膝关节置换术后康复锻炼及注意事项文档格式.docx
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保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节。
在最大屈曲位保持5-10秒钟，然后伸直膝关节。
重复数次直到您感觉有些疲劳或是您的膝关节已经能够完全屈曲了。
坐位膝关节屈伸练习1：
坐在床旁或椅子上，小腿垂下。
用健侧脚根放在手术侧的脚背处，慢慢地尽量屈曲膝关节，在最大屈曲位时保持5-10秒钟。
重复上述练习直到您感觉有些疲劳或是您的膝关节已经能够完全屈曲了。
坐位膝关节屈伸练习2：
慢慢地尽量屈曲膝关节，直到脚放在地板上。
然后使您的上身前倾以增加膝关节的屈曲角度，保持5-10秒钟。
完全伸直膝关节。
术后尽快下地活动有助于您的康复，具体什么时候应该下地需要严格听从医生的指导。
1.下蹲练习：
尽量下蹲，同时脚跟不要离地，坚持5-10秒后慢慢站起。
2.站立位屈膝练习：
借助助行器或双拐平稳站立，尽量屈髋、屈膝，然后保持5-10秒钟，伸直膝关节。
重复练习直到感觉有些疲劳。
3.行走：
正确的行走方式有利于您的康复。
您要借助助行器或是双拐行走，您的手术医生或理疗师会告知您何时负重。
首先要站稳，将您身体的重量置于助行器或双拐上，先向前移动助行器或双拐，迈出患肢注意伸直膝关节使脚跟首先着地，身体向前弯曲您的膝关节和踝关节使整个脚平稳地落在地板上，然后前足蹬地弯曲您的膝关节和踝关节迈出下一步。
注意：
用您的脚跟先着地，然后使整个脚平稳着地，最后用前足蹬地向前迈步。
术后2-6周（即出院后的康复计划）：
此期的主要目的是增强肌肉力量，保持已获得的膝关节活动度。
1.时间
康复训练是需要时间的，您应该把康复训练计划做成您的日程计划表。
在训练开始阶段每项运动可进行3-5次，然后以每次2倍的速度逐渐提高运动频率,直到每次能练习15次为止。
如果您在进行某项运动时感觉比较困难，不要勉强进行，您可以一周后再试着进行这项运动。
2.呼吸
注意您的呼吸节律！
您应当保持均匀呼吸，不要憋气。
您可以试一下这项运动感觉怎么样，当您下蹲时-呼气，站立时-吸气。
您当然也可以下蹲时吸气,站立时呼气。
总之寻找一个最适合您的方法。
每当您完成一项运动并在下一项运动开始之前，按照这样的方式做3次深呼吸。
3.远离疼痛
在进行所有运动的过程中，您应当感到轻松愉快而不应感到疼痛。
您应该放弃自己感觉不好的运动。
如果您感觉膝关节疼痛，可用冰块进行局部冷敷。
尽可能经常抬高您的双腿。
不要感到沮丧，您可以安静地休息，休息的时间甚至可以是好几天。
当你重新开始的时候，要从简单的运动开始逐渐提高强度。
4.卧位练习
练习一、
全身绷紧。
双肩关节向您的前下方向用力伸，小腿或脚跟紧压在沙发上，就像您在行走时的动作,交替向前后方向滑动。
如果您希望速度快一点，可以慢慢加快运动速度,同时要继续绷紧身体，做深呼吸
练习二、
脚尖朝上，脚跟向下压于另一侧足背上。
现在把下面一侧下肢伸直膝关节并抬起，绷紧整个下肢保持7秒钟。
然后慢慢放下。
每侧肢体的练习时间至少保证在30秒钟，此间做三次深呼吸。
重复动作，练习另一侧肢体。
5.坐位练习
练习一、
慢慢地同时抬起脚跟，直到脚尖着地，然后放回来直到脚跟着地。
感觉到您脚下的地板了吗？
好!
