经典康复病历模板干货分享Word格式.docx
《经典康复病历模板干货分享Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《经典康复病历模板干货分享Word格式.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
（无有__侧） 肩痛（无 有＿_侧） 手肿（无有__侧）
指鼻试验（
（正常 异常 _＿侧）
（正常 异常 _＿侧）
（正常异常 ＿_侧）
跟膝胫试验
（正常异常__侧）
（正常异常__侧）
（正常 异常__侧）
感觉障碍
（正常异常 __侧）
（正常异常_＿侧）
3、临床肌张力分级（０—4级）
等级
肌张力
标准
第一次测评
年月日
第二次测评年 月 日
第三次测评
软瘫
被动活动肢体无反应
属于 级
属于级
1
低肌张力
被动活动肢体反应减弱
2
正常
被动活动肢体反应正常
3
轻、中度增高
被动活动肢体有阻力反应
4
重度增高
被动活动肢体有持续性的
阻力反应
４、关节活动度检查（ROM—Ｔ）和徒手肌力检查（ＭM-T）
第一次测评年 月日
参与收缩的主要肌肉
第二次测评年月 日
ＭＭ-T
ＲOM—T
ROＭ—T
MM—T
/180
肩
前屈
三角肌前部、喙肱肌
/１80
／5０
后伸
三角肌后部、背阔肌
／50
/180
外展
三角肌中部、岗上肌
/1８０
/90
内旋
大圆肌、肩胛下肌
/90
/90
外旋
小圆肌、岗下肌
／90
/1５0
肘
屈曲
肱二头肌、肱肌
/15０
/0
伸展
肱三头肌、肘肌
/0
／９0
前臂
旋前
旋前圆肌、旋前方肌
/90
/9０
旋后
旋后肌、桡侧腕长伸肌
／９0
/90
腕
掌屈
桡尺侧腕屈肌、掌长肌
/90
/70
背伸
桡尺侧腕伸肌、指伸肌
/70
/25
桡偏
桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌
/25
/30
尺偏
尺侧腕屈伸肌
/30
/125
髋
髂腰肌
/12５
/1５
臀大肌、股二头肌
/15
/45
臀中肌、缝匠肌
/45
/４5
内收
大收肌、长短收肌
／45
/４5
臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌
／45
/４５
臀小肌、阔筋膜张肌
/45
/150
膝
腘绳肌
/１50
/0
股四头肌
／0
/２0
踝
背屈
胫骨前肌、趾拇长伸肌
/２0
/4５
跖屈
腓肠肌
/４5
/35
内翻
腓骨后肌
／35
/25
外翻
腓骨长短肌
/2５
/6０
躯干
背屈肌群
/60
/20
背伸肌群
/20
／40
侧屈
棘旁肌群
/４０
/30
旋转
肋间肌、腹内外斜肌
／30
正常打“√”，如有异常则左边用L，右边用Ｒ表示。
5、平衡障碍严重程度分级
分级
特征
第一次 月日
第二次月日
第三次 月日
伸直下肢时不能坐（长坐位）
属于 级
属于 级
能在伸直下肢时保持坐位（长坐位）
２－１
能保持膝手位
2—2
能双膝跪立
2-３
能双足站立
双腿分开站立时,身体重心能够从后移向前
能单腿跪立
5
能单腿站立
6、偏瘫上下肢功能综合评定
偏瘫上下肢功能检查
偏瘫恢复等级综合评定
检查结果
Brunnstrom肢体功能
上田敏式分级
联合反应
不充分，2，3，4也不充分
Ⅰ
充分
Ⅱ－1
随意收缩
Ⅱ—２
２
３
联带运动
一项不能,另项不充分
Ⅲ—1
一项不能，另项充分或两项都不充分
Ⅲ－2
一项充分,另项不充分
Ⅲ-3
５
两项都充分
Ⅲ－4
6
5ﻫ6ﻫ７
部分分离运动
一项充分
Ⅳ—1
7
Ⅳ—2
8
9
10
分离运动
Ⅴ-1
二项充分
Ⅴ—2
１０
三项充分
Ⅴ—3
１1
速度检查
８，9，10都充分，速度检查也充分
Ⅵ
1２
第一次测评 年月日 Bｒunnstroｍ肢体功能上肢属于级,下肢属于 级;
上田敏式分级上肢属于 级,下肢属于级;
第二次测评年 月日Ｂrｕnnsｔrom肢体功能 上肢属于 级，下肢属于级;
上田敏式分级上肢属于级，下肢属于级;
第三次测评年月 日Bｒunnｓtrom肢体功能 上肢属于 级，下肢属于级；
上田敏式分级上肢属于级,下肢属于 级；
７、Holden步行功能分类...文档交流仅供参考...
