四川省护理质量控制中心Word格式.docx

四川省护理质量控制中心Word格式.docx

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3

新生儿使用“腕带"

作为识别身份的标识

手术患者使用“腕带”作为身份识别标识

急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识

意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识

语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识

输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识

为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息

诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名

诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份

操作前查对医嘱与患者信息是否一致

操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌

操作前查对输液用物质量及有效期

操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致

操作后再次核对上述信息

对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录

医嘱执行

用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名

只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱

执行者需复述,双人查对无误后执行

有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行

医嘱班班双人查对并签名

护士长每周参与医嘱大查对并签名

对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录

转科转诊

患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估

对转科/转诊患者进行病情小结

患者转科/转诊专人护送

转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录

对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录

危急

值管理

有危急值管理目录

接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确

无误

接获危急值报告后及时报告经治或值班医生

危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师

签名

对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录

结果

10分

无医嘱执行缺陷

5

无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生

总分

100

应得总分:

实得总分:

得分百分比：

接受检查者签名：

注:

1。

能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；

不符合要求在检查结果栏内“×

"

表示;

不涉及该项目，在检查结果

栏内“NA”表示

2.应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×

100％

检查人：

安全用药管理质量评价标准

ZLBZ—TA002

修订日期：

—

安全用药管理质量评价标准检查日期:

有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒

性药品等）的使用与管理规章制度

有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品的贮存要求

有静脉药物配制操作规范

有输液反应应急预案

执行给药医嘱的护士资质符合要求

76分

药品管理

药品专人管理

备用药品定基数管理

对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理

病房药品严格交接班，有交接记录

毒麻药品

保险柜存放

双锁管理

专人管理药柜钥匙

销毁双人签名

高危药品

有高危药品目录

专柜存放

二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）

有高危警示标识

冰箱药品

分区存放

冰箱内高危药品有警示标识

易混淆药品有警示标识

药品有启用日期及过期日期

冰箱温度符合药品存放要求

每日有温度监测记录

抢救药品

有抢救药品目录及数量清单

抢救车内高危药品有警示标识

抢救车内易混淆药品有警示标识

每班检查药品数量、质量及有效期

抢救药品用后及时补充完整

外用药品

分类放置

标识醒目

有启用日期及过期日期

属危险品（如酒精类）分柜存放

属危险品上锁管理

有危险品警示标识

药品使用

严格遵医嘱用药

给药前查对医嘱与患者用药信息

配制药品前查对药品的有效期及质量

配制药品前检查溶媒的有效期及质量

配制药品前检查输液用物的效期及质量

给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名

给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给

药时间及途径

给药后再次核对上述信息

注射给药时严格执行无菌技术操作

口服药分次发放

协助患者服药

每次给药均有记录并归入其病历留存

药物不良反应报告处理及时

用药

指导

告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项

告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询

对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录

19分

无裸装

无混装

无过期

无变质

无给药错误

应得总分：

实得总分：

接受检查者签名:

注：

1.能正确执行者于检查结果栏内“√”表示；

”表示；

栏内“NA"

表示

2。

应得总分=总分—未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×

100%

住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准

ZLBZ—TA003

制订日期:

2014.05

检查日期:

3分

有患者跌倒/坠床管理制度

有患者跌倒/坠床处理与报告流程

有患者跌倒/坠床风险评估工具

37分

风险评估

高危患者入院有跌倒/坠床风险评估

根据患者病情、用药变化进行动态评估

风险评估分值与患者实际病情相符

风险预防

高风险患者有警示标识

高风险患者有预防措施

高风险患者预防措施有效落实

告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录

对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训

有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计

患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析

根据改进结果完善相关制度及防范措施

高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100％

无患者跌倒/坠床发生

50

得分百分比:

1.能正确执行者于检查结果栏内“√"

表示；

”表示;

3.跌倒高危患者入院风险评估率=完成风险评估患者人数/检查总人数×

住院患者压疮管理质量评价标准

文件编号:

