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第四章第四章下肢骨折的康复下肢骨折的康复第一节髋部骨折与脱位一、概述nn包括髋关节部位的骨折与脱位。

包括髋关节部位的骨折与脱位。

包括髋关节部位的骨折与脱位。

包括髋关节部位的骨折与脱位。

nn股骨颈骨折比较常见。

股骨颈骨折比较常见。

股骨颈骨折比较常见。

股骨颈骨折比较常见。

nn与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头与身体其他部位骨折相比，股骨颈骨折可能引起股骨头慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。

慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。

慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。

慢性缺血，最终导致缺血性坏死、塌陷。

nn患者年龄多数偏大且存有慢性病。

患者年龄多数偏大且存有慢性病。

患者年龄多数偏大且存有慢性病。

患者年龄多数偏大且存有慢性病。

nn股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。

股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。

股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。

股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。

nn老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。

老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。

老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。

老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。

nn年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。

年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。

年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。

年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常有合并伤。

二、临床特点（一一）临床表现及诊断临床表现及诊断n伤后髋部疼痛n不能站立n肢体活动困难患肢呈内收、外旋短缩畸形伴有腹股沟中点处压痛下肢纵向叩击痛n线片nCT检查及图像三维重建

（二）临床处理股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折股骨颈骨折nn股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨股骨颈骨折中大部分为错位型，复位和内固定是治疗错位型股骨颈骨折的基本原则。

折的基本原则。

折的基本原则。

折的基本原则。

nn复位通常采用复位通常采用复位通常采用复位通常采用McElVennyMcElVenny法法法法,多数骨折皆可达到满意的复位，可以作多数骨折皆可达到满意的复位，可以作多数骨折皆可达到满意的复位，可以作多数骨折皆可达到满意的复位，可以作为首选。

闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。

为首选。

闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。

为首选。

闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。

为首选。

闭合复位失败或需要同时植骨者采用切开复位。

nn内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定和多针（或钉或钉或钉或钉）内固定。

内固定。

内固定。

内固定。

nn无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。

无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。

无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。

无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。

2.股骨转子间骨折多用多用RichardsRichards压缩螺丝钉内固定和髓内压缩螺丝钉内固定和髓内固定。

固定。

重建钉。

重建钉。

GammaGamma钉。

钉。

3.3.股骨大转子、小转子骨折股骨大转子、小转子骨折4.股骨转子下骨折nn转子下骨折一般指小转子下缘以下转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm5cm范围内的骨折。

范围内的骨折。

nn通常可选用钉通常可选用钉-板或髓内固定。

板或髓内固定。

nn髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。

髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。

5.髋关节脱位nn髋关节脱位一般可分为三种类型：

后脱髋关节脱位一般可分为三种类型：

后脱位、前脱位及中心脱位。

位、前脱位及中心脱位。

nn后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。

后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。

nn单纯脱位以急症闭合复位为原则。

单纯脱位以急症闭合复位为原则。

nn合并有骨折时手术切开复位和内固定。

合并有骨折时手术切开复位和内固定。

三、康复评定1111、骨折愈合情况：

骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或、骨折愈合情况：

骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或、骨折愈合情况：

骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或、骨折愈合情况：

骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎肌炎肌炎肌炎2222、关节活动度、关节活动度、关节活动度、关节活动度3333、肌力、肌力、肌力、肌力4444、肢体长度及周径、肢体长度及周径、肢体长度及周径、肢体长度及周径5555、感觉功能、感觉功能、感觉功能、感觉功能6666、ADLADLADLADL能力能力能力能力四、康复治疗（一一）康复治疗的目标康复治疗的目标1.1.屈髋屈髋9090，外展，外展30302.2.肌力达肌力达44+级级3.3.稳定的无辅助下步行稳定的无辅助下步行202030min30min4.4.上上2233层楼梯层楼梯

（二）术前训练1.1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，意义，使其充分认识功能锻炼的重要性，消除思想顾虑，主动进行锻炼。

消除思想顾虑，主动进行锻炼。

2.2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健操，尽量活动健康肢体。

操，尽量活动健康肢体。

3.3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动双上肢可利用床上吊环进行引体向上双上肢可利用床上吊环进行引体向上运动运动4.4.体位指导，告诉病人患肢置于外展体位指导，告诉病人患肢置于外展10101515中立位，使踝关节保持在中立位，使踝关节保持在9090背伸背伸位，注意保护足跟部。