您可以逐渐加快速度。
练习二、
交替练习上面的动作，一只脚脚尖着地，一只脚脚跟着地，交替变换。
您做得棒极了!
练习三、
将两只脚轮流拉向臀部方向。
要让整个脚掌在地面上滑动。
您一定要用力压地板并要有绷紧肌肉的感觉。
练习四、
将一条腿向前伸。
勾起脚尖，让腿完全伸直。
拉回腿的时候让脚掌完全贴在地面上。
做同样的动作，练习另一条腿
练习五、
如果您对练习四感到轻松的话，那么现在练习将一条腿伸开，离开地面一段距离。
保持7秒钟，慢慢放下腿，让脚后跟着地。
然后脚掌着地，慢慢拉回腿。
练习六、
现在请您将练习三和练习四组合起来。
将一条腿尽量向臀部的方向拉，另一条腿尽可能向前伸。
每次在做最后一个动作时保持7秒钟。
练习七、
您做的棒极了！
现在用两手握住一只腿，轻轻的，适度的用力从下向上慢慢按摩小腿。
放松小腿后方的肌肉。
不要忘了另外一条腿！
现在您是不是感觉到您的腿舒服一些了？
如果您感到舒适，可以每天多做几次这样的练习
6.站立运动
您可以背靠墙站立。
双腿分开，与骨盆同宽。
脚跟距离墙七厘米。
臀部（尾骨）、肩关节和手背紧贴墙面。
如果您不能安全地独自站立，您应该借助手杖。
您也可以背靠桌子、写字台或其他物体,这样在必要时，您可以利用支撑避免摔倒。
全身绷紧
挺胸抬头，双肩关节后伸，保持上肢始终贴在墙上。
臀部靠近墙上，腹部放松，两脚底板贴紧地面，双膝稍微弯曲,脚趾朝外。
保持这种绷紧状态七秒钟，然后慢慢放。
交替抬起双侧足跟足尖，并保持膝关节和髋关节伸直。
当您对安全有足够把握时，可以把体重从一条腿转移到另一条腿上并逐渐加快频率。
练习二、
尽量向下蹲，脚跟不要离开地面。
保持这种姿势7秒钟，然后慢慢站起来。
如果您做的时候觉得膝关节屈曲非常困难，练习的时候就不要蹲得太低。
总之一切以您感觉舒适为准。
康复训练注意事项
1.避免跌倒
2.避免过多的负重，并且避免在负重的情况下反复屈伸膝关节
3.避免进行剧烈的竞技体育运动
4.保持体重，避免骨质疏松
5.避免剧烈跳跃、急转急停
术后注意事项
人工关节手术经过近五十年的发展已达到安全可靠的程度。
现代的人工关节已经达到耐磨、耐用，入体不会发生排斥。
原来走路一跛一跛的病人，手术后行动自如，甚至忘了它的存在。
但人工关节中的聚乙烯仍有磨损问题，所以手术后患者不要过分活动，当动则动，应穿低跟的软底鞋，适当野外散步，郊游和室内工作，而不应过多爬山、上下楼、跑步，最好采用不会增加关节负荷的运动如游泳、太极拳和体操等。
如有感冒咳嗽，咽喉疼痛牙齿痛，腹泻及尿频尿痛等情况，应及时就诊，在医生指导下服药，以免引起关节感染。
若需要进行拔牙等有创操作时与医师说明，提前三天口服抗生素防止引起关节感染导致灾难性后果。
人工膝关节置换术
膝关节骨性关节炎，变形性膝关节病晚期，人工膝关节置换术已成为日美等先进国家常用的手术方法。
一、手术适应症
在膝关节炎的手术治疗中人工全膝关节置换术占有很重要的地位，主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的病例。
包括：
（1）膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节炎等；
（2）少数创伤性关节炎；
（3）胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；
（4）少数老年人的髌骨关节炎；
（5）静息的感染性关节炎（包括结核）；