ZLBZ—TA004

有患者压疮评估与报告制度及流程

有患者压疮诊疗与护理规范

有患者压疮风险评估工具

40分

高危患者入院有压疮风险评估

预防措施有效落实

高风险患者及时上报

高风险患者有监管记录

告知患者及家属压疮预防相关知识并记录

压疮

处理

压疮处理规范

对压疮管理制度、流程及护理规范有培训

有压疮数据收集和统计

对压疮案例运用质量管理工具进行分析

根据改进结果完善相关制度及预防措施

7分

护理人员知晓压疮管理相关制度和规范

高危患者入院时压疮的风险评估率≥90％

无非预期压疮发生

3.压疮高危患者入院压疮风险评估率=完成压疮风险评估患者人数/检查总人数×

输血管理质量评价标准

ZLBZ-TA005

4分

有临床输血管理相关制度和实施细则

有血标本采集流程

有标本运送及交接制度

有控制输血严重危害（SHOT）的预案

39分

有输血相关制度与流程的培训并记录

标本采集送检

采集血标本时采血人持输血申请单和贴好标签的试管至

患者床旁

床旁当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门

急诊、床号、血型和诊断

标本采集完成后必须再次核对标本管、输血申请单信息

与患者相符

采血人在输血申请单上记录采集时间并签名

及时将血标本与输血申请单一起送至输血科

与输血科做好标本的交接与记录

取血

持取血通知单至输血科取血

与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病

室/门急诊、床号、血型、有效期及配血试验结果及血液外观等，准确无误后双方签字

血液制品从输血科取出后30min内输注,科室无自行储

血

血液输注

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血

输血时由两名医护人员带病历及交叉配血报告单共同到

患者床旁，核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器输血,并双签名

输血开始前15min以2ml/min为宜,若无不良反应，再

根据患者病情和年龄调整输注速度

1袋全血或红细胞应在4小时内输完

血小板、血浆、冷沉淀等应以患者能耐受的最快速度输

注

连续输注全血、成分血的输血器宜4小时更换1次

密切观察发现输血不良反应及时报告处理，并填报《输

血不良反应回报单》

输血完毕，将输血记录单及交叉配血报告单贴在病历中

每袋血均有输血记录，输血记录书写规范、信息完整

使用输血器和辅助设备（如血液复温）操作规范

输血完毕血袋及时送回输血科并有记录

护理人员对输血相关制度知晓率100％

护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知

晓率100％

无输血不良事件发生

能正确执行者于检查结果栏内“√"

应得总分=总分-未涉及项目分实得总分=涉及项目得分总和得分百分率=实得总分/应得总分×

3。

护理人员对输血相关制度知晓率=知晓人数/抽查总人数×

4。

护理人员对输血严重危害处置规范流程知晓率=知晓人数/抽查总人数×

导管护理质量评价标准

ZLBZ-TA006

受检科室:

有导管护理常规

有导管脱落的应急预案与处理流程

有导管脱落风险评估工具

遵医嘱为患者置管

告知PICC置管目的及注意事项

PICC置管患者履行书面同意手续

告知深静脉置管目的及相关注意事项

深静脉置管患者履行书面同意手续

置管患者有导管脱落风险评估并记录

导管脱落高风险患者有预防措施

根据护理常规落实导管护理

告知患者置管及导管护理注意事项

各种导管标识清楚（导管名称、置管时间等）、固

定牢固

观察引流液的颜色、性质、气味及引流量并记录

按相关规范要求更换导管及引流袋并严格无菌技

术操作

对非预期拔管事件有统计分析与改进

8分

无非预期拔管事件

无导管相关并发症

不涉及该项目，在检查结

果栏内“NA”表示

检查人:

患者约束管理质量评价标准

ZLBZ-TA007

6分

有实施患者保护性约束的相关管理制度

有实施保护性约束的知情告知同意书

对护理人员进行保护性约束相关管理制度进行培训

遵医嘱对患者实施保护性约束

告知患者/家属实施保护性约束的目的

告知患者/家属实施保护性约束的注意事项

有实施知情告知同意书面记录

定时观察评估患者皮肤完整性并记录

每2小时轮流放松约束肢体5—10分钟

定时观察评估患者肢体血循环并记录

定时观察评估患者呼吸并记录

约束24小时与医师讨论是否解除约束并有记录

对患者身体约束率有统计分析与改进

无约束不当造成的不良事件

总分

应得总分=总分—未涉及项