慢性非传染性疾病防制工作计划3篇Word文档下载推荐.docx
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全区常见慢性病报告率达95%以上,报告慢性病信息转送率和及时率达100%。
各社区卫
生服务机构当年高血压、糖尿病新登记病人分别达到辖区常住人口的2%和0.3%或高血压、糖尿病累计登记病人分别达到常住人口的9%和
2%。
3.高血压、糖尿病筛查按《市高血压、糖尿病疾病筛查工作方案》，开展高血压、糖尿病疾病筛查工作。
以社区卫生服务中心为单位，整群完成今年计划要求的高血压、糖尿病疾病筛查任务数，新病人检出率高血压、糖尿病分别达4%和1%，三季度前将相关筛查数据及总结上报区疾病预防控制中心。
4.血压、血糖控制效果监测按《区血压血糖控制效果评估方案》，开展血压血糖控制效果的监测。
社区卫生服务机构常规开展评估工作，及时对新发现登记并管理满一年的高血压、糖尿病病人进行血压血糖控制效果评估，新发现管理病人评估率达90%以上；
XX年以社区卫生服务中心为单位，对XX年10月~XX年9月份新发现登记的高血压、糖尿病病人进行评估信息的收集，统一于9月底前完成评估报告，并上报区疾病预防控制中心。
区疾病预防控制中心于年底前完成全区评估报告。
5.慢性病危险因素监测调查按照区疾病预防控制中心印发的《区慢性病行为危险因素监测方案》，各镇（街道）以社区卫生服务中心为单位开展慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查和辖区全人群抽样调查工作。
各镇（街道）至少完成280例调查，全区至少完成3920例。
此项工作请结合社区诊断一并开展。
6.双生子的调查登记按照《市双生子登记调查方案》开展双生子的登记调查工作，要求登记率95%以上，调查率90%以上。
7.社区诊断
根据国家慢性病防控示范区要求和《区XX年社区诊断实施方案》，各镇（街道）完成不少于1600份调查问卷，全区不少于22400份，通过调查完成我区社区诊断工作。
8.中国慢性病前瞻性研究项目
KSCDC项目为中英合作项目，区为该项目实施点。
XX年要做好项目常规监测信息的收集、报告。
相关医疗、社区卫生服务机构要切实加强慢性病报病和死因监测工作，为项目办提供准确、有效的基础监测数据。
（三）干预与管理
1.慢性病健康管理对高血压、糖尿病、肿瘤、冠心病、脑卒中进行分类登记及管理。
（1）根据高血压危险度分层和糖尿病分类的原则开展高血压、糖尿病非药物和药物管理工作，不断提高血压、血糖的控制率。
一是要对当年新发现登记的高血压、糖尿病患者，参照《国家基本公共卫生服务规范（XX版）》开展规范管理。
落实免费随访评估、分类干预与健康体检（主要项目是：
双向转诊、一年内4次以上血压、血糖免费检测和一次较全面的健康体检），并在每位患者管理满一年时进行血压、血糖的控制性评估。
二是要对历年累计登记的高血压、糖尿病患者，根据其血压、血糖控制性评估结果落实分类管理。
对血压、血糖控制良好或理想者予以常规管理，每年提供4次血压、血糖检测为主的免费随访管理；
对控制差者则参照上述新发现登记患者管理要求继续纳入下一轮规范管理。
社区卫生服务机构对新发现登记病人的管理率达90%以上，新发现登记病人管理对象评估率达90%以上。
（2）根据相关技术方案开展肿瘤访视工作和脑卒中、冠心病随访工作。
社区卫生服务机构肿瘤访视率达到90%、脑卒中和冠心病随访率达到60%。
（3）开展高血压和糖尿病患者血脂管理工作。
即对新检出的高血压、糖尿病人开展血脂检测，血脂异常者按相关技术方案落实控制血脂管理，管理率达75%，并在管理满一年后进行评估。
年内各社区卫生服务中心至少有1个社区卫生服务站开展该项工作，对XX年开展该项工作的站要完成管理情况的评估，管理一年对象评估率达80%。
10月底前完成评估工作。
（4）开展慢性病自我管理项目。
全区社区卫生服务机构要积极组织开展慢性病患者自我管理活动。
年内各社区卫生服务站均要成立1个以高血压、糖尿病等主要慢性病患者组成的自我管理小组，开展社
区倡导下的慢性病自我管理，探索提高慢性病患者管理的依从性与效果。
要求有工作小结。
（5）开展职业人群高血压规范化管理。
根据《区职业人群高血压规范化管理工作实施方案》，各社区卫生服务中心分别对辖区内XX年已经纳入管理的对象继续开展第二年管理工作。
