骨质疏松及骨痛治疗的理想选择_精品文档.ppt

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骨质疏松及骨痛骨质疏松及骨痛治疗的理想选择治疗的理想选择骨质疏松症的危害二十一世纪是全球人口老化的世纪，全球骨质疏松人数2亿多，在常见多发病中居第6位骨质疏松严重危害老年人生活乃至生命1992年2千多万美国人患骨质疏松，骨折人数150万，2/3为髋及椎体骨折，耗资150亿美元骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素年龄、性别年龄、性别种族（白种人、亚洲人）、家族史、种族（白种人、亚洲人）、家族史、体格（矮小体格（矮小、瘦弱）瘦弱）营养因素营养因素（咖啡因过量、（咖啡因过量、低钙）、低钙）、吸烟吸烟、嗜酒、嗜酒、胃和小肠切除术胃和小肠切除术、长期激素治疗、长期激素治疗、办公室人员办公室人员缺乏运动缺乏运动老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：

男性：

14.6%;女性：

61.8%老年人骨质疏松性骨折的发生率：

男性：

15.6%;女性：

23.5%骨质疏松流行病学骨质疏松流行病学我国的统计资料我国的统计资料骨质疏松症诊治的现状骨质疏松症诊治的现状骨质疏松的定义：

因骨量减少，骨的微观结构退化，导致骨力学性能改变而易发生骨折一般认为，骨密度减少可预测骨折的危险程度，并以单一骨密度测定来评价疗效目前治疗方法：

雌激素、降钙素、二磷酸盐等的单一治疗骨质疏松症诊治的新认识1骨的强度应由骨生物力学解释：

强度、弹性骨的强度应由骨生物力学解释：

强度、弹性、硬度及其相关性硬度及其相关性应力应力应变曲线应变曲线应力即对抗外力的力量应力即对抗外力的力量应变即骨骼在应力的作用下可变形应变即骨骼在应力的作用下可变形的能力的能力极限强度可回复强度应力应变弹性硬度破坏点弯曲变形点弹性区弹性区应力应变曲线应力应变曲线骨质疏松症诊治的新认识骨质疏松症诊治的新认识目前研究发现骨质疏松患者骨量增加程度未必能体目前研究发现骨质疏松患者骨量增加程度未必能体现对骨折的预防程度现对骨折的预防程度氟化钠能明显增加骨量，却不能减少骨折发生率氟化钠能明显增加骨量，却不能减少骨折发生率二磷酸盐可以提高骨密度，但减少骨折却不如提二磷酸盐可以提高骨密度，但减少骨折却不如提高骨密度显著（高骨密度显著（D.W.DempsterD.W.Dempster）除骨量之外，骨质量也是影响骨强度的关键因素除骨量之外，骨质量也是影响骨强度的关键因素骨质疏松的定义以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性增加，容易发生骨折正常轻中重骨质疏松特点骨质疏松特点年龄相关性年龄相关性在妇女更常见在妇女更常见低骨量低骨量骨组织微观结构退化骨组织微观结构退化骨脆性增加骨脆性增加骨折危险性增加骨折危险性增加骨质疏松的发病机制骨质疏松的发病机制骨重建骨重建骨的结构骨的结构骨的矿化及骨骨的矿化及骨的有机基质的有机基质微小损伤程度微小损伤程度骨质量骨质量骨量骨量骨力学强度骨力学强度骨折危险性骨折危险性骨折危险性骨折危险性破骨细胞激活前后破骨细胞激活前后成骨细胞成骨细胞吸收深度吸收深度吸收深度吸收深度平均厚度平均厚度平均厚度平均厚度骨质疏松的发病机制过度的骨重建破坏结构、影响胶原合成和基质矿化骨重建过程：

骨重建的生理过程成骨细胞制造新骨，填充吸收陷窝。

3个月形成期破骨细胞消失至成骨细胞出现转换期破骨细胞出现，吸收骨质，吸收陷窝形成1个月吸收期破骨细胞前体转化为破骨细胞激活期诺华制药骨重建率是影响骨折危险的独立因素骨重建率是影响骨折危险的独立因素2.72.24.8正常尿正常尿CTx高尿高尿CTx高尿高尿CTx骨折危险度骨折危险度骨折危险度骨折危险度RetOameroPetal;JBooeMinerRes1996骨重建影响骨强度的可能机制（骨重建影响骨强度的可能机制