级别
表 现
无功能
患者不能走,需要轮椅或２人协助才能走.
需大量持续的帮助
需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡。
Ⅱ
需少量帮助
能行走但平衡不佳，不安全,需1人在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或使用矫形器。
以保持平衡和保证安全。
Ⅲ
需监护或言语指导
能行走,但不正常或不够安全,需1人监护或用言语指导，但不接触身体。
Ⅳ
平地独立
在平地上能独立行走，但在上下斜坡，在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护.
Ⅴ
完全独立
在任何体方都能独立行走
第一次测评年 月日Hoｌden步行功能属于级;
第二次测评年月 日Ｈｏlden步行功能属于 级；
第三次测评年月日Holden步行功能属于级；
...文档交流仅供参考...
8、偏瘫步态分析评价表
评价 项目
测评结果
月 日
月 日
支 撑期
踝关节
足尖先着地
全脚掌同时着地
内翻（支撑期初期）
内翻（全支撑期）
足跟先着地（几乎正常）
膝关节
折膝
中重度膝反张
轻度膝反张
稍屈曲位稳定
髋关节
躯干前倾
1、外旋2、内旋 3、外展 ４、内收
稳定，几乎正常
摆 动期
踝关节
足下垂，足尖拖地
过度屈曲
旋转（内，外）
膝 关 节
屈曲不充分
膝弛缓
几乎正常
划圈
髋上提
僵直
外旋（摆动初期）
外旋（全摆动期）
1、内旋２、外展 3、内收
请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。
９、Ｒiｖerｍead运动指数评定
评估内容
1．床上翻身
2.卧位→坐位
３。
坐位平衡 4．坐位→站位
5．独立站立
6.体位转移
７。
室内借助助行器等行走
８．上楼梯
9．室外平地行走
10。
室内独自行走
11.地上拾物
12．室外不平
１3．洗澡14。
上下4段楼梯15。
跑步
第一次测评月 日Rivermead运动指数得分:
分;
第二次测评月 日Rivｅrｍeaｄ运动指数得分：
第三次测评 月 日 Riveｒmeaｄ运动指数得分：
分；
10、日常生活活动能力（ＡＤL）评价表
项目
评分标准
第一次 月日
第二次月 日
大便
0=失禁;
5＝偶尔失禁；
10=能控制
小便
０=失禁;
5=偶尔失禁;
10＝能控制
修饰
0＝需帮助;
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
用厕
０=依赖
5=需部分帮助;
10=自理
吃饭
0＝依赖
５=需部分帮助（夹菜、盛饭）；
10=全面自理
移动
０=完全依赖,不能坐
5=需大量帮助（2人），能坐;
10=需少量帮助（1人）或指导
1５=自理
活动步行
0=不能动
5＝在轮椅上独立活动；
10=需一人帮助
1５=独自步行
穿衣
0=依赖
5=需部分帮助；
上楼梯
０=不能
5=需帮助（体力或语言指导）
1０=自理
洗澡
5=自理
总分
11、主要障碍点
12、应采取早期康复治疗方案的（１）
（2）（３）（4）（5）（6）（7）（８）（9）（10）（11）（1２）（13）（１4）（15）（16）（１７）（18）（1９）（20）（1１）（22）（２3）（24）...文档交流仅供参考...
其它补充:
应采取中期康复治疗方案的（25）（2６）（27）（2８）（29）（３0）（31）（32）（3３）（３4）（３5）（3６）（37）（38）（3９）（40）（41）（４2）（4３）（４4）（45）（４6）（４7）（４８）（49）（50）（51）（52）（5３）（54）（５５）（56）（５7）（５8）（59）（60）（6１）（６2）（63）...文档交流仅供参考...
