电气事故案例分析0611Word格式文档下载.docx

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在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。

1、操作中，监护人、操作人走错间隔，不认真核对设备的名称、编号和位置，是事故发生的直接原因。

2、未严格使用操作票，并执行操作监护制度。

操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。

3、未经总工批准，擅自解除五防闭锁装置。

4、违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。

1、安全生产疏于管理，导致出现习惯性违章。

2、两票三制的执行不严格。

3、操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。

4、电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。

按照规定，电磁锁解锁操作需经总工批准。

采取措施

1、严格执行两票三制，杜绝无票作用。

2、加强安全生产管理，落实安全生产责任制，杜绝习惯性违章。

3、加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解。

4、值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。

5、严格执行电气防误闭锁管理制度。

6、加强职工的安全教育和业务技能的学习。

7、加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。

三、

安全措施不全电除尘内触电

事故经过

5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：

3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。

由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。

在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。

原因分析

1.夜间抢修，检修人员无票作业。

2.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。

3.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。

4.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。

不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。

暴露问题

1.安全生产疏于管理，导致出现习惯性违章，无票作业。

2.工作监护制度执行不到位。

3.作业前危险点分析不到位。

采取措施

1、严格执行两票三制，杜绝无票作业。

3、对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。

4、对职工加强应急处理和救援的教育。

事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

四、

带负荷推开关

8月19日，某厂维修电气专业厂用班人员根据工作安排检查沙C2号空压机一启动就跳闸缺陷。

16时50分和19时40分，运行人员先后两次应电修人员要求，在空压机房就地试启动2号空压机，但不成功。

电修人员怀疑开关二次回路插头接触不良，由A值电气操作员将2号空压机开关小车从开关横内拉至“检修”位置，交厂用班人员继续检查。

20时35分，电修人员认为缺陷已消除，电话通知当班值长毛某，要求再次试启动2号空压机运行，电气操作员助理冯某去执行该项任务。

冯某到2号机3kV2A工作母线段后，

将2号空压机开关小车从“检修”位置送入“隔离”位置（即“试验”位置），在此位置做过开关分合闸试验，然后将开关小车推入“工作”位置，第一次推入不成功，便将操作杆恢复至原位置，然后进行第二次推送，也不成功，再退回至原位置。

20时42分，当冯某双手用力进行第三次推送操作杆过程中，开关发生三相短路，浓烟滚滚，强烈的弧光射出，将在场的冯某、周某、蔡某等三人烧伤。

事故后对现场检查：

2号空压机开关在合闸状态；

合闸闭锁杆被撞弯；

开关机械脱扣装置变形；

开关母线侧触头完全烧熔。

开关由“隔离”位置（即“试验”位置）送往“工作”位置时，没有查开关确在分闸位置，致使小车开关在开关合闸状态下带负荷碰合插头，三相弧光短路，是造成事故的原因。

1.没有执行操作票制度，严重违反《电业安全工作规程》的有关规定。

2.操作监护执行不到位。

3.设备管理不到位，开关的机械五防存在严重缺陷。

4.开关送电操作中，没有认真检查开关的实际状态。

5.运行值班人员对所管辖的开关设备基本构造不熟悉。

送电操作中当出现两次小车推送不到位时，明显与往常送电操作不一样，未能觉察到是机械闭锁发挥作用。

没有立即停止操作，找出原因弄清问题后，再继续操作。

6.开关的分合闸指示灯灯泡烧坏后，没有及时更换，使开关状态得不到有效监视。

7.3kV小车开关机械脱扣装置的打跳接触部分经使用一段时间后出现偏差，但未及时发现和调整。

1.严格执行操作票和操作监护制度。

2.加强培训，操作人员应熟悉开关的结构、原理，防止野蛮操作。

3.完善开关、刀闸等设备的防误闭锁装置。

五、野蛮操作开关，导致三相短路

6月22日下午14时10分至15时30分，6号PA皮带开关拉检修位置，检修人员对该开关拉闸失灵的缺陷进行处理。

15时30分，检修工作终结。

。

15时55分，张XX、袁XX按操作票开始操作，检查开关在断开位置后，把小车开关推至试验位置，打开帘板，将小车开关推向运行位置，在开关接近运行位置时，小车开关处于运行位置的定位杆不能落入孔内。

