高血压脑出血外科治疗_精品文档.ppt

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高血压脑出血外科治疗中国卒中培训中心中国卒中培训中心高血压性脑出血高血压性脑出血发病率：

占在脑血管疾病中发病率：

占在脑血管疾病中1/31/3死亡率：

占脑血管疾病的首位死亡率：

占脑血管疾病的首位出血多发生在以下五个部位：

出血多发生在以下五个部位：

基底节的壳核出血最多，约占基底节的壳核出血最多，约占55%55%大脑半球皮层下出血约占大脑半球皮层下出血约占15%15%丘脑出血占丘脑出血占10%10%脑干出血占脑干出血占10%10%小脑出血占小脑出血占10%10%死亡率：

死亡率：

血肿量在血肿量在50-60ml50-60ml者，死亡率为者，死亡率为78-90%78-90%血肿量大于血肿量大于80ml80ml，100%100%死亡死亡伴有脑室内出血者，死亡率为伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%45-76%高血压性脑出血的四级分级法高血压性脑出血的四级分级法1981198119811981年中华医学会脑血管专题学术会议年中华医学会脑血管专题学术会议年中华医学会脑血管专题学术会议年中华医学会脑血管专题学术会议拟定拟定拟定拟定级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大级中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变瞳孔散大，有明显的生命体征改变高血压脑出血的治疗高血压脑出血的治疗内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗JuvelaJuvela手术和非手术的前瞻性研究手术和非手术的前瞻性研究仅在仅在GCSGCS为为7-107-10分的病人中手术分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。

组的结果明显优于非手术组。

最佳手术时间最佳手术时间?

及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。

组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。

早期手术早期手术（即在出血即在出血1-51-5天手术天手术）此时手术效果较好。

因为出血天内植物神经中枢功能此时手术效果较好。

因为出血天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。

肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。

此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。

少。

晚期手术晚期手术（即在出血即在出血1-21-2周后周后）超早期手术超早期手术（即在出血即在出血2424小时内手术小时内手术）手术入路和方法手术入路和方法因出血部位的不同，也有区别因出血部位的不同，也有区别新技术新技术碎吸技术碎吸技术立体定向技术立体定向技术内窥镜技术内窥镜技术血肿溶解技术血肿溶解技术适应征适应征1.1.根据临床表现根据临床表现2.2.根据血肿部位根据血肿部位1.1.根据临床表现：

根据临床表现：

1）1）1）1）发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为级者级者级者级者2）2）2）2）临临临临床床床床状状状状况况况况为为为为级级级级者者者者，或或或或已已已已发发发发生生生生颞颞颞颞叶叶叶叶钩钩钩钩回回回回疝疝疝疝的的的的病病病病人，应争取超早期清除血肿。

人，应争取超早期清除血肿。

人，应争取超早期清除血肿。

人，应争取超早期清除血肿。

3）3）3）3）病病病病情情情情缓缓缓缓慢慢慢慢进进进进展展展展，或或或或内内内内科科科科治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中病病病病情情情情继继继继续续续续加加加加重重重重，应应应应争争争争取取取取在在在在脑脑脑脑组组组组织织织织未未未未遭遭遭遭受受受受不不不不可可可可逆逆逆逆的的的的损损损损害害害害前前前前清清清清除血肿。

除血肿。

除血肿。

除血肿。

4）4）4）4）年年年年龄龄龄龄在在在在65656565岁岁岁岁以以以以下下下下，无无无无严严严严重重重重的的的的心心心心、肺肺肺肺、肝肝肝肝、肾肾肾肾功功功功能不全。

能不全。

能不全。

能不全。

5）5）5）5）手手手手术术术术后后后后病病病病情情情情一一一一度度度度好好好好转转转转，待待待待经经经经过过过过一一一一段段段段时时时时间间间间后后后后症症症症状状状状又又又又逐逐逐逐渐渐渐渐加加加加重重重重，CTCTCTCT扫扫扫扫描描描描确确确确定定定定血血血血肿肿肿肿复复复复发发发发者者者者，应应应应再再再再次次次次手术。

