高血压个体化用药策略精品文档.pptx

高血压个体化用药策略精品文档.pptx

《高血压个体化用药策略精品文档.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压个体化用药策略精品文档.pptx（45页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

http:

/http:

/http:

/http:

/http:

/http:

/李燕李燕上海市高血压研究所上海市高血压研究所上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压个体化用药策略高血压个体化用药策略高血压药物治疗原则高血压药物治疗原则n小剂量开始小剂量开始n尽量用长效药尽量用长效药n联合用药联合用药n个体化个体化治疗治疗：

根据患者的具体情况：

根据患者的具体情况选用选用适合的适合的降压降压药药2014年中国高血压基层管理指南年中国高血压基层管理指南.中华高血压杂志中华高血压杂志.2015;23:

2446.五大类降压药及其固定五大类降压药及其固定低剂量低剂量复方制剂，均可作为高血压初始或维复方制剂，均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。

持治疗的选择药物。

个体化药物治疗策略个体化药物治疗策略n年龄年龄n心率心率n合并疾病合并疾病n靶器官损伤情况靶器官损伤情况n诊室诊室外血压测量特征外血压测量特征英国英国NICE2011指南指南Step4年龄年龄55岁岁非洲或加勒比黑人非洲或加勒比黑人年龄年龄65岁的单纯收缩期高岁的单纯收缩期高血压应初始用小剂量的利尿血压应初始用小剂量的利尿剂或钙拮抗剂剂或钙拮抗剂.”2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南对对老年高血压（老年高血压（65岁以上），岁以上），“常用的常用的5类降压药物均可以类降压药物均可以选用选用”对单纯收缩期高血压，对单纯收缩期高血压，“可可用小剂量利尿剂、钙通道阻用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、滞剂、ACEI/ARB等等”中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39:

579-6162011;39:

579-616.2014年中国高血压基层管理指南年中国高血压基层管理指南.中华高血压杂志中华高血压杂志.2015;23:

2446.Syst-China:

Syst-China:

尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平vsvsvsvs安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂80400+40%LiuLSetal.JHypertens1998;16:

1823-1829.安慰剂安慰剂（n=1141）全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡致死性脑卒中致死性脑卒中所有心血管事件所有心血管事件所有卒中所有卒中尼群地平尼群地平（n=1253）安慰剂更好安慰剂更好8244209459降压治疗更好降压治疗更好-39-39-58-37-3882442094596133107445FEVER:

FEVER:

研究设计和治疗研究设计和治疗流程流程+非洛地平非洛地平5mg/d5mg/d+安慰剂安慰剂HCTZHCTZ12.5mg/d12.5mg/d随访随访周周11-6-622-4-433-2-24400551166227733884499551010661111991212121216162424202036362424484828286060月月月月筛选筛选随机化随机化如果如果BP160/90mmHgBP160/90mmHg，研究人员可根据判断加用，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）LiuLSetal.JHypertens2005;23:

2157-2172.50-7950-79岁男性或岁男性或女性女性,至少至少11个心血管事件或个心血管事件或11个心血管危险因素个心血管危险因素FEVER收缩收缩压降压降低：

非洛地平低：

非洛地平+HCTZvsHCTZ-606121824303642485460120130140150160170随访随访（月月）142.5137.3141.6138.1安慰剂安慰剂非洛地平非洛地平平均收缩压差异4mmHgLiuLSetal.JHypertens2005;23:

2157-2172.FEVER主要终点事件主要终点事件：

所有脑卒中：

所有脑卒中LiuLSetal.JHypertens2005;23:

2157-2172.00224466881010006612121818242430303636424248485454606026.8%26.8%HCTZHCTZ非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平+HCTZ+HCTZ随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）主要终点主要终点主要终点主要终点（%）FEVER：

终点事件发生率全面下降：

终点事件发生率全面下降次次次次要要要要终终终终点点点点-27.4%-27.4%-27.4%-27.4%-34.6%-34.6%-34.6%-34.6%-32.5%-32.5%-32.5%-32.5%-30.4%-30.4%-30.4%-30.4%-17.0%-17.0%-17.0%-17.0%-36.4%-36.4%-36.4%-36.4%-40%-40%-40%-40%-35%-35%-35%-35%-30%-30%-30%-30%-25%-25%-25%-25%-20%-20%-20%-20%-15%-15%-15%-15%-10%-10%-10%-10%-5%-5%-5%-5%0%0%0%0%心血管心血管心血管心血管事件事件事件事件所有所有所有所有心脏事件心脏事件心脏事件心脏事件冠脉冠脉冠脉冠脉事件事件事件事件全因全因全因全因死亡死亡死亡死亡心血管心血管心血管心血管死亡死亡死亡死亡癌症癌症癌症癌症LiuLSetal.JHypertens2005;23:

2157-2172.个体化药物治疗策略个体化药物治疗策略n年龄年龄n心率心率n合并疾病合并疾病n靶器官损伤情况靶器官损伤情况n诊室诊室外血压测量特征外血压测量特征心率与心血管事件的关系心率与心血管事件的关系心率增加，心衰的风险显著增加。

心率增加，心衰的风险显著增加。

N=7370KhanH,etal.JAmHeartAssoc.2015;4:

e001364影响心率的降压药物影响心率的降压药物

（1）n-受体阻断受体阻断剂：

美托洛尔，比索洛尔剂：

美托洛尔，比索洛尔，阿罗洛尔阿罗洛尔n非二氢吡啶类钙拮抗剂：

地尔硫卓、缓释非二氢吡啶类钙拮抗剂：

地尔硫卓、缓释异搏定异搏定高血压合并心率较快（白天平均心率高血压合并心率较快（白天平均心率8080次次/分）：

分）：

影响心率的降压药物影响心率的降压药物

（2）n尽量不用尽量不用-阻剂及阻剂及非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBn可以使用可以使用二氢吡啶二氢吡啶类类CCB高血压合并心率较慢（白天平均心率高血压合并心率较慢（白天平均心率6060次次/分）：