（1）骨重建加快骨陷窝数量骨陷窝深度骨小梁变细或断裂骨质量骨强度骨重建影响骨重建影响骨骨强度的可能机制（强度的可能机制

（2）骨重建加快骨形成期缩短骨基质矿化及胶原代谢异常骨质量骨量骨强度骨重建影响骨强度的可能机制（骨重建影响骨强度的可能机制（3）微小损伤正反馈骨重建骨的微小损伤能够促使骨重建加快，导致微小损伤进一步加重，形成损伤与重建的恶性循环，影响骨质量。

骨的结构、有机基质、矿化及强度骨结构和有机基质很重要，BMD反映的是骨的矿化正常的蜂窝状小梁骨骨质疏松的小梁骨骨结构与骨强度骨骨结结构构骨骨强强度度2020岁岁岁岁4040岁岁岁岁6060岁岁岁岁应力应力应力应力-应变曲应变曲应变曲应变曲线线线线张力剪切力骨质量的重要性改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微修复损伤时的骨重建对骨强度的影响修复损伤时的骨重建对骨强度的影响影响骨强度的其他问题影响骨强度的其他问题微骨折骨皮质空隙骨的有机基质外力的影响结结论论骨强度由骨量和骨质量共同决定骨质量受到多种因素影响降低骨重建频率，可以提高骨质量，预防骨折发生，而不需要明显增加骨密度骨量疏松症的分类绝经后骨质疏松（型）老年性骨质疏松（型）原发性骨质疏松症（90%）继发性骨质疏松（10%）诺华制药原发性骨质疏松症70岁12松质骨、皮质骨无变化椎体、髋部升高年龄老化型（老年性）50-70岁16松质骨先加速后减少椎体、远端桡骨下降绝经型（绝经后）年龄男女骨量丢失部位骨量丢失率骨折部位甲状旁腺激素主要原因诺华制药继发性骨质疏松症内分泌疾病柯兴氏病、性腺机能减退、糖尿病、甲亢、甲旁亢等血液系统疾病多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、贫血等慢性疾病慢性肝病、肾病、慢性多关节病等先天性疾病骨形成不全、高胱氨酸尿症等废用性全身性（长期卧床、肢体瘫痪）、局部性（骨折后）药物抗惊厥病、类固醇药、噻嗪类药物等可由下列疾病或药物引起诺华制药骨质疏松的临床特点身高缩短弯背腰背疼痛活动受限合并骨折发生（常见椎体、髋部和腕部）诺华制药骨质疏松疼痛的原因主要骨质疏松疼痛的原因主要l破骨细胞溶骨所致疼痛通常在下半夜或凌晨时发生，骨丢失越快，骨量越低，骨痛越明显l机械应力造成骨微细结构破坏；生活中轻微外力即可造成其结构的破坏，即骨质疏松患者日常最多见的腰背痛，其与活动程度及负重关系明显骨质疏松疼痛的原因主要骨质疏松疼痛的原因主要l骨骼变形所致的肌肉疼痛；这种疼痛与体位关系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某种体位的静息痛l低骨量全身衰竭，多见于重症患者，表现为长期卧床出现的全身疼痛双重镇痛作用机理使降钙素对多种类型的代谢性骨病疼痛有特殊的治疗效果主要的骨质疏松性骨折皮质骨小梁骨小梁骨主要骨骼类型213141女男756555年龄（岁）髋部椎骨Colles骨折类型诺华制药绝经后骨量丢失年龄相关的骨量丢失低骨量峰值其它危险因素低骨量低骨量非骨骼因素（跌倒倾向）骨质量（结构）骨折诺华制药骨质疏松骨折的决定因素骨量测定的主要指征缺乏雌激素妇女，决定是否进行治疗放射学上椎骨异常和/或骨质减少的病人，为了证实或排除骨质疏松症正在治疗的骨质疏松病人，为了监控骨量的变化长期接受糖皮质激素治疗的病人患有无症状的原发性甲状旁腺机能亢进或伴有高危的骨质疏松或其他疾病的病人诺华制药主要的骨量测定技术5-103-5300-100020-30分别测量椎体中的松质骨和皮质骨X线定量计算机断层扫描（OCT）91-255-10腰椎、股骨、近端、周围骨双能X线双能X线吸收法（DXA）3133.5尺骨、桡骨、跟骨单能X射线单能X线吸收法（DXA）8-103-55局部20-45全身40-60腰椎、髋部及全身同位素（钆153）双能射线双光子吸收法（DPA）21-255-10尺骨、桡骨同位素（1125）单能射线单光子吸收法（SPA）准确度（%）精确度（%）放射剂量（毫伦琴）扫描时间（分）测定部位照射源技术诺华制药骨质疏松症的治疗原则在鉴别诊断基础上治疗个体化目前尚无使骨疏松骨骼回复其最高骨量和骨质量预防性治疗及早发现、及时治疗、减少骨折发生率减少伤残，康复治疗骨质疏松的治疗目标目前治疗状况理想的未来治疗缓解疼痛抑制骨吸收过快降低骨折率促进生理性的新骨质形成改善骨质量（增加骨小梁的联结性）（产生新的骨小梁）纠正异常的骨重建增加骨的修复能力（慢性损伤、微小骨折的修复、死骨的再生）骨质疏松症治疗的分类骨生长因子酸盐生长激素第二、三代双磷PTH激素双磷酸盐PTH片断孕激素活性VD衍生物活性VD衍生物同化类固醇激素雌激素降钙素氟化物降钙素改善骨质量药物增加骨量药物抑制骨吸收药物诺华制药骨质疏松症的诊断和治疗是否危险性识别骨量、骨质量测定是否存在危险选择预防或治疗饮食锻炼药物治疗钙制剂VD制剂鲑鱼降钙素其它药物雌激素常规预防和再评价定期预防诺华制药降钙素概论人体降钙素由甲状腺C细胞分泌，具有32肽的分子结构目前发现的降钙素多达十余种，它们都具有一些共同结构人工合成鲑鱼降钙素是现有的活性最高的降钙素之一鲑鱼降钙素的分子结构氨端氨基酸磷端氨基酸降钙素参与骨代谢骨吸收骨矿含量降钙素产生血浆钙含量正常血钙水平尿钙推测已证实血浆PTH1.25（OH）2D3血磷小肠胃吸收（ChesnutChetal.,1981）骨丢失降低破骨细胞活力减少破骨细胞数目抑制骨吸收维持钙稳态降钙素作用于骨代谢的可能机制降钙素治疗骨质疏松的可行性降钙素治疗骨质疏松的可行性*a基础血浆降钙素水平（p/ml）b血浆雌激素水平（ng/l）c降钙素代谢清除率（1/24h）d降钙素生成率（ng/24h）健康经期妇女n=10（18-25岁）健康经期妇女n=8（35-40岁）健康绝经后妇女n=4绝经后骨质疏松患者n=11“p0.01”（ReginsterJYetal.，1989）降钙素治疗绝经期骨质疏松的依据破骨细胞与骨吸收破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝降钙素与破骨细胞降钙素作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体降降降降钙钙钙钙素素素素通过抑制破骨细胞的活性减少骨吸收在体外实验中，给予降钙素前破骨细胞充满活力给予降钙素15分钟后，破骨细胞萎缩，并失去活性降钙素减少骨吸收的机理1预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF2对象：