张XX将开关重新拉到试验位置，并将帘板关上。

15时58分，张XX进行第二次操作，打开帘板，将小车开关推向运行位置，开关在行进过程中发生短路，短路产生的弧光将人灼伤。

同时6kV公用动力中心进线开关的继电保护动作，造成6kV.380V两公用动力中心断电，因6kV公用动力中心电源取自6kV工作动力中心B段，短路时造成6kV.380V工作动力电压波动，锅炉控制中心（电源取自380V工作动力中心）电压瞬间下降，使燃烧器冷却风机、磨煤机密封风机、清扫风机、给煤机和辅机等低压释放，导致磨煤机掉闸，同时1号、2号空预器掉闸，锅炉MFT动作，机组掉闸。

经开关解体检查发现，静触头金属帘板没有全部打开。

1.开关送电操作时，金属帘板没有全部打开，开关柜五防装置失去应有的强制保护功能，手车接近6kV母线静触头时，动触头导电杆与帘板绝缘距离不够，发生三相短路。

是本次事故的直接原因和主要原因。

2.KYN3—10型开关柜静触头帘板为金属板材，尚未完全打开时，对可能进入的手车不但不能起到阻止作用，反而会造成手车室短路，是造成此次事故的原因之一。

3.操作人员对开关机械闭锁的原理和结构不清楚，虽然懂得操作程序，但对每一项操作的到位标准不清楚，没有认真检查帘板是否完全打开，是造成本次事故的间接原因。

4.操作人员实际工作经验不足，对开关已经出现的行走不畅缺陷没有进行全面检查、分析，没有向主岗和值长及时反映操作中出现的问题，而是继续进行重复性操作，是本次事故的间接原因。

1.操作票执行不严格，操作项目执行不到位。

2.设备、运行管理存在漏洞，开关五防装置存在重大缺陷，没有相应的防范措施。

3.培训部到位，运行人员对开关结构不熟悉。

4.操作前没有进行事故预想和危险分析

1.将将手车室内金属帘板更换为绝缘材料。

2.加强设备的消缺，确保开关五防装置功能完好。

3.在防误技术措施不断完善的情况下，对执行“安规”组织措施的要求不能降低。

必须严格执行“两票三制”每次操作前要进行事故预想和危险分析，监护人应切实履行好自己的职责，操作人、监护人对每一步操作都要做到“一想、二看、三核对、四操作、五复查”，不能对五防装置产生依赖性。