分）：

个体化治疗策略个体化治疗策略n年龄年龄n心率心率n合并疾病合并疾病n靶器官损伤情况靶器官损伤情况n诊室诊室外血压测量特征外血压测量特征高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病n高血压人群的糖尿病患病率约为高血压人群的糖尿病患病率约为20-30%；n高血压合并糖尿病，心血管风险显著增加；高血压合并糖尿病，心血管风险显著增加；n降压目标降压目标130/80mmHg;n首选首选ACEI/ARB类药物；类药物；n有前列腺肥大者可使用有前列腺肥大者可使用-受体阻滞剂；受体阻滞剂；中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39:

579-6162011;39:

579-616.高血压合并代谢综合征高血压合并代谢综合征n我国代谢综合征的主要类型是肥胖合并高我国代谢综合征的主要类型是肥胖合并高血压和血脂异常，占血压和血脂异常，占53.7%；n代谢综合征患者的心血管风险增加约代谢综合征患者的心血管风险增加约2倍；倍；n早期干预、健康膳食和合理运动非常重要早期干预、健康膳食和合理运动非常重要;n各组分综合达标，血压各组分综合达标，血压130/80mmHg;n推荐推荐ACEI/ARB，也可用，也可用CCB和保钾利尿和保钾利尿剂，慎用剂，慎用-阻剂和噻嗪类利尿剂；阻剂和噻嗪类利尿剂；中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39:

579-6162011;39:

579-616.高血压合并冠心病高血压合并冠心病n血压在血压在115/75180/115mmHg范围内时，冠心病的风范围内时，冠心病的风险持续上升；险持续上升；n目标血压目标血压130/80mmHg；但舒张压最好维持在；但舒张压最好维持在60mmHg以上。

以上。

n伴稳定性伴稳定性/不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛：

受体阻断剂、受体阻断剂、CCB、ACEI、利尿剂、利尿剂n伴伴ST段抬高心梗段抬高心梗：

受体阻断剂、受体阻断剂、ACEIn伴心衰伴心衰：

ACEI/ARB、受体阻断受体阻断剂（从小量开始剂（从小量开始，缓缓慢增加剂量）、慢增加剂量）、利尿剂、醛固酮受体阻滞剂；利尿剂、醛固酮受体阻滞剂；中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39:

579-6162011;39:

579-616.高血压合并肾脏病高血压合并肾脏病n高血压肾病和肾性高血压；高血压肾病和肾性高血压；n目标血压目标血压130/80mmHg；n首选首选ACEI/ARB，尤其是有蛋白尿患者，尤其是有蛋白尿患者;nGFR30ml/min或有大量蛋白尿，可用或有大量蛋白尿，可用CCB，噻嗪类，噻嗪类利尿剂换成袢利尿剂如托拉塞米利尿剂换成袢利尿剂如托拉塞米;n终终末期肾病：

未透析者一般不用末期肾病：

未透析者一般不用ACEI/ARB及及噻嗪类利噻嗪类利尿剂尿剂、可用、可用CCB、袢袢利尿剂等。

对透析患者，降压目利尿剂等。

对透析患者，降压目标标=140/90mmHg=140/90mmHg和和24h24h血压血压130/80130/80和和白天血压白天血压135/85135/85和和夜间血压夜间血压120/70120/70或或家庭血压家庭血压135/85135/85不同时间段诊断的白大衣性高血压不同时间段诊断的白大衣性高血压与心血管事件发生风险与心血管事件发生风险AsayamaK,etal.Hypertension.2014;64:

935-942.病例：

白病例：

白大衣性大衣性高血压高血压隐匿性隐匿性高血压高血压/隐匿性未控制高血压隐匿性未控制高血压诊室血压诊室血压140/90mmHg=130/80=130/80和和/或或白天血压白天血压=135/85=135/85和和/或或夜间血压夜间血压=120/70=120/70或或家庭血压家庭血压=135/85=135/85ParatiG,etal.JHypertens.2014;32:

1359-1366.白大衣性、隐匿性、持续性高血压白大衣性、隐匿性、持续性高血压发生心血管事件的风险发生心血管事件的风险HansenTetal,JHypertens2007;25:

1554-1564.隐匿性高血压隐匿性高血压持续性高血压持续性高血压白大衣性高血压白大衣性高血压正常血压正常血压不同时间段诊断的隐匿性高血压不同时间段诊断的隐匿性高血压与心血管事件发生风险与心血管事件发生风险AsayamaK,etal.Hypertension.2014;64:

935-942.FranklinS.etal,Hypertension2015;65:

15-20.治疗治疗/未治疗、糖尿病未治疗、糖尿病/非糖尿病患者中非糖尿病患者中隐匿隐匿性性高血压的患病率高血压的患病率病例：

夜间高血压病例：

夜间高血压/反杓型反杓型判断血压变异判断血压变异/波动情况波动情况夜间血压及下降情况：

夜间血压及下降情况：

夜间血压及下降情况：

夜间血压及下降情况：

杓型和非杓杓型和非杓杓型和非杓杓型和非杓型；夜间高血压型；夜间高血压型；夜间高血压型；夜间高血压短时血压变异：

短时