其它补充：
应采取晚期康复治疗方案的（6４）（65）（66）（6７）（68）（６9）（70）（７1）（72）（73）（７4）（75）（7６）...文档交流仅供参考...
请根据患者步行情况在相应栏中打“√"
。
康复治疗方案的选择
1早期康复：
（相当于Brunstrｏm恢复阶段1～2期）
此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态;
相当于Brunstrom恢复阶段1～２期...文档交流仅供参考...
1．1基本目的：
早期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症,如肿胀、肌肉缩短，关节活动受限等,争取功能得到尽早的改善,预防并发症....文档交流仅供参考...
1.2早期康复方法:
（１）正确体位：
教会家属和护理人员正的体位摆放,包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次并拍背数次。
（2）翻身练习：
双手交叉前平举,分别向左右两侧转动，双足撑床。
（3）床上自我辅助练习：
双手交叉前平举,分别向两侧移动，双足撑床。
（4）床边被动运动－---——-上肢：
肩胛带、肩关节、肘关节、腕关节。
（５）床边被动运动--——-—－躯干牵拉，背肌挤压刺激。
（６）床边被动运动—-—-－－-下肢：
髋关节、膝关节及踝、趾关节。
（7）促进肌肉收缩的方法:
利用对肌肉的忽然牵张,引起肌肉收缩.（8）排痰...文档交流仅供参考...
（9）床头抬高坐位训练：
床头渐抬高，每个位置患者能坚持３0分钟,则渐加1０°
再训练，直至能床边坐起，无靠坐位平衡训练。
（10）面、舌、唇肌刺激:
张口、鼓腮、叩齿、伸舌顶上腭等、冰冻棉签（或冰块含服）及味觉刺激。
（11）呼吸控制训练：
要求患者深吸气→缓慢呼气→放松。
（12）卧坐训练：
在床头抬高未达到９0°
之前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑起坐。
（１３）坐位平衡训练：
正确坐姿，床边坐位平衡,包括前后左右各方向.（14）坐位操:
以加强平衡训练，包括双手交叉前平举，侧举,双手交叉指鼻，双手交叉向前指物;
健侧下肢肌力训练等，可教会病人家属及护理人员,然后一日多次督促患者练习。
（15）床到轮椅（或椅）的转移（完全或部分依赖）。
（1６）坐站练习:
如有条件可早期给予患者斜床站立,一般情况下脑梗塞患者要求在入院3—4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；
脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。
（1７）健手做力所能及的曰常生活活动:
吃饭、穿衣、洗漱等.（１8）应用电刺激：
低频直流电刺激，TENS等。
（1９）应用肌电反馈技术（２０）应用针灸治疗（21）应用推拿治疗（22）应用脑超声治疗促进脑血液循环（23）言语治疗...文档交流仅供参考...
（24）心理治疗
1.3早期康复安排:
指导患者和家属每日若干次完成
（1）
（2）（3）（８）（9）（10）（11）（1７）等项；
（４）（5）（6）（7）（１2）（１3）（1４）（1５）必须由治疗师完成每日一次,每次45分钟；
（1８）（１9）（20）（21）（２２）可由各单位自行确定进行与否;
（２3）（２４）如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等;
并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。
2 中期康复：
此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动,并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动,相当于Ｂｒuｎstom恢复阶段３——5期....文档交流仅供参考...
2。
１中期康复的目的：
抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立运动,提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力....文档交流仅供参考...