（6）少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病。
必须强调的是，人工全膝关节置换术并不是一种十全十美的手术方式，虽然大多数病人疗效满意，但仍应注意适应症症的选择，否则肯定会影响疗效，有其它手术指征的病例应尽可能避免行人工全膝关节置换术。
二、手术禁忌症
在下列情况时，禁忌行人工全膝关节置换术：
（1）膝关节周围肌肉瘫痪；
（2）膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。
根据我们的手术经验，严重屈膝挛缩畸形（大于60度）、严重骨质疏松、关节不稳、严重肌力减退、纤维性或骨性融合并不是手术绝对禁忌症。
三、人造关节手术的优点与缺点
所谓人工关节手术是通过金属和塑料来置换已彻底恶化了的关节。
主要是用于关节的表面。
该方法的主要对象是：
在末期不仅是软骨，甚至骨头也被磨损的患者；
或者是末期的70岁以上的患者。
手术的方法是：
将关节内已被磨损了的上下骨的表面削去10mm左右的厚度。
然后将制成关节形状的金属和塑料人工关节镶嵌在上下骨上面。
膝关节的人造关节手术开始于1960年，这种手术方法已被确定。
是一项有效手术。
但我国进行全膝关节置换的时间比较短，且仅仅在大都市、大医院的个别专家所熟悉。
例如：
北京大学人民医院骨科吕厚山教授为我国人工全膝关节置换的权威。
该项手术当然也要有经验十分丰富的医生来进行。
该手术是优秀的手术，它能够使不能活动的关节变成活动的关节。
但手术一旦失败。
这种先进技术失败后弥补方法很少。
其优点是：
（1）对膝骨性关节炎病情恶化，变形严重的患者也可以实施手术。
（2）手术治疗期较短，约一个月左右。
（3）关节疼痛基本上可以完全除去。
其缺点如下：
（1）人造关节好比是牙齿的治疗，它像镶牙似的。
对与跑步、凳山这类运动要有影响。
（2）手术后的膝关节弯曲程度通常略大于直角，约120o左右。
（3）手术后过了10-15年，骨和人造关节之间会有松动，需予更换的比例数为5%-10%左右。
（4）人工关节感染的治疗非常困难；
常引起股骨和胫骨骨髓炎。
3%-5%的人手术后引起感染，需延长治疗时间，治疗十分困难，甚至不得不将人造关节拔除，待感染控制1一2年后，进行关节再置换。
再置换关节的感染率远远要高于第一次手术。
（5）人工关节磨损及松动也是术后产生疼痛，手术失败的原因。
（6）价格昂贵，一般老百姓不能承受。
因此，胫骨高位截骨矫形术与人工关节相比，其优点明显，治疗几乎无失败，所有人工关节的缺陷及短处，胫骨高位截骨术都可以避免。
但是，一旦膝关节的关节软骨大部分破坏，就不能进行胫骨高位截骨术，只能进行人工关节置换或关节固定术。
伴随着我国高龄化的到来，人民生活水平的普遍提高，经济收入的增加，和社会劳动、医疗保险的实行尤其是人工关节技术的迅速普及，可以肯定，我国人工关节手术的例数和成功率都会迅速增加。
并发症也会越来越少。
病例展示
病例：
80岁，女性，
在中老年的女性中，盛行跳交谊舞，参加舞会的人相当多。
这名80岁的患者也参加舞会，以舞蹈为乐。
据说她有固定的舞伴，每周上二、三次舞蹈课，每年外出旅行大约三次，即参加舞蹈旅行。
旅行时，去热海伊豆等地，借用旅馆的大客厅，从早到晚地跳舞。
该患者的膝关节很不好，腿的伸屈相当困难。
有一天她对笔者说：
"
跳舞时腿痛，膝关节伸不直。
不过，我还想跳舞，大夫能不能给想想办法"
经检查，膝关节变形严重，于是，一条腿动手术，换上了人造关节。
手术效果良好。
后来患者对笔者说：