要求及时上报数据库，有工作小结。
（6）居家血压远程监护工作。
结合示范区建设和“家庭医生制度”的落实，在木渎、光福、郭巷、城南、越溪等镇（街道）适当扩大重点人群高血压的居家远程监测管理试点工作。
2.居民健康档案管理
为辖区常住人口建立统一、规范（100项以上）的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；
健康档案要及时更新，并实行电子化管理。
XX年全区各镇（街道）社区卫生服务中心要结合新的公共卫生信息管理系统，着力本辖区内已建档常住居民的原始信息核实与电子档完善工作。
以社区卫生服务站为单位，常住人口居民电子档建档率保持在75%以上，年度内档案信息更新、使用率达85%。
3.老年人健康管理
以健康档案为管理基础，按国家规范要求每年为辖区65岁以上老年人提供1次免费健康管理服务：
包括生活方式和健康状况评估、健康体检（体格检查、辅助检查）和健康指导。
以社区卫生服务中心为
单位，65岁以上老年人健康管理率达90%以上，健康体检率达80％以
上。
4.危险因素评价与分类管理
利用当年建档、体检等信息，对其中41〜60岁未确诊患病对象进行1次危险因素的检索、评价，评价人数不少于200人。
对评价后存在2〜5个以上生活方式危险因素的对象按相关技术方案落实分类管理，管理率达75%。
年内各社区卫生服务中心至少有1个社区卫生服务站开展该项工作，对XX年开展该项工作的站要完成管理情况的评估，管理一年对象评估率达80%。
11月底前完成计划任务。
此项工作可与社区诊断一并开展。
5.健康教育与健康促进
（1）开展全民健康生活方式行动。
按照市卫生局、爱卫办通知（苏卫疾控〔XX〕67号）要求和省创建示范单位（镇、街道，社区、单位、食堂和餐厅）标准开展创建活动。
以镇（街道）为单位，年内累计完成创建全民健康生活方式示范镇、街道，社区、单位、食堂和餐厅至少6家，并于年底前通过区卫生局、爱健办的验收。
已经创建的镇、街道，社区、单位、食堂和餐厅做好要求的常态管理工作。
根据《省全民健康生活方式行动评估实施方案》开展全民健康生活方式行动实施评估调查工作。
以社区卫生服务中心为单位，各地开展不少于50人的调查，并于年内完成数据录入与评估分析。
根据《区健康生活方式指导员工作实施方案》继续开展健康生活方式指导员相关工作，要求有活动记录和工作小结。
（2）开展各类宣传日活动。
各社区卫生服务机构要利用全国高血压日、世界糖尿病日、世界无烟日、健康日、爱牙日、爱国卫生宣传月和肿瘤宣传周，通过各种媒体及咨询服务等形式开展慢性病防制宣传。
各镇（街道）宣传日活动不少于3次，有图片、有小结；
区级4次以上，每次至少有1家媒体参与。
要求11月底前完成计划任务。
（3）开展大众知识日常教育。
以《慢性病大众知识题库500题》读本为基本教材和宣传素材，并结合其他科普资料有计划地开展知识讲座和其他形式的宣传活动，如板报、宣传资料和候诊影像等。
各社区卫生服务机构一年至少有4次目标人群讲座、4次板报类宣传和4次宣传资料发放（每次发放至少500人）。
6.春雨行动按照《“春雨行动”工作方案》，结合慢病自我管理和健康教育等，开展《中国高血压健康教育工作规范》普及工作，要求各地配合区疾控中心做好相关工作。
7.减盐行动根据省卫生厅领导在“在全民减盐行动新闻发布会上的讲话稿”精神和《市“减盐防病行动”工作方案》，开展减盐行动，要求各地配合区疾控中心做好相关工作。
（四）信息管理
1.信息资料上报
各级医疗、社区卫生服务机构要指定专人负责相关监测信息的管理，加强有关信息系统及数据库的日常维护，并及时、准确统计填报健康档案、慢性病登记管理等相关报表。
要求信息资料上报的及时率、准确率达100%。
2.肿瘤GIS构建
根据《市恶性肿瘤地理信息系统一期工作方案》开展工作，完成镇级和XX-XX年村级肿瘤地理信息的构建工作。
三、工作措施
（一）提高工作认识，加强组织领导
慢性病是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病，由于慢性病具有高发病率、高死亡率、高致残率和低知晓率的特点，已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。
