血管钳、镊子、压舌板、吸水管、开口器、治疗巾、石蜡油、外用药、手电筒、医嘱执行单、笔。

1、将用物携至病人床旁，核对姓名、床号，向病人做好解释以取得合作。

2、协助病人侧卧，头偏向护士一侧，将治疗巾围于颌下，弯盘置于口角旁。

3、用手电筒观察口腔黏膜及齿龈的变化。

4、协助病人漱口后，嘱病人咬合上、下齿，用压舌板

撑开患者颊部。

以弯血管钳夹住湿棉球由内向门齿

纵向擦洗，同法擦洗对侧。

5、嘱病人张口，依次擦洗一侧牙齿上内侧面、咬合面、

下内侧面、咬合面，弧形擦洗一侧颊部。

同法擦洗

另一侧。

6、擦洗舌面，舌下和硬腭部。

7、每擦一个部位更换一次棉球并观察。

8、擦洗完毕，帮助病人用吸水管漱口后，擦干口角，

口腔有溃病者可酌情涂以药物。

口唇干裂可涂石蜡

油，撤去治疗巾，清理用物。

协助病人取舒适卧位。

（四）注意事项

1、擦洗动作要轻柔，防止碰伤黏膜及牙龈。

2、对昏迷者应当注意棉球的干湿度，禁止漱口。

3、使用开口器时，应从臼齿处放入。

4、擦洗时要用血管钳夹紧棉球，每次一个，必要时清点棉

球数量。

5、如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作。

6、按规定处理感染病人的用物。

四、褥疮的预防和护理

（一）褥疮的定义：

褥疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致组织溃烂坏死。

也称为压力性溃疡。

（二）褥疮发生的原因

1、局部组织持续受压：

⑴卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久，出现血循环的障碍；

⑵使用石膏绷带，夹板时衬垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。

2、理化因素刺激：

皮肤经常受潮湿，摩擦及排泄物刺激（如大小便失禁、床单不平整、床上有碎屑等）使皮肤抵抗力降低。

3、机体营养不良，常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。

（三）褥疮的好发部位：

枕骨粗隆、耳廊、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、

髋部、骶尾部、膝关节的内、外侧，内外踝、足跟部、

俯卧时还可发生在髂前上棘，肋缘突出部、膝部、足

趾。

（四）褥疮的预防

1、定时检查病人皮肤状况，做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。

①鼓励病人经常更换体位，一般2小时翻身一次，必要

时一小时一次。

②可在病人受压部位垫气圈、棉垫、软垫、气垫褥等。

③对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，应随时观察

局部皮肤和肢端皮肤颜色、温度的变化。

认真听取

病人反映，发现问题及时报告医师。

④避免潮湿及摩擦刺激，保持床铺平整、干净，保持皮肤清洁干燥。

⑤促进血液循环，经常用温水擦浴和进行皮肤局部按

摩。

⑥加强营养，给予营养丰富易于消化的膳食。

2、对已发生褥疮的病人根据褥疮的分期给予护理

①淤血红润期：

防止局部继续受压，增加翻身次数

局部皮肤用透明贴或减压贴保护。

②炎性浸润期：

对未破的小水泡减少摩擦，让其自行

吸收。

大水泡用无菌注射器抽出液体，用无菌敷料

包扎。

③溃疡期：

有针对性地选择各种治疗措施，定时换药

清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。

五、协助病人翻身侧卧法

（一）目的：

1、协助不能起床的病人更换卧位，增进舒适。

2、减轻病人局部组织受压，防止褥疮的发生。

3、减少并发症，如坠积性肺炎等。

4、适应治疗护理的需要。

（二）操作程序：

1、一人协助病人翻身法

①病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。

②先将病人两下肢移向护士一侧的床缘，再将病人肩部外移。

③一手扶肩，一手扶膝，轻轻将病人推向对侧，使病人背向护士。

④按侧卧位法，用枕头将病人背部和肢体垫好，使病人舒适安全。

2、两人协助病人翻身法

①病人仰卧，两手放于腹部（对躁动病人注意适当约束双手）两腿屈曲。

②护士两人站在床的同一侧，一人托住病人劲、肩及

腰部，另一人托住病人臀部和腘窝，两人同时将病人抬起移向自己。

③分别扶托肩、腰、臀、膝部，轻推病人转向对侧。

1、协助病人翻身时，不可托拉，以免擦伤皮肤。

2、移动体位后，须用软枕垫好，以维持舒适位置。

3、两人协助翻身时，注意动作协调、轻稳。

4、根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间做好

交班。

5、若病人身上置有多种导管，翻身时应先将导管安置妥当，翻身后检查各导管是否扭曲、受压，注意保持导管通畅，防止管道脱落。

6、为手术后病人翻身时，应先检查敷料是否脱落，如脱落或分泌物浸湿敷料，应先换药再行翻身，颅脑手术后，头部翻转不可剧烈，以防引起脑疝。

