第八章损伤病人的护理.docx

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第八章损伤病人的护理

第八章损伤病人的护理

病因分类

1.机械性损伤：

又称创伤，为损伤最常见的原因。

2.物理性损伤

3.化学性损伤

4.生物性损伤：

除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。

伤口修复过程

①炎症反应约3～5日

②组织增生和肉芽形成1～2周

③组织塑形约需1年

影响伤口愈合的因素

①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素

伤口愈合的类型

①一期愈合

②二期愈合

p治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。

第一节创伤病人的护理

分类

1．闭合性创伤：

损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，无开放性伤口。

常伴有深部器官损伤。

（1）挫伤

（2）扭伤

（3）挤压伤：

挤压综合征

（4）爆震伤（冲击伤）

2.开放性创伤：

受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。

（1）擦伤

（2）刺伤

（3）切割伤

（4）裂伤

（5）撕脱伤

（6）火器伤

护理评估：

健康史

o应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体

o了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过

身体状况

1．局部表现

o一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍

严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。

为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。

严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端肢体苍白、皮温降低。

此时必须及时切开减压。

神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。

o开放性创伤者还可见到伤口和出血

o合并重要的神经、血管及内脏损伤表现

2．全身反应

o轻者无明显全身表现

o重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现

全身炎症反应综合征

oSIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：

①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞

12."0×109／L或＜

4."0×109/L或幼稚细胞＞10%。

oSIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发。

oSIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）。

辅助检查

1．实验室检查

o血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况

o尿常规可提示泌尿系统有无损伤

o血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况

2．穿刺及导尿检查

o胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况

o导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤

3．影像学检查

oX线检查可证实骨折、气胸、气腹等

o超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况

oCT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤

oMRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤

护理措施：

（一）急救护理

p原则：

保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性

第三。

"

1．迅速抢救生命

2．维持呼吸道通畅

3．包扎伤口及止血

4．妥善固定骨折

5．稳妥转运病人

（二）软组织闭合性损伤的护理

1．一般护理

o抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动

o高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食

o必要时遵医嘱静脉营养及补液

2．病情观察

o注意局部症状、体征的演变

o密切观察生命体征的变化

o了解深部组织器官损伤情况

3．治疗配合

①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗

②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎

③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛

④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复

（三）软组织开放性损伤的护理

1．术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作

2．术后病情观察注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生；观察伤口情况；注意伤肢末梢循环情况。

3．治疗配合

①防治感染：

注射破伤风抗毒血清

②防治休克：

按医嘱给予输液、输血

③伤口护理：

保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动

④功能锻炼：

促进功能恢复和预防并发症

第二节烧伤病人的护理

o烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。

o本节主要讨论热力烧伤。

o热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。

护理评估：

（一）健康史

o受伤史：

区分是何种原因导致烧伤。

了解热原种类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急救措施；了解既往病史和近期健康状况。

o影响伤情的因素：

小儿、老年人、孕妇及活动不方便者是发生烧伤的高危人群；某些消防设施和意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。

（二）身体状况

o通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。

o新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

oⅢ度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。

小儿烧伤程度判断

o小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染的发生率和病死率均明显高于成人：

o轻度烧伤：

总烧伤面积＜10％，无Ⅲ度烧伤；

o中度烧伤：

总烧伤面积10％～29％，Ⅲ度烧伤＜5％；

o重度烧伤：

总烧伤面积30％～49％，Ⅲ度烧伤5％～14％；

o特重烧伤：

总烧伤面积＞50％，Ⅲ度烧伤＞15％。

现场急救护理

o现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救。

o对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转运。

o抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。

迅速消除致伤因素

o火焰烧伤：

尽快灭火，脱去燃烧衣物、就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透，并减轻创面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤机会。

o热液烫伤：

热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。

o小面积烧伤：

立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减轻疼痛，又可带走余热，防止继续损害。

o酸碱烧伤：

即刻脱去或剪开沾有酸碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。

o生石灰烧伤：

先去除石灰粉粒，再用清水长时间冲洗，以免生石灰遇水产热加重损伤。

o电击伤：

迅速使病人脱离电源；呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

o磷烧伤：

立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，以免剩余磷继续燃烧；创面注意忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。

创面的早期护理

o病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单清创。

o清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部、会阴部进行。

o浅Ⅱ度创面的完整水疱予以保留，已破损、撕脱及深度创面上的水疱予以去除。

包扎疗法

o适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤。

o目的：

减轻创面疼痛，防止创面加深，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面的渗出、减轻创面水肿。

o方法：

采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法；每日检查有无松脱、臭味或疼痛；注意肢端末梢循环情况；敷料浸湿后及时更换；注意抬高患肢，保持关节各部位尤其手部的功能位和髋关节外展位。