1,255位绝经后妇女入选，均龄68，大多数曾有1-5处椎体骨折病人分组及用药剂量：

分为100、200、400IU鼻喷鲑鱼降钙素和安慰剂四组，所有病人补钙1000mg+VitD400IU/日PPreventreventRRecurrenceecurrenceooffOOsteoporoticsteoporoticFFractureracture预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF3再发椎体骨折的危险下降36%050100150200250鼻喷密盖息200IU安慰剂组RR=0.64p=0.03n=20360人骨折n=20740人骨折36%36%人数PPreventreventRRecurrenceecurrenceooffOOsteoporoticsteoporoticFFractureracture预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF4多发性骨折的危险下降45%RR=0.88p=0.05骨折发生率骨折发生率鼻喷密盖息200IU安慰剂组45%PreventRecurrenceofPreventRecurrenceofOsteoporoticOsteoporoticFractureFracture预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF5髋部骨折的危险下降48%骨折发生率鼻喷密盖息200IU安慰剂组PPreventreventRRecurrenceecurrenceooffOOsteoporoticsteoporoticFFractureractureRR=0.5p=NS48%48%预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF6密盖息有效抑制骨吸收-生化指标尿NTx下降安慰剂安慰剂*p0.05p0.01*1234123455年年0%-5%-10%-15%-20%-25%-30%鼻喷密盖息200IU/天*密盖息密盖息治疗时间治疗时间NTxNTx下降下降%P