应卧于健侧或翻身后应将患处放于适当位置，防止受压。

六、鼻饲技术

对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物。

保证

患者摄入足够的营养，水分和药物以利早日康复。

治疗盘内备：

治疗碗2个（一个内盛温开水、另一个盛鼻饲饮食）、纱布、镊子、压舌板;

外备：

治疗巾、棉签、弯盘、一次性手套、20—50ml注射器各1，石蜡油、棉球、胃管、胶布、水温计、橡皮圈或夹子、别针、挺诊器、手电筒、医嘱执行单、笔、松节油（拔管用）

（三）操作程序：

1、携用物至病人床旁，核对姓名、床号并做好解释，有义齿取下。

2、协助病人取坐位或仰卧位，将治疗巾围于患者颔下，弯盘放于方便可取之处。

3、用手电筒观察鼻腔，用棉签清洁鼻腔。

4、用注射器检查胃管是否通畅，戴一次性手套，用石蜡油球润滑胃管，测量胃管放置长度并做好标记

（成人为45—55㎝）

5、一手用无菌纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管另端，沿一侧鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入。

当胃管通过咽部时（约15㎝处）嘱病人做吞咽动作，顺势将胃管向前推进。

昏迷患者将头部托起，使下颔靠近胸骨柄，缓缓插入胃管预定长度。

6、在插管过程中，病人出现恶心，稍停片刻。

嘱病人做深呼吸缓解后再插，若发现病人呛咳，呼吸困难，紫绀等情况应立即拔管，休息片刻后重新插入。

7、确定胃管是否在胃内的方法：

①连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液；

②置听诊器于患者胃区，快速至胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。

8、确定胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部。

9、连接注射器于胃管末端，进行抽吸，见有胃液抽出先注入20ml温开水冲洗胃管，然后注入流质饮食或药液，注入完毕再注入少量温开水。

10、将胃管末端反折，用纱布包好，用夹子夹紧用安全别针固定于枕旁或大单上。

（注意不要影响患者翻身）。

11、协助患者清洁口腔、鼻腔及用物整理床单位，取舒适体位。

12、停止鼻饲或需要更换胃管时，携用物至床旁核对、解释。

13、置弯盘于患者颔下，夹紧胃管末端，轻轻揭去胶布。

用纱布包裹鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在呼气时拔管边拔边用纱布擦，胃管到咽喉处快速拔出，将胃管放入弯盘。

14、清洁患者口鼻及面部，擦去胶布痕迹，协助病人漱口取舒适体位，整理床单位，清理用物，对患者配合表示感谢，记录拔管日期时间和病人反应，并签名。

1、插管过程中，患者出现呛咳，呼吸困难，紫绀等。

表示误入气管应立即拔出，休息片刻重插。

2、昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部约15㎝，左手托起头部使下颔靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。

3、鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，

胃内容物超过150ml时，应当通知医师减量或者暂停

鼻饲。

4、鼻饲给药时应先砸碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20ml水冲洗导管防止管道堵塞。

5、鼻饲混合流食，应当间接加温以免蛋白凝固。

6、对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。

（普通胃管每

周一次，硅胶管每月一次）每日口腔护理2次。

七、导尿技术（女病人）

1、采集患者尿标本做细菌培养。

2、为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。

3、用于患者术前膀胱减压以及下腹，盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。

4、患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。

5、患者昏迷，尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。

6、抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。

7、为患者测定膀胱容量，压力及残余尿量向膀胱注入造形剂或者气体等以协助诊断。

（二）用物准备

衣帽整齐，洗手，戴口罩。

、

无菌持物钳和无菌罐一套，0.1%新洁尔灭棉球罐、、无菌手套、一次性手套、油布、治疗巾、外阴消毒包、弯盘1个、治疗碗1个、血管钳1把、镊子1把、导尿管2根、小药杯2个（一个盛石蜡油，一个盛干棉球）纸巾1块、纱布2块、标本瓶。