暴露疗法

o适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部、会阴部）及特殊感染（绿脓杆菌、真菌）的创面、大面积创面。

o病房应具备以下条件：

室内清洁，有必要的消毒和隔离条件；室温28～32℃，湿度60～70％；便于抢救治疗。

烧伤体位的护理

o纠正不良的舒适体位（如握拳位），维持并固定肢体于功能位。

如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。

特殊部位烧伤的护理

o呼吸道烧伤：

o头面颈部烧伤：

o会阴部烧伤：

保持局部干燥，将大腿外展，使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部；注意保持创面周围的清洁。

实践：

烧伤病例分析

（一）

o某成人头面部及右上肢烧伤，估计烧伤面积为

o某病人被开水烫伤手背部，局部大水疱，泡壁薄，剧痛，烧伤深度为

o病人体重60kg，烧伤面积50%，其第一个24小时补液总量为

第二个24小时补液总量为

o3岁男孩，头面颈部烧伤，估计烧伤面积为

o6岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，烧伤面积是

实践：

烧伤病例分析

（二）

o男性，28岁，体重60kg，火焰烧伤3h急诊入院，体检：

脉搏90次／分，血压12／8KPa，神清烦躁，表情痛苦，面部、双臂、双大腿烧伤，腹部有大概三个手掌面积的创面，烧伤创面痛觉迟钝，有散在水泡，水泡破损处基底苍白潮湿，有散在小出血点，水肿明显，问：

①烧伤总面积是多少？

属于几度烧伤？

面部＋双臂＋双大腿＋腹部散在

p烧伤程度如何？

②伤后第一个24小时补液总量为多少？

40×60×

1."5＋2000＝5600（ml）

含钠晶体液和胶体液各占多少？

重度烧伤，晶：

胶＝2：

1

即晶体液2400ml，胶体液1200ml

水分占多少？

5％GS2000ml

作业：

烧伤病例分析

o某成年男性，体重60kg，当日上午8时不慎被沸水烫伤，一小时后被送往医院。

检查见：

神清，脉搏96次/分，血压

13."3/

9."3kPa。

颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部，背部有散在约三个手掌面积Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。

10时开始静脉输液，11时入手术室清创，13时返回病房。

问：

（1）烧伤总面积多少？

其主要护理诊断是什么？

（2）伤后第一个24小时补液总量是多少？

液体应如何分配？

（3）输液计划起算时间应如何掌握？

应怎样补液？

第三节伤口护理

o伤口护理的主要内容是清创和换药。

o清创是处理开放性损伤最重要、最基本、最有效的手段。

o换药是外科的一项基本技术操作，是提高外科治疗效果的关键措施之

一。

"

o合理的换药方法、伤口的用药、引流物的放置、科学的敷料更换间隔时间，是保证伤口愈合的重要条件。

清创术

清创时机的选择：

时间并非绝对指标，还需考虑其它影响感染形成的因素。

o若伤口污染极其严重，4～6小时即可转化为感染伤口，清创有可能促进炎症扩散。

清创步骤（补充）：

o清创后的伤口内还应酌情放置各种引流物，以促使分泌物排出、减少毒素吸收、控制感染、促进肉芽生长。

o包扎：

保护伤口、减少污染、固定敷料、有助止血。

包扎后酌情使用外固定。

换药术

一般下列情况不安排换药：

①晨间护理时②病人进餐时③病人睡眠时④家属探视时⑤手术人员上手术台前。

o棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理盐水棉球（清洗），应分置于换药碗两侧，勿混在一起。

o无菌镊2把，1把用于传递无菌物品，1把用于操作、接触伤口。

o换药碗2个，其中1个用于放置无菌物品，1个覆盖在盛有无菌物品的治疗碗上。

【补充】咬伤病人的护理

o引起咬伤的因素很多，最常见的是猫狗咬伤、毒蛇咬伤和毒虫螫伤。

猫狗咬伤

o有伤口或伤痕，并带有致病微生物（细菌和病毒）的沾染，可能继发感染。

o咬伤后立即处理伤口。

用双氧水和无菌生理盐水反复冲洗伤口，必要时扩大伤口，不予缝合，以利引流。

o必须密切观察伤人的猫狗，应及时隔离（暂不处死），判别是否患有狂犬病。

若动物存活2周以上，可排除狂犬病。

毒蛇咬伤

o在伤处可留一对较深的齿痕，蛇毒进入组织后再进入淋巴和血流，可引起严重的中毒，必须急救治疗。

神经毒：

先使伤口发麻，并向近心侧蔓延，最后导致呼吸麻痹和肌瘫痪，