4.操作中发生疑问或异常，应立即停止操作并进行分析，向主岗或班长汇报，弄清问题后，再进行操作。

不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置，不准强行操作，不准监护人帮助操作。

六、小动物进入电气间隔，造成机组跳闸

1月20日8时02分，＃9机组正常运行中DCS监视画面“失磁t0动作，”、“失磁t1动作”等光字亮，发电机解列，汽轮机掉闸，锅炉灭火。

机组解列后，运行人员及电气专业检修人员立即对励磁系统进行全面检查，发现灭磁开关室柜门未关闭，灭磁开关出口处有短路痕迹，开关柜内灭磁开关下部有只死老鼠。

1、由于一只老鼠串入灭磁开关柜内，在灭磁开关出口发生短路，造成发电机失去励磁电压及励磁电流，失磁保护动作，发电机解列，汽轮机掉闸，锅炉灭火。

1、配电室管理存在漏洞，电气设备柜门没有关闭、防小动物措施执行不到位。

1、检查各开关室、配电室防鼠栏，。

2、电缆封堵要严密。

3、生产人员进出配电室要随手关门，防止小动物进入配电室。

4、检查完电气、热工保护柜、配电柜要随手关闭柜门。

七、

PT保险熔断造成机组跳闸

12月13日6时09分，某厂＃1机组正常运行中“发电机定子接地保护动作”光字出，主开关跳闸，发电机解列，联跳汽轮机、锅炉。

厂用6KV快切装置切换成功。

全面检查发变组一次回路无异常，发电机绝缘合格。

经检查3PTA相一次保险熔断，PT本体无异常，更换保险后，机组恢复启动。

1、3PTA相一次保险熔断，保护出口未闭锁，造成机组解列。

是这次事件的主要原因。

2、发电机PT一次保险熔断性能不良，发生了熔断；

3、定子接地保护设计不合理，定子基波零序电压应取自发电机中性点。

1、保护设计存在不合理；

2、保护闭锁逻辑存在缺陷，PT断线不能正确判断并闭锁。

3、PT一次保险存在质量问题，未能及时发现。

1、将发电机定子接地保护装置中基波零序电压从发电机中性点取，

2、改进PT断线判据，增加报警、闭锁逻辑。

3、购置正规厂家，经有关权威检验机构认证的熔断器。

4、更换发电机出口PT一次保险前，测试PT一次保险三相阻值相近。

5、加强对发电机出口PT保险座的维护检查。

八、

励磁整流柜滤网堵塞，造成机组跳闸

5月25日13：

20分某厂#3机组出现“1DL主线圈跳闸”、“1DL副线圈跳闸”、“汽轮机跳闸”、“MFT”光字牌亮，#3机2203主开关、灭磁开关、厂用工作电源63A、63B开关跳闸，厂用备用电源03A、03B开关联动成功；

#3机组CRT报警信号：

“励磁报警”、“风扇故障”；

#3发变组保护动作信号：

“励磁系统故障”保护动作；

#3机励磁调节器AVR面板动作信号：

“整流桥冷却系统报警、“辅助系统退出”、“整流桥故障”、“整流桥过热”信号。

检查12：

20分，#3机组DCS电气开关量报警信息画面“励磁报警”、“风机故障”报警未及时发现。

50分，清扫完#3机#1－#3励磁整流柜门滤网，打开整流柜门降温，复归励磁调节柜AVR面板信号，14：

58分定速，15：

15分#3发电机升电压正常，15：

35机组并网运行。

1、#3机励磁整流柜门上通风滤网灰尘较多未定期清扫，风机故障导致#2整流柜退出运行，励磁电流自动转移到#1、#3整流柜运行，接着导致整流柜温度过高，致使整流桥被闭锁，励磁系统故障造成机组跳闸。

2、12：

20分，#3机组DCS电气开关量报警信息画面“励磁报警”、“风机故障”信号未及时发现，使励磁整流柜异常未得到及时发现处理，导致13：

21分#3机励磁系统故障保护动作跳闸。

1、定期工作执行不到位，励磁整流柜滤网未能按规定周期定期清扫。

2、声光报警不完善、直观。

3、风机故障信号未能及时发现。

运行人员对画面巡回检查不到位。

1、认真落实各级人员岗位责任制，严格执行各项规章制度。

2、加强对各项规章制度执行情况的检查力度，对发现问题严肃追究责任。

3、针对主要设备异常报警设计不合理，对主设备异常报警完善为声光报警。

九、

励磁变温度保护误动，造成机组跳闸

6月12日17：

25分，某厂巡检人员就地发现#3机励磁变温控装置面板上温度变化在33～160℃乱闪，用对讲机汇报机组长的同时“1DL主线圈跳闸”、“1DL副线圈跳闸”、“汽轮机跳闸”、“MFT”光字牌亮，#3机2203主开关、灭磁开关、厂用工作电源63A、63B开关跳闸，厂用备用电源03A、03B开关联动成功；