手术。

手术。

手术。

2.2.根据血肿部位：

根据血肿部位：

1）1）壳核和皮层下出血壳核和皮层下出血血肿量血肿量30ml30ml，伴有中线移位。

伴有中线移位。

2）2）丘脑出血，血肿量在丘脑出血，血肿量在10ml10ml以上。

以上。

3）3）小脑出血，血肿量小脑出血，血肿量10ml10ml。

4）4）脑脑干干出出血血，血血肿肿量量5ml,5ml,血血肿肿接接近近脑脑干干表表面。

面。

5）5）脑脑室室内内出出血血，充充满满整整个个脑脑室室系系统统3/43/4以以上上，形成阻塞性脑积水。

形成阻塞性脑积水。

禁忌证禁忌证1）1）1）1）病病病病情情情情垂垂垂垂危危危危、年年年年龄龄龄龄超超超超过过过过70707070岁岁岁岁的的的的深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人不不不不宜宜宜宜手手手手术。

术。

术。

术。

2）2）2）2）临临临临床床床床状状状状况况况况级级级级，脑脑脑脑疝疝疝疝晚晚晚晚期期期期，双双双双侧侧侧侧瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔已已已已散散散散大大大大，不宜手术。

不宜手术。

不宜手术。

不宜手术。

3）3）3）3）全全全全身身身身情情情情况况况况极极极极差差差差，有有有有高高高高热热热热、呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道不不不不畅畅畅畅等等等等严严严严重重重重肺肺肺肺部部部部并并并并发发发发症症症症，或或或或有有有有严严严严重重重重的的的的冠冠冠冠心心心心病病病病、供供供供血血血血不不不不足足足足，以以以以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。

及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。

及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。

及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。

4）4）4）4）严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。

严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。

严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。

严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。

5）5）5）5）脑脑脑脑出出出出血血血血量量量量小小小小，病病病病人人人人情情情情况况况况良良良良好好好好，保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗可可可可以以以以治治治治愈者。

愈者。

愈者。

愈者。

根据血肿的部位分述根据血肿的部位分述三脑皮质下血肿三脑皮质下血肿一壳核血肿一壳核血肿四四.小脑内血肿小脑内血肿二丘脑血肿二丘脑血肿一壳核血肿一壳核血肿（基底节外侧型血肿基底节外侧型血肿基底节外侧型血肿基底节外侧型血肿）该区是高血压脑出血最常见的部位该区是高血压脑出血最常见的部位该区是高血压脑出血最常见的部位该区是高血压脑出血最常见的部位壳核出血多呈垂直方向发展壳核出血多呈垂直方向发展血血血血肿肿肿肿增增增增大大大大过过过过程程程程中中中中首首首首先先先先累累累累及及及及壳壳壳壳核核核核、锥锥锥锥体体体体束束束束、尾状核头所构成的三角区尾状核头所构成的三角区尾状核头所构成的三角区尾状核头所构成的三角区MizukamiMizukamiMizukamiMizukami称之为称之为称之为称之为“脆弱三角脆弱三角脆弱三角脆弱三角”当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室壳核出血向外侧扩展者壳核出血向外侧扩展者可波及外囊、屏状核和岛叶可波及外囊、屏状核和岛叶可波及外囊、屏状核和岛叶可波及外囊、屏状核和岛叶病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。

病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。

病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。

病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。

出血向内侧扩展者出血向内侧扩展者可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状和向病侧的同向凝视等症状和向病侧的同向凝视等症状和向病侧的同向凝视等症状。