各单位要充分认识做好慢性病防治工作的重要性和紧迫性，各镇（街道）社区卫生服务机构要积极争取当地政府的支持，加强部门协调与机构协作，以项目管理为手段，合理资源配置，创新工作机制，严格目标管理，落实防控措施，努力构建慢性病防治社区为基础、全社会共同参与的格局，有效推动慢性病防治工作的深入开展。
（二）把握工作重点，推进示范建设
各单位要进一步明确慢性病防控工作的重点，以基本公共卫生服务项目为基础，加大力度推进慢性病综合防控示范建设和全民健康生活方式行动示范创建。
一是规范实施基本公共卫生服务项目。
切实开展居民建档、高血压、糖尿病、老年人等健康管理服务，努力提高工作实效。
二是对照国家慢性病综合防控示范区建设标准，全面开展我区慢性病综合防控示范区建设。
积极争取政府支持，整合现有卫生资源、强化部门合作与机构协作，逐步确立完善社区为基础、各部门协同、全社会参与的慢性病综合防控管理机制。
三是有序推动全民健康生活方式行动示范创建活动。
动员各镇（街道）、社区、单位、食堂、餐饮行业的积极参与，通过组织实施健康教育与健康促进工作，营造健康生活方式支持环境，普及健康生活相关知识，提供健康生活行为指导，不断提高全民健康意识和素养。
（三）明确工作职责，提高工作效能各单位要按照《全国慢性病预防控制工作规范》（XX版）明确各自职责。
各医院、各镇（街道）社区卫生服务机构要将慢性病预防控制工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，提高慢性病预防控制效果。
区疾病预防控制中心要认真组织慢性病预防控制工作规划、计划的实施，全面加强工作的协调与管理，紧扣《国家基本公共卫生服务规范》（XX版）及其他慢性病相关规范、指南的要求，开展业务指导培训，推广适宜技术，不断规范工作流程与考核评估。
区卫生局将每季度组织开展相关工作督导，推进全区慢性病预防控制工作有序、规范开展。
（四）加强队伍建设，提升工作技能
各单位要合理配置慢性病预防控制工作人力资源，重视专业人才的培养。
区疾病预防控制中心要强化对慢性病预防控制工作资源与能力的评估分析，确定能力建设的重点；
组织开展层级技术指导与各类培训，提高各医院及各镇（街道）社区卫生服务机构专业队伍防控慢性病的能力，以整体提升慢性病防控工作技能。
第二篇为进一步提升我区结核病防治工作水平，切实保障年度目标任务的全面完成，有效遏制结核病流行，根据国家、省、市结核病防治有关工作要求，结合本区实际，制定XX年区结核病防治工作计划如下：
一、工作指标
1.病人发现工作指标。
XX年全区拟发现和治疗管理肺结核患者总任务数429例，其中涂阳肺结核患者129例，涂阴肺结核患者300例。
为确保患者发现任务的如期完成，相关医疗卫生机构应切实做到：
初诊患者查痰率95%以上；
发现肺结核患者报告率、转诊率100%；
转诊、追踪总体到位率95%以上；
涂阳患者密切接触者筛查率95%以上；
艾滋病病毒感染者结核病筛查率90%以上。
2.病人治管工作指标。
初治患者接受免费治疗率90%以上（开始治疗时提供免费药品可计入分子）；
肺结核病患者系统管理率95%以
上；
新涂阳肺结核病患者治愈率达85%以上。
3.网络专报工作指标。
结核病网络报告病案信息初次录入及时率100%，病案转归信息完整率95%以上，转入患者的到位信息反馈率90%以上。
4•耐多药肺结核防治。
耐多药肺结核患者任务完成率》70%,当年
耐多药肺结核可疑患者痰培养率90%以上，培养阳性率85%以上，培养阳性药敏检测送检率100%；
耐多药肺结核患者纳入耐多药治疗的比例70%以上,耐多药肺结核患者成功治疗率50%以上。
5.结核病实验室工作。
区结核病定点医院（木渎人民医院）按要求每季参加省、市级相关实验室工作质控,无定性偏差。
区疾控中心和区结核病定点医院每年组织2次对全区各级痰检点的痰涂片盲法质控,覆盖率达100%。
二、工作重点
1.加强患者发现和治管工作。
重点关注流动人口、本地困难人群以及耐多药肺结核的防治。
各单位要切实执行肺结核患者发现和治管各项减免政策,对每一位确诊管理肺结核患者落实“三定四见面制度”和交通营养补助费的发放；
巩固流动人口结核病防治工作,着力探索耐多药肺结核防治,进一步规范肺结核患者的发现报告、转诊、追踪和DOTS督导,确保完成全区年度患者发现和治管等各项工作目标。
2.加强区结核病定点医院结核病实验室和人民医院、镇（街道）痰检点工作。