“励磁变温度过高跳闸”；

A、B柜发“发电机失磁保护动作”；

“外部指令跳灭磁开关”信号。

17：

30分，检查励磁变未发现异常；

查看#3机故障录波器事故报告：

励磁变电压电流正常；

查看DCS事故追忆系统和故障录波器均为“励磁变温度高跳闸”；

检查开入发变组保护装置的“励磁变温度高”控制电缆绝缘电阻均合格；

使用对讲机对励磁变温控装置进行抗干扰试验，发现使用对讲机会造成励磁变温控装置误动。

退出“励磁变温度高跳闸”保护，19：

50分定速，20：

13分机组并网。

原因分析

1、运行人员就地巡检#3机励磁变，使用对讲机干扰使#3机励磁变温控装置示数33～160℃乱闪，造成#3机组“励磁变温度高跳闸”。

设计上励磁变温度130℃报警；

150℃全停Ⅱ。

1、反措执行不到位，变压器压力释放、线圈温度高等辅助保护出口不得投跳闸方式。

2、电子设备抗干扰措施不完善。

1、变压器压力释放、线圈温度高等辅助保护出口不得投跳闸方式。

2、加强励磁变温控装置的巡检。

3、完善电子设备抗干扰的措施，规范现场通讯设备的使用。

装设在励磁变温控装置面板前1米范围内禁止使用通讯工具标示牌。

十、

6KV电机避雷器烧损，发变组跳闸

10月12日19：

45，#4机组负荷320MW，协调投入。

高厂变带6kVA、B分支运行，高备变备用，快切投入。

A汽泵、电泵运行，B小机具备冲车条件。

19：

48CRT启动B汽前泵电机时，发电机跳闸，汽机跳闸，锅炉灭火。

手启MSP、TOP，检查大机转速下降，高中压主汽门、调门、高排逆止门、各抽汽逆止门联关。

发电机出口04开关、主变高压侧5041、5042、6kV工作电源进线64A、64B开关跳闸，604A开关联合正常，604B开关联合后跳闸。

检查保护动作情况：

发变组GE保护A屏显示故障信息为4#厂变B分支接地过流T1动作，动作方式为跳40BBB01工作电源进线开关。

T2保护（A或B分支接地过流动作于全停保护）未动作。

发变组南自保护B屏显示故障信息为4#厂变B分支接地过流，T1动作方式为跳40BBB01工作电源进线开关，T2动作方式为全停。

就地检查发现6kV母线配电室有烟且有烧焦味，#4B汽前泵电机开关下口避雷器烧毁。

1、在启动#4机B汽前泵电机时产生过电压，#4机B汽前泵电机开关下口避雷器质量有问题，引起避雷器烧损短路。

是事故的直接原因。

2、T2保护误动是事故扩大的主要原因。

分析原因为T1保护动作后尽管B分支开关跳开但是测量元件的计算未返回，引起T2保护误动，造成发变组全停出口，#4主变和机组跳闸。

1、发变组保护B屏B分支接地过流T2保护存在问题。

1、利用设备停运或机组检修机会，对所有避雷器进行检查，对存在质量问题的避雷器必须进行更换。

2、发变组保护B屏尽快联系厂家处理、升级。

十一、

MCC电源切换，机组跳闸

＃1机组负荷470MW；

总煤量172T/H，给水量1740t/h，主汽压力19.65Mpa，主汽温度564度，A、B、C、E四套制粉系统运行；

A、B汽动给水泵运行，电泵备用；

锅炉跟随协调投入；

＃1锅炉MCCA段正常由Ι路电源工作，Ⅱ路电源备用，A、B、C给煤机和磨油泵电源均配置在锅炉MCCA段，E给煤机和磨油泵配置在锅炉MCCB段。

异常经过：

10：

18A、B、C磨煤机油站、给煤机跳闸（无停指令，停反馈返回）。

A、B、C磨煤机润滑油压低低保护动作，A、B、C磨煤机跳闸，协调方式跳至“基础方式”。

煤量从172t/h迅速降低至41t/h，炉膛负压突增至-1230Pa，很快恢复正常。

E制粉系统未跳闸，E磨火检显示有三个在90%以上。

运行人员投油枪稳燃。

手动减负荷，在4分钟后，主汽压力稳定在11.8MPa，机组转入湿态运行，机组负荷持续下降最终到152MW。

为了保证主汽温度，减少给水量。

22分，主汽温度由摄氏564度下降至摄氏522度。

24启动锅炉循环泵。

26：

锅炉省煤器前给水流量587t/h，A、B汽泵流量小于300t/h，给水泵再循环相继开启。

当时，四段抽汽压力0.35MPa,为保证小机足够的用汽量，停A汽泵。

同时增加B汽泵出力，以满足给水需要。

10时27分：

电泵出口电动门关闭，启动电动给水泵成功，开电泵旁路电动门。

28分15秒由于贮水箱水位低低保护动作，炉水循环泵跳闸。

28分34秒由于省煤器入口流量低低保护动作，锅炉MFT动作，炉跳机、机跳电保护正确动作，机组解列。

就地检查＃1锅炉MCCA段，发现电源自动转换开关控制器面板上的运行状态显示为AUTO位，电源由正常工作的Ι电源切换到了备用Ⅱ路电源，确定＃1锅炉MCCA段在电源转换开关运行中有切换动作，经过检查发现，＃1锅炉MCCA段电源转换开关控制器上电压检测回路的保险松脱。