MizukamiMizukami根据根据CTCT所见，将壳核出血分为二型：

所见，将壳核出血分为二型：

型为局限型：

型为局限型：

型为局限型：

型为局限型：

血肿累及壳核及外囊血肿累及壳核及外囊血肿累及壳核及外囊血肿累及壳核及外囊型为进展型：

型为进展型：

型为进展型：

型为进展型：

aaaa型为壳核锥体束型：

型为壳核锥体束型：

型为壳核锥体束型：

型为壳核锥体束型：

血肿仅破坏部分椎体束血肿仅破坏部分椎体束血肿仅破坏部分椎体束血肿仅破坏部分椎体束bbbb型为锥体束脑室型：

型为锥体束脑室型：

型为锥体束脑室型：

型为锥体束脑室型：

血肿大部破入脑室血肿大部破入脑室血肿大部破入脑室血肿大部破入脑室充填脑室或脑室系统铸型充填脑室或脑室系统铸型充填脑室或脑室系统铸型充填脑室或脑室系统铸型【手术技巧手术技巧】1.1.经颞叶入路经颞叶入路2.2.经外侧裂入路经外侧裂入路二丘脑血肿二丘脑血肿（基底节内侧型血肿基底节内侧型血肿基底节内侧型血肿基底节内侧型血肿）丘脑的前部丘脑的前部丘脑的前部丘脑的前部丘脑的后内侧丘脑的后内侧丘脑的后内侧丘脑的后内侧丘脑的后外侧部分丘脑的后外侧部分丘脑的后外侧部分丘脑的后外侧部分丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉前丘脑穿动脉前丘脑穿动脉前丘脑穿动脉前丘脑穿动脉大脑后动脉近侧段大脑后动脉近侧段大脑后动脉近侧段大脑后动脉近侧段内侧中央支，内侧中央支，内侧中央支，内侧中央支，通过后穿质供应后通过后穿质供应后通过后穿质供应后通过后穿质供应后（丘脑穿动脉丘脑穿动脉丘脑穿动脉丘脑穿动脉）大脑后动脉的外侧中央支大脑后动脉的外侧中央支大脑后动脉的外侧中央支大脑后动脉的外侧中央支（丘脑丘脑丘脑丘脑膝状体动脉膝状体动脉膝状体动脉膝状体动脉）Kitamura（1980）Kitamura（1980）根根据据CTCT表表现现把把丘丘脑脑出出血分为下列四型：

血分为下列四型：

丘脑型丘脑型丘脑内囊型丘脑内囊型丘脑底部中脑型丘脑底部中脑型脑室型脑室型血肿局限于丘脑外或内侧核群血肿局限于丘脑外或内侧核群血肿局限于丘脑外或内侧核群血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆或以它们中心略扩大呈小卵圆或以它们中心略扩大呈小卵圆或以它们中心略扩大呈小卵圆型。

型。

型。

型。

血肿由丘脑向外扩大累及内囊。

血肿由丘脑向外扩大累及内囊。

血肿由丘脑向外扩大累及内囊。

血肿由丘脑向外扩大累及内囊。

血肿由丘脑向内下方扩大，累及血肿由丘脑向内下方扩大，累及血肿由丘脑向内下方扩大，累及血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。

丘脑底部和中脑。

丘脑底部和中脑。

丘脑底部和中脑。

血肿累及丘脑邻近结构，破入血肿累及丘脑邻近结构，破入血肿累及丘脑邻近结构，破入血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。

侧脑室和三脑室。

侧脑室和三脑室。

侧脑室和三脑室。

意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍较较较较轻轻轻轻，临临临临床床床床上上上上可出现丘脑定位症状可出现丘脑定位症状可出现丘脑定位症状可出现丘脑定位症状高热、昏迷、完全性偏瘫高热、昏迷、完全性偏瘫高热、昏迷、完全性偏瘫高热、昏迷、完全性偏瘫小量小量,局限丘脑出血局限丘脑出血丘脑内侧丘脑内侧眼部症状眼部症状眼部症状眼部症状:

眼球垂直运动障碍，瞳眼球垂直运动障碍，瞳眼球垂直运动障碍，瞳眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等