区结核病定点医院结核病实验室达到2级生物安全防护标准,按标准要求开展痰培养、药敏送检及相关质控工作；
各痰检点按
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规范开展痰涂片结核菌检查，全区结核病痰涂片镜检质量保证体系覆盖率达100%。
3.各镇（街道）社区卫生服务中心（下简称：
中心）协同所辖社区卫生服务站（下简称：
站）统筹开展辖区结核病防治相关患者发现、转诊、追踪、督导和社区健康教育促进工作。
XX年，各中心要继续加强对学校结核病疫情的动态监测，并按要求组织开展学校结核病相关筛查及知识讲座等工作。
（一）加强领导、强化督查考评各单位要切实加强对结防工作的组织领导与工作协调，明确职责，考核到人。
XX年，全区将进一步加大对结防工作的经费投入，继续把年度患者发现与治管任务分解到各镇（街道）。
对照省、市结核病防治工作质量考评标准，结合国家绩效考核要求，区卫生局将每季度组织督查，督查结果列入年度评估考核。
（二）明确职责、强化医防协作进一步完善疾控机构、结核病定点医疗机构、其它各级医疗机构及基层社区卫生服务机构分工明确、协调配合的“三位一体”新型结核病防治服务体系，巩固医防密切协作工作机制。
区疾控中心要加强对全区结核病防治工作的业务指导，细化考核方案，重点把好患者发现工作和治管质量控制关；
落实网络报告患者的追踪及登记病例的DOTS督导，执行管理患者的“三定四见面”制度。
区结核病定点医院要协同区结核病技术诊断小组严格定诊（定诊断、定化疗方案），对登记病例，无论涂阳还是涂阴，必须有痰检结果才能定诊，确保登记病例规范定诊率达100%。
各级各类医疗卫生单位要严格疫报、转诊，凡发现肺结核病例或疑似病例必须24小时内疫报，并转诊至区结核病定点医院定诊。
患者网络报告及转诊率达100%。
各中心（站）要按照重大疾病控制的要求做好结核病防治工作。
充分发挥基层防病网络作用，明确相关部门和工作人员职责，完善辖区内肺结核患者发现、疫报、转诊制度与流程；
首诊医生发现有肺结核可疑症状者应及时推荐、报告中心结防医生和防保科，由结防医生负责将患者转诊至区结核病定点医院定诊，防保科同步进行网络直报；
中心结防医生和防保科在转诊、疫报时应详细记录患者的住址（包括现住址和原籍地）、电话等联系方式；
各中心（站）对经定诊被确诊的辖区内活动性肺结核患者，要及时追踪到位并严格落实属地DOTS免费督导管理；
要进一步强化对站的指导与培训，各站应全面开展结核病防治健康教育，做好患者推荐、追踪、督导等各项工作。
（三）强化培训、提升防治能力
区疾控中心要继续加大对全区结防专业队伍的培训力度，通过每月结防医生工作例会，定期举办由结防、检验、放射、社区医生及各单位分管领导参加的综合业务与管理培训班或工作现场推广会等，不断提高基层结防专业队伍的业务水平，为结核病防治工作的良好运转和质量提升夯实基础。
（四）紧扣重点、提升工作质量各单位要紧扣重点，抓实发现肺结核患者的疫报、转诊定诊、转诊与追踪总体到位、菌阳患者密切接触者筛查等工作；
对发现登记的每一例肺结核患者做到区疾控中心主导下的“三定四见面”制度落实，签订治管协议，执行DOTS全程督导。
要按《中国结核病防治规划工作指南》规定的频率访视患者，动员患者按时复查，并进行药副反应的监测；
要加强与患者的沟通，注重对患者的情绪管理和医疗、人文关怀，提高患者的治管依从性。
区疾控中心要强化监督减免、奖励、补助等各项政策的执行，按工作进度做好相关经费的预算，协助区卫生局、财政局及时足额将奖励、减免、补助等经费下拨至各相关医疗单位、防治人员及患者。
（五）规范登记、及时上报信息各中心要按要求及时报送有关信息，每月例会时上报相关患者转诊单、登记治管月报表、追踪月报表、密切接触者筛查月报表。
各类上报的信息要留底并与原始登记本、督导卡、管理病历等登记的信息一致。
按规范认真做好结防基础台帐，对每一例治管患者均须建立区肺结核患者个案档案，疗程结束后统一归入区结核病定点医院保存。
区结核病定点医院要安排专人做好“三个登记本”、专报录入及各种相关原始诊治信息的收集与互馈管理。
按《中国结核病防治规划工作指南》的规范要求，将各中心上报的有关原始信息准确填入“三个登记本”，并及时输入《国家结核病管理信息系统》，专报系统输入的信息必须与“三个登记本”一致。