位，注意保护足跟部。

5.5.非手术治疗一般需持续牵引非手术治疗一般需持续牵引88周或周或88周以周以上，手术治疗术前通常也需牵引上，手术治疗术前通常也需牵引1122周。

周。

（三）术后康复程序1.1.股骨颈骨折股骨颈骨折

（1）

（1）若是牵引病人若是牵引病人利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部运动。

运动。

利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。

利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。

（2）

（2）内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止患肢旋转患肢旋转长型沙袋固定于患侧下肢两侧长型沙袋固定于患侧下肢两侧可用外展夹板或者枕头放在两腿之间可用外展夹板或者枕头放在两腿之间如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷（3）（3）术后第术后第11天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习患肢股四头肌等长收缩练习患肢股四头肌等长收缩练习足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及抗阻运动抗阻运动（4）（4）术后第术后第22天，重复第天，重复第11天内容。

鼓励患者天内容。

鼓励患者患肢足、踝、膝关节主动运动。

患肢足、踝、膝关节主动运动。

可用可用CPMCPM做髋、膝关节的被动功能锻炼做髋、膝关节的被动功能锻炼进行抬高臀部运动、扩胸运动进行抬高臀部运动、扩胸运动开始定时给患者行按摩开始定时给患者行按摩（5）（5）术后第术后第3355天天:

继续第继续第22天动作。

天动作。

仰卧位主动屈、伸髋膝仰卧位主动屈、伸髋膝003030膝关节等张伸直练习膝关节等张伸直练习忌屈髋忌屈髋9090继续桥式运动继续桥式运动悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩缩坐位水平移动坐位水平移动:

向患侧移动时先患肢外展，向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧再手及健足支撑移动臀部向患侧（6）（6）术后第术后第6677天天外展训练，由被动外展训练，由被动-助力助力-完全主动完全主动屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋9090，不可内旋，不可内旋髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，末端保持末端保持10s10s（7）（7）术后第术后第22周：

助行器步行训练周：

助行器步行训练:

鼓励患者鼓励患者使用助行器，不负重行走，宜采用渐进使用助行器，不负重行走，宜采用渐进式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带包扎。

包扎。

内固定患者若扶双拐，则采用四点步内固定患者若扶双拐，则采用四点步训练，可足尖点地步行。

训练，可足尖点地步行。

情况良好者可单拐三点步训练和上、下情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练楼梯训练使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改造的建议。

环境改造的建议。

（8）2（8）2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐周后改为主动活动为主，活动范围逐渐增大，术后增大，术后44周时接近正常活动范围周时接近正常活动范围床上坐起床上坐起继续增加髋与膝的主动屈伸运动继续增加髋与膝的主动屈伸运动继续肌力及步行练习继续肌力及步行练习ADLADL训练训练辅助具使用辅助具使用（9）术后1个月11个月后继续训练髋外展个月后继续训练髋外展做到三不：

不充分负重、不盘腿、不做到三不：

不充分负重、不盘腿、不内收腿内收腿待待XX线摄片显示骨折已愈合，无股骨头线摄片显示骨折已愈合，无股骨头坏死，方可弃杖行走坏死，方可弃杖行走33个月半年后视骨折愈合情况，从双个月半年后视骨折愈合情况，从双杖而后用单杖作部分负重的步行训练，杖而后用单杖作部分负重的步行训练，至大部分负重行走至大部分负重行走髋内收内旋和外展外旋髋内收内旋和外展外旋44周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训练。

生活自理能力训练。

第第66周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。

坐姿练习。

（10）3个月后逐渐负重内固定术后内固定术后33个月逐渐增加下肢内收、外个月逐渐增加下肢内收、外展的主动运动展的主动运动股四头肌抗阻力练习股四头肌抗阻力练习恢复膝关节伸屈活动的练习恢复膝关节伸屈活动的练习增加下蹲站起训练，马步练习增加下蹲站起训练，马步练习本体感觉和功率自行车的训练本体感觉和功率自行车的训练（11）（11）心理指导心理指导把心理康复作为机能康复的枢纽把心理康复作为机能康复的枢纽以心理康复促进和推动机能康复以心理康复促进和推动机能康复（12）注意事项不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。

卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。

日常生活中的健康教育：

不宜进行激烈日常生活中的健康教育：

不宜进行激烈运动或劳损性高的运动若发现手术后髋运动或劳损性高的运动若发现手术后髋关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。

关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。

2.髋部其他骨折（11）髋部其他骨折的康复方案可参照股）髋部其他骨折的康复方案可参照股骨颈骨折的康复方案进行骨颈骨折的康复方案进行（22）患肢负重根据内固定的种类、骨折）患肢负重根据内固定的种类、骨折愈合情况从部分负重至完全负重愈合情况从部分负重至完全负重（33）总的来说，负重时