多亏您大夫，手术后的腿不痛了，可以伸得笔直真让人高兴。
如此好的效果，请务必给我的另一条腿也做一下手术。
于是，两个膝关节做了手术。
由于接受手术有明确的目的，因此，手术前患者的心情很好。
现在该患者依然参加跳舞，由于是交谊舞，运动并不那么激烈。
从事自己所喜爱的舞蹈，也算是一种运动疗法吧。
现在患者的两条腿彻底地好了。
正生气勃勃地欢度晚年。
图1，人工关节全膝置换术
图2，膝关节固定关节炎，内侧关节间隙狭窄，行内侧半关节置换
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吴医生
人工全膝关节置换术概述
2011-08-17本文行家：
张锴博士
适应症膝关节置换主要目的是缓解疼痛、纠正畸形、改善功能，获得长期稳定，所以其适应症为1.主要用于骨性关节炎；
2.其他非感染性关节炎：
类风湿性关节炎、强直性关节炎、青少年类风湿性关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎；
3.感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下，可作为TKA的相对适应证；
4.大面积的膝关节骨软骨坏死；
5.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节
∙适应症
∙禁忌症
∙并发症
∙术前准备
∙手术要点
∙围手术期处理
∙人工膝关节置换注意事项
∙膝关节置换手术步骤
适应症
膝关节置换主要目的是缓解疼痛、纠正畸形、改善功能，获得长期稳定，所以其适应症为
1.骨性关节炎终末期；
2.其他非感染性关节炎终末期：
3.感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下，可作为相对适应证；
4.大面积的膝关节骨软骨坏死；
5.涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节功能重建的病例，此类病例可能需要特殊定制的假体。
6.关节损坏的放射学证据；
持续性的中度至重度疼痛且经相当时间的非手术治疗无缓解；
临床显示关节功能明确受限，且因此影响生活质量。
膝内翻小于25°
，膝外翻小于15°
，屈曲挛缩小于25°
禁忌症
术前评估，合并其他疾病，不能耐受手术者；
膝关节周围或全身存在活动性感染病灶；
膝关节肌肉瘫痪或神经关节病变；
周围软组织覆盖不良；
明显的韧带功能不全或者伸膝装置功能不全；
肥胖会增加伤口延迟愈合、围手术期感染的危险（相对禁忌症）
严重的外周血管疾病（相对禁忌症）
并发症
切口愈合问题
表浅或深部感染
深静脉栓塞和肺栓塞
肺炎；
心肌梗死；
关节不稳、僵硬和/或力线不正；
下肢不等长；
神经、血管损伤；
膝关节疼痛及膝关节功能改善不良；
伸膝装置断裂；
髌骨骨折、股骨骨折、胫骨骨折及假体周围骨折；
关节磨损、下沉及失效，必要时返修手术；
术前准备
术前应拍摄站立位的下肢全长X线片（正位）以及髌骨轴位片（屈膝30°
），测量股骨头中点至股骨髁中点连线（机械轴）与股骨髓腔中线之间的夹角（外翻角），测量股胫角（FTA），<
2°
的外翻定为内翻，>
10°
为外翻，2°
～10°
为正常FTA，尽量伸膝摄膝关节侧位相，以估计膝关节的屈曲挛缩程度。
利用模板选择假体大小，以和术中测量对比参考
术前拍摄下肢全长负重位和非负重位X线片；
手术要点
良好的软组织平衡
精确的下肢对线
平衡的伸屈肌间隙