区疾控中心要全面加强对信息监测工作的协调管理，密切关注肺结核患者疫报、转诊、追踪、登记治管等各类基础监测信息的质量和上报的及时性、完整性、准确性，使结核病防治各项实际工作与信息网络专报工作之间的衔接更为契合。
（六）广泛宣教、营造良好氛围各单位要通过健康教育与促进，营造群众积极参与、各有关部门密切配合的良好工作氛围。
一要以“世3.界24防治结核病日”活动为
契机，以学校、工厂、工地、羁押场所及社区为宣传重点，开展专题宣传活动，大力抓好重点人群结核病健康教育与促进；
二要通过新闻媒体、张贴宣传画、设立宣传牌、发放宣传资料等方式，加大对结核病防治知识和国家减免政策的宣传力度，扩大宣传覆盖面；
三要结合国家基本公共卫生服务均等化的实施，利用居民建档、慢性病随访等进行入户宣传，普及结核病防治知识，提高全民结核病防治知识的知晓率，促进患者发现、治疗、管理工作顺利开展，提高结核病防治整体水平。
第三篇
一、工作目标
（一）总体目标
利用1-2年时间，完成慢性病综合防控示范区创建工作。
通过政府主导、多部门行动、全社会参与，综合控制慢性病社会和个体风险。
开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，全面推动我区慢性病预防控制工作。
（二）具体目标
1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
2.完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3.开展慢性病综合监测、干预和评估，全面了解慢性病流行及相关影响因素，完善慢性病信息管理系统。
4.探索适合本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标
1.知识知晓率：
慢性病知识知晓率达到80%；
自我血压水平知晓率达到80％，自我血糖水平知晓率达到80％。
2.健康行为形成率：
成年男性吸烟率控制在60%以下；
成年人平均每天运动量6000步以上的比例达到35%。
人均每日食盐摄入量低于8
3.慢性病早期发现率：
高血压、糖尿病登记率不低于我区调查患病率或全国平均患病率的90%；
干预人群重点癌症早诊率不低于50%
4.慢性病管理率：
高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于90%。
5.慢性病控制率：
高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于70%。
二、工作内容
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。
收集、整合并分析本区基础信息和资料，建立全区基础信息数据库，了解我区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。
（二）完善慢性病监测系统。
包括慢性病死因监测、肿瘤登记报告、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等内容。
完善慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制相关信息。
（三）广泛开展健康教育和健康促进。
普及慢性病防控知识，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，面向全人群开展健康教育和健康促进活动。
1.制定媒体传播计划，在主要媒体设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病防治知识宣传。
2.疾控中心提供健康教育宣传资料、宣传模板和核心信息。
3.社区居委会（村委会）组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综
合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料。
4.学校开设慢性病相关健康教育课。
幼儿园和小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5.组织社会各界，积
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