住院电子病历患者带走病历规范Word文档格式.docx

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　　（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

　　第四条电子住院病历的格式要求

（一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

　　病历正文字体、字号、页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定。

（二）正文题目或小标题应用居中功能：

包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房记录、首次病程记录等”

　　（三）病历书写完成后应及时打印、签名，上级医师应及时修改下级医师病历，及时签名。

　　（四）入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

　　（五）所有书写内容页内不得空行。

　　（六）如有多个诊断，应该分行标号书写。

　　（七）医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

允许表格线分行。

可以续打。

　　（八）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

　　（九）电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

　　（十）入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。

　　（十一）为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可装订并送病案室统一保管。

　　第五条电子住院病历的签收

（一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。

（二）试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。

　　第六条电子住院病历的完成时限

（一）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。

（二）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　（三）其他内容同以往规定。

　　第七条电子病历修改

（一）医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

（二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

　　（三）电子病历修改时必须标记准确的时间。

　　（四）电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。

　　（五）对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。

签字应采用法律认可的形式。

　　第八条电子住院病历的存储

（一）电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

（二）电子病历的存储采取本地备份、微机中心备份和纸质病历储存三种形式。

　　（三）医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；

书写或修改完毕后，该病历信息应即时微机中心备份；

出院后打印纸质病历送病案室保存。

　　（四）微机中心须对电子病历进行灾难备份。

　　（五）发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。

　　第九条电子住院病历的保管

（一）我院电子住院病历的保管由病案室及微机中心共同负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。

（二）要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。

对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。

　　（三）电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

　　（四）电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。

任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

　　第十条调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护；

《医疗事故处

　　理条例》及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。

调用申请人包括下列人员或机构：

（一）患者本人或其代理人。

（二）死亡患者近亲属或其代理人。

　　（三）保险机构。

　　（四）因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

　　（五）其他法律许可的个人或组织。

　　第十一条我院电子住院病历的调用由医务科及病案室负责，调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

　　（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

　　（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

　　（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人

　　篇二：

电子病历书写规范

　　电子病历基本规范

　　（征求意见稿）

　　第一章总则

　　第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《（住院电子病历,患者带走,病历规范）医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

　　第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

　　第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

　　应用字处理软件如word文档、wps文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

　　第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

　　第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

　　第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

　　第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

　　用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

　　第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；

并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

　　第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

　　第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

　　电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

　　第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

　　电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。

　　第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

　　第十三条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条电子病历系统应当设臵医疗卫生服务信息以及数据统计分析功能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径应用、单病种质量控制、平均住院日、床位使用率、术前平均住院日、合理用药、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，促进合理用药，提高医院管理水平。

　　第二章实施电子病历基本条件

　　第十五条医疗机构建立电子病历系统应当满足以下条件：

（一）成立电子病历系统管理部门，配备专职人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

　　（三）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历信息系统的安全、稳定运行。

　　第十六条医疗机构电子病历系统运行应满足以下条件：

（一）安全性。

符合国家信息安全管理的要求，保护患者隐私，保障医院日常运营数据安全，应有数据备份机制，并建立灾难恢复系统。

（二）有效性。

能自动记录进入电子病历系统的任何操作（如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等），记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存。

　　（三）规范性。

电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

　　第三章电子病历基本内容

　　第十七条根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

　　第十八条门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

　　第十九条住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

　　第四章门（急）电子病历要求

　　第二十条门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。

包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。

　　门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。

　　第二十一条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

　　初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，

　　诊断及治疗意见等。

　　复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

　　第二十二条门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。

　　第二十三条抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

　　第二十四条急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。

应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并注明患者去向。

　　第二十五条门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。

　　急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定设标识区分。

　　第二十六条门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。

内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。

　　第五章住院电子病历内容要求

　　第二十七条住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。

　　患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，

　　篇三：

卫生部规定的电子病历标准

　　卫生部规定电子病历归档后不得修改

　　[导读]卫生部卫生部日前发布的《电子病历基本规范（试行）》明确规定病人的电子病历归档后不得修改。

有效保障了病人电子病历的信息安全。

　　标签：

电子病历修改

　　电子病历和传统病历相比，虽然有诸多优点，但是安全性一直饱受质疑。

病人希望自己的病历很安全，不被人篡改。

　　卫生部日前发布的《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》）中明确，电子病历系统应设置医务人员审查、修改的权限和时限，具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力；

门急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

　　据介绍，电子病历是一种新的病历记录形式，是指医务人员使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档不属于电子病历。

为防止医疗纠纷中院方修改电子病历、侵犯患者权益的现象发生，根据《规范》，电子病历系统要为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置相应权限，并对操作人员的权限实行分级，操作人员对本人身份标识的使用负责。

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应显示医务人员的电子签名。

　　《规范》提出，电子病历系统应设置医务人员审查、修改的权限和时限，具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录，接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

　　此外，医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历时，医疗机构要设定相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。

根据规定，除医院人员外，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保险机构可以申请调阅、复制电子病历，申请时需留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。

　　《规范》还指出，发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下锁定电子病历，并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。