也可使用一次性导尿包，便盆1个、屏风、笔、医嘱执行单。

1、备齐用物放于治疗车上，推至病人床旁进行查对，

向病人做好解释取得配合。

2、关好门窗，屏风遮挡病人，移床旁椅至床尾将便

盆放在床旁椅上。

3、术者站于病人右侧，松开床尾盖被，帮助患者脱下对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧大腿用棉被遮盖，病人取仰卧屈膝位，腿略外展，露出会阴部。

4、将油布治疗巾铺于臀下，在病人两腿之间打开外阴消毒包，将弯盘置于近外阴处，治疗碗放0.1%新洁尔灭棉球6个，置患者两腿之间。

5、左手戴手套，右手持血管钳夹取0.1%新洁尔灭棉球擦洗阴阜、大阴唇，再以戴手套的左手拇指、食指分开大阴唇擦洗小阴唇尿道口及肛门，自外向内，至上而下擦洗每个棉球只限用一次。

消毒完毕，脱下手套置弯盘中，整理外阴消毒包置治疗车下层。

6、在病人两腿之间打开无菌导尿包，取0.1%新洁尔灭棉球4个放入小药杯内，戴好无菌手套。

7、铺好孔巾，使其与导尿包形成无菌区，排列好无菌物品以免跨越无菌区。

8、选择导管，用石蜡油球润滑导尿管前端约5㎝长（两根都要润滑，分别放入两个治疗碗内，一根备用）

9、左右拇指、食指分开小阴唇并固定，右手用血管钳夹0.1%新洁尔灭棉球由内向外，依次消毒尿道口、小阴唇、尿道口将用过的棉球或镊子放入弯盘放至床尾。

10、将盛有导尿管的治疗碗置于近会阴处。

嘱病人张口呼吸，右手持血钳夹导尿管，对准尿道口轻轻插入约4～6㎝，见尿液流出后再插入1㎝松开左手，固定导尿管，将尿液引入治疗碗内。

需做尿培养，用无菌标本瓶取尿液5ml。

治疗碗内尿液2／3满后，夹住导尿管末端，将尿液倒入便盆再打开导尿管继续放尿，询问患者感受。

11、导尿完毕，拔出导尿管放于弯盘内，撤下洞巾，擦净外阴，脱下手套，清理用物。

12、协助病人整理衣裤、床单位、安置病人休息、开窗通风。

13、将治疗车的物品分类处理，洗手。

必要时记录尿量，标本送验。

男病人导尿术

操作程序：

1、用物携至床旁，查对，做好解释，环境准备同女病人。

2、助病人仰卧，两腿平放略分开，露出阴部。

3、将橡胶单和治疗巾垫于臀下，用血管钳夹0.1%新洁尔灭棉球消毒阴囊及阴茎（自阴茎根部向尿道口擦拭）用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，以显露尿道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒，并注意包皮和冠状沟的消毒，每只棉球限用一次。

4、将无菌导尿包放置于患者两腿之间，打开导尿包包布，按无菌技术操作打开治疗巾，倒新洁尔灭于小药杯内，戴无菌手套，铺孔巾，用液体石蜡棉球润滑导尿管前端，左手提起阴茎与腹壁成60度角，将包皮后推露出尿道口，同前法消毒尿道口及龟头。

5、右手持血管钳夹导尿管对准尿道口轻轻插入尿道20-22厘米，见尿液流出后再插入1-2厘米。

固定导尿管，将尿液引流入治疗碗内。

6、其余操作步骤同女性导尿。

（四）、注意事项：

1、严格无菌操作，预防泌尿系感染。

2耐心解释，保护病人自尊，遮挡病人。

3、为女病人导尿时，如导尿管误入阴道，应立即换管重新插入。

4、插管时动作要轻柔，以免损伤尿道。

5、若膀胱高度膨胀，而病人又极度衰弱时，第一次放尿量不得超过1000毫升，以防腹内压力突然降低引起虚脱。

另外，膀胱突然减压，可引起膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。

6、为男性导尿插管时，要特别注意两个弯曲和三个狭窄，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入，切忌暴力。

八、灌肠技术

1、为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。

2、刺激患者肠蠕动，转化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。

3、稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。

4、灌入低温液体，为高热患者降温。

（二）用物准备：

治疗盘内备一次性灌肠袋1套、弯盘、肥皂液（润滑肛管）、卫生纸、油布、治疗巾、便盆、输液架、水温计、屏风，根据病情或医嘱准备灌洗液