1、因电压检测回路的保险松脱，＃1锅炉MCCA段电源从工作电源自动切换到备用电源的过程中母线瞬间失电，造成本段所带包括A、B、C磨油泵（控制回路电源为交流，无瞬间上电自启功能）在内的电气设备掉闸。

是造成本次机组停运的直接原因。

2、A、B、C磨煤机油站和给煤机均在锅炉MCCA段负荷上，其控制电源与动力电源一体，当动力电源发生切换时，控制电源亦失去，保持回路断开，而启动指令为短时脉冲，这样电源恢复时电机不能自启。

MCC电源负荷分配不合理，是造成本次非停的间接原因。

3、当燃料量从172T/H下降到41T/H，负荷由470MW降到152MW，运行人员没有掌握好省煤器入口流量（给水流量）和主汽温度之间制约关系，未协调处理好，导致锅炉MFT动作，机组解列。

1、＃1锅炉MCCA段电源转换开关控制器上电压检测回路的保险松脱，最终造成MCCA段母线瞬间失电。

说明在基建时安装质量存在问题，把关不严。

2、A、B、C磨煤机油站和给煤机均在锅炉MCCA段负荷上，说明MCC电源负荷分配上不合理，相关设备的控制联锁回路有漏洞，在设计优化上仍然存在问题。

3、设备部点检员在日常点检中，未能及时掌握电源系统中存在的隐患，点检分析有漏洞。

4、运行人员在事故情况下，没有可靠的应急措施，处理经验不足。

1、对锅炉MCCA、B段上的负荷进行合理分配.落实自动转换开关防误动措施，优化电气系统配置，完善控制联锁回路。

举一反三，检查其他同类型MCC段是否存在类似隐患，及时整改。

2、必须采取的应急措施：

改变自动转换开关的运行方式，锁住开关本体上电气锁或机械锁，防止自动转换开关运行中误切换

3、加强点检工作的管理，认真查找设备自身存在的问题或隐患，及时解决。

加强日常检查的力度，把工作做细。

4、加强运行人员的技术培训，尽快完成模拟机的调试工作，以使运行人员尽快掌握机组的特性，经常开展反事故演习，增强运行人员处理事故的应变能力，同时教育运行人员增强防非停意识。

十二、

励磁机过负荷反时限保护动作停机

事件经过：

2008年7月3日14时45分,运行人员增加2号发电机机端电压给定（Ur定值。

14时45分49秒左右，励磁调节器发“V/F报警”信号，外部“增加励磁”无效，46分22秒,302励磁机过负荷反时限保护动作出口，发电机与系统解列，后经查励磁调节器A套和B套是励磁PT和仪表PT交叉接线的，PT回路无问题。

原因分析:

机端电压给定（Ur）人为连续增加，引起励磁机过负荷反时限保护动作是主要原因。

1、运行人员的操作随意性大，对操作后果不清楚。

2、对励磁调节器发“V/F报警”信号都不关注，反映出运行人员理论水平较差。

3、当无功负荷及励磁系统参数有异常变化的情况时，应立即到励磁调节器处，观察电压给定（Ur）及其它运行参数的变化情况，进行必要的减磁操作，反映出运行人员的事故处理能力不高。

1、加强运行人员的技术培训，增加知识面。

2、当无功负荷及励磁系统参数有异常变化的情况时，针对不同情况进行处理

3、发电部对运行人员要严格管理。

十三、

220千伏A相接地造成差动保护动作停机

2008年3月7日，2号机组正常运行，负荷120MW。

9点49分，2号机组发变组差动，线路保护动作，2号机组停运。

跳机前，电力试验研究所来做定期试验，没有办理工作票，测量PT二次回路压降（8点26分开工），从220KVPT室（约高15米处）至保护室（9米）拉一根测试电缆，试验接线前，电缆突然荡至220KV开关室引线，造成A相接地，差动保护动作停机。

实验人员措施不完善，电缆没有固定，造成220KV引线A相接地。

2、试验研究所实验时没有针对性的危险