可靠地骨水泥固定
围手术期处理
全身预防性应用抗生素
积极的术后止痛处理以利功能锻炼
患者教育
压力治疗
预防性使用抗凝药物，以防止肺栓塞
人工膝关节置换注意事项
理想的TKA假体安装应是：
在冠状面上，股骨和胫骨假体应与下肢机械轴垂直，在矢状面上，股骨假体应和髓腔中线垂直，假体应放在外旋位且稍外移，假体不应屈曲也不宜过伸。
而胫骨假体在矢状面上稍后倾（3°
～5°
）。
置换后的髌骨应和原髌骨厚度一致，髌骨假体应放在稍上内侧，不应成为高位髌骨，更应防止低位髌骨，TKA术后下肢力线应呈5°
～7°
外翻。
软组织松解的目的是得到关节90°
的屈伸空间和侧方稳定性；
软组织平衡要靠软组织松解不能靠截骨来完成；
软组织平衡要松解关节囊、后交叉韧带、侧副韧带、腘肌腱、腘绳肌、骨膜；
全膝关节置换者膝内翻畸形多于外翻畸形，但是外翻畸形术后并发症多；
全膝关节置换截骨量：
股骨10mm
胫骨2-9mm
外旋3-5°
外翻5-9°
伸膝间隙=屈膝间隙
Flesion
gap=extension
gap；
屈膝间隙松而伸膝间隙仍紧时可以增加股骨截骨量；
内翻大于25°
者可以考虑应用旋转铰链；
deluxe一次截骨法；
胫骨假体与股骨假体可以相差2号；
先行胫骨切骨可以获得膝关节线的参照，有利于股骨旋转角度的确定：
而先行股骨切骨则可以为胫骨准备获得更大的操作空间。
为了获得良好的伸屈平衡，建议在股骨远端和前后髁以及胫骨切骨完成后进行间隙测试，必要时调整切骨量，最后进行股骨的斜面切骨及髁间准备。
软组织平衡与畸形矫正；
内翻畸形
是膝关节OA中最常见的畸形。
术中通过彻底切除胫骨和股骨内髁缘的骨赘，在胫骨侧剥离和松解内侧副韧带结构获得内外侧平衡，通过掌握剥离的范围调整松解的程度。
靠紧缩外侧副韧带或切断内侧副韧带是有害无益的。
内翻畸形往往伴有胫骨内侧髁的骨缺损，少量的骨缺损在切骨时可获得平衡，但大量的骨缺损则需要通过植骨或使用楔形垫片纠正，以免过度的切除胫骨。
外翻畸形
外翻畸形较内翻少见．但处理方法较内侧复杂。
主要是松解外侧结构，但松解术主要在股骨外髁一侧完成。
根据外侧挛缩的程度可采取松解外侧关节囊、松解和切断髂胫束Gerdy结节和胫骨附着部、松解外侧支持带和外侧副韧带，必要时松解或切断腘斜肌腱等方法获得内外侧平衡。
但应尽可能保留外侧副韧带，以维持外侧的稳定性。
注意松解过程中应妥善保护腓总神经避免损伤，必要时暴露和游离腓总神经。
屈曲挛缩畸形
屈曲挛缩畸形常见干类风湿晚期和重度的膝关节骨关节炎。
轻度的屈曲挛缩畸形可通过对股骨后髁及胫骨后缘的后方关节囊松解纠正，而重度的屈曲挛缩必须进行彻底的后方软组织松解和较多的股骨远端截骨加以纠正。
包括松解或切除后交叉韧带、广泛松解后关节囊、松解腓肠肌腱等步骤。
后方松解可以在完成截骨术以后进行，此时可以获得更好的显露。
为确定正确的胫骨截骨量，许多器械系统使用尖笔指向器（Stylus）放置在未累及的平台侧最低点（内翻膝的外侧，外翻膝的内侧）。
而内外侧平台的最低点的解剖位置不同，内侧平台在矢状面和冠状面上均呈凹状，最低点为中心处，而外侧平台在冠状面上呈凹状，但矢状面上呈凸状，最低点偏后，此位置在一些患者如显露不好时模糊不清，为将尖端放在中点则导致胫骨不适当的截骨，此可导致伸直间隙填塞和屈曲间隙挛缩，因此先截股骨可获得较好的显露，如配用推板撑开器则可更清楚显示。
伸膝和屈曲间隙平衡，首先应了解伸膝和屈曲间隙的构成。
伸膝间隙为股骨远端和胫骨近端截骨后间隙构成，而屈曲间隙则由股骨后髁及胫骨近端截骨后间隙构成。