2中期康复方法:
卧位:
从被动→助动→主动（２5）抑制上肢的痉挛模式。
（26）伸展躯干促进和改进躯干活动性，抑制躯干紧张,痉挛。
（27）双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。
（28）肩关节屈曲下用患手触摸治疗者手再触摸自己的前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈/伸功能。
（29）肢体放置与保持活动：
在患手活动期间，指示在任意一个角度停住,并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。
（3０）肩关节各向自主运动:
肩前平举、肩外展、肩外旋。
（31）肘关节各向自主运动：
肘伸展、前臂旋后。
（32）腕指的自主运动：
腕背伸、桡尺侧偏、拇指外展、对指等.（３3）肩胛带的活动：
向上、向外、向下。
３4）桥式运动训练髋关节伸展控制。
（35）髋内收、外展的控制训练：
健侧中立位患侧做,患侧中立位健侧做.36）膝关节屈曲/伸展控制训练（37）髋伸展位膝关节的屈曲/伸展的控制训练.（38）患肢悬垂位训练下肢准备负重运动.（39）俯卧位屈患膝训练.坐位：
（40）患侧上肢支撑训练。
（4１）患侧上肢支撑下做小范围屈伸肘关节。
（4２）患手向前推移物体或双手交叉拾物.（4３）手背推移物体。
（44）前臂旋转压橡皮泥。
（4５）患侧下肢屈髋运动.（４6）手指夹拾小物体（越过中线）.（4７）健侧下肢肌力训练。
（48）患侧下肢屈/伸膝运动。
站立位:
（49）站位平衡训练：
左右前后移动重心.（50）站立平衡操：
双手交叉（可视情况而定）前平举过头，前平举后躯干左右旋转等。
（５１）坐站控制练习，及分解练习。
（52）双手支撑墙面做肘关节屈曲／伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。
（５3）双腿前后站立，重心移动以小范围屈／伸患膝。
（54）髋伸展位屈膝。
（５5）屈髋屈膝准备迈步。
（5６）患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。
5７）扶持下单腿分别站立。
（５8）低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。
（59）足跟着地训练。
（6０）双杠内步行训练（三点）:
健侧上肢向前扶杆→然后患侧下肢跟进→再健侧下肢上前一步。
（61）持拐步行训练（三点、二点）:
健手持拐向前→患下肢向前迈出→侧足跟上（62）上下楼梯:
上/健手扶→健侧下肢→患侧下肢下／健手扶→患侧下肢→健侧下肢（6３）床边AＤL训练：
洗漱、穿脱衣服、两便处理等。
2.３中期康复安排:
以上各项基本需治疗师帮助与指导完成，一般每日1-2次,每次45分钟，每周练习４-５天。
家庭内一天一次，下午可指导家属练习1次。
4注意事项:
所有的关节应保持最大关节活动范围，并治疗是在无痛或患者耐受的范围之内,避免暴力，以轻柔手法为宜；
治疗师应恰当保护,辅助力量应由大到小,鼓励患者独立完成。
3 后期康复：
３。
１康复目的：
此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，相当于Bｒunｓｔrom恢复阶段5—６期。
康复训练的目的在于如何更加自如的使用患侧，如何更好的在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种AＤＬ能力,在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量....文档交流仅供参考...
3.２康复方法：
继续前一阶段的训练,进一步巩固,提高并运用到日常生活中。
（６4）手指的精细动作加强训练.（６5）侧方行走训练,先向健侧后向患侧.（66）改善步态训练：
骨盆放松，屈膝加强训练。
（67）改善步态训练:
踝背伸牵伸。
（68）促进患侧下肢支撑能力:
站立位,健腿在前，患腿在后,指示重心前移，患足足跟不能离地。
（69）促进患侧下肢支撑能力，患肢负重,健肢前后迈步。
（70）做站立位两足轮流前交叉运动.（７1）家庭ADL指导。
（72）居室改造。
3.３康复安排同前阶段
此期训练以社区康复医生和家属及志愿者帮助为主，每周3—４次。
两周一次家庭随访或门诊随访。
3。
4关于辅助器具的使用:
（73）足托→足下垂（7４）腕背伸夹板→屈腕痉挛（75）拐杖，助行器（７6）轮椅
３．5 关于家属及志愿者的培训:
每两周培训一次，由康复治疗师上门或者家属到医院进行，培训内容为患者的家庭训练方案方法,要求患者家属和志愿者每2周记录一次训练内容....文档交流仅供参考...
4关于康复治疗的记录:
要求治疗师早期一个星期记录一次，病程第二月起以后２周记录１次，记录内容为患者的功能状况，现阶段的问题，现阶段的康复目的,现阶段的治疗内容。
治疗小组签名
升级会员 