理想的TKA假体应在伸屈间隙相等的条件下安放。
股骨髁假体导向系统，髓内定位系统：
这种定位系统准确性和重复性明显优于髓外固定系统，不需要术前术中X线定位。
股骨髁中心点不再髁间窝正中，而是略偏内侧5mm，在后交叉韧带的正前方。
进针点在股骨髁中心点，进杆点偏内，髁远端截面呈内翻，偏外则髁远端截面呈外翻，为确保髓内导向杆的准确性，导向杆近端必须抵达股骨干狭部，并且杆本身不能有折弯现象。
髓外定位系统适应症：
股骨干骨折异常愈合、骨髓炎、paget病、既往有同侧髋关节置换史，仍有内固定装置、这些情况可引起股骨干生理弧度异常或髓内金属装置阻挡，妨碍髓内导向系统的使用。
股骨髁切割与假体安装
1.股骨髁远端切割方向：
膝内翻或者中立位患者股骨髁远端截骨面取外翻5°
，膝外翻者取7°
2.股骨髁远端切割厚度：
切割的厚度与假体厚度对等，在8-12mm之间，远端截骨量过多术后假体位置上移，伸膝间隙大于屈膝间隙，侧副韧带伸膝时松弛屈膝时紧张，肢体短缩伸膝装置相对延长，伸膝乏力。
截骨量过少则反之。
3.确定股骨前后髁切割角度非常关键，决定髁假体的旋转位置，直接影响屈膝时的内外翻稳定性和髌骨的滑行轨迹，绝大多数股骨髁假体要求有轻度的外旋，即内侧后髁骨质多去一些，原则上股骨髁假体外旋不超过5°
4.判断股骨髁外旋的参考线交互使用：
股骨内外后髁连线的3°
外旋线、股骨髁前后相轴线whiteside线的垂线法（适合膝外翻者）、股骨内外上髁连线法（最可靠）、屈膝间隙四边形原则（屈膝90°
关节间隙必须呈四边形）。
5.前后定位法确定股骨髁假体的大小，前定位法anterior
referencing先切割前髁，以骨皮质为基准，使前后髁切割面与股骨干前方骨皮质平齐。
以此平面为参照确定假体的大小，以及内外后髁截骨量。
常用器械参数Smith
&
nephew
Genesis
2
postorior
stabilized
股骨假体
Femoral
component
胫骨假体
Tibial
baseplate
胫骨垫
articular
insert
2号
A/P
50.5mm
M/L
58mm
45mm
64mm
1-2
42mm
60mm
13mm/11mm/9mm
3号
54.5mm
62mm
48mm
68mm
3-4
4号
58.5mm
66mm
50mm
71mm
5号
62.0mm
70mm
52mm
74mm
5-6
6号
65.5mm
73mm
54mm
77mm
膝关节置换手术步骤
麻醉成功后患者取平卧位，大腿上段捆绑止血带（工作压力45Kpa），常规碘酒、酒精消毒2遍，铺无菌巾单贴护皮膜，取Insall膝关节前正中入路，在髌骨上极5-10cm经髌骨前方向胫骨结节内侧缘作长约15-20cm的纵行皮肤切口，向内侧游离皮瓣，经髌骨的内侧缘作关节囊的前内侧切口止于胫骨结节内侧缘lcm处。
切开关节囊后，屈膝，向外侧将髌骨脱位，必要时将胫骨结节的内侧缘连同骨膜向外侧稍作剥离，在胫骨近端向内、外侧作锐性剥离。
切除前交叉韧带，homan拉钩将胫骨拉向前方，咬骨钳骨刀去除关节缘骨赘；
切除滑膜；
切除半月板；
切除后交叉韧带后，可获得更好的暴露。
髌股韧带内侧部分切断。
安装胫骨导向器（长针对胫骨平台中心点、调节钮至平台低点、纵杆与胫骨前缘平行、近端对胫骨结节内侧1/3、远端对第二跖骨），
股骨截骨：
选髁间切迹中点偏内5mm为股骨定位入口
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