鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议_精品文档.ppt

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鼻咽癌调强放疗靶区勾画的鼻咽癌调强放疗靶区勾画的基本方法及建议基本方法及建议靶区命名靶区名称靶区名称定定义义GTVnxGTVnx包括影像学及内窥镜可见的原发肿瘤部位包括影像学及内窥镜可见的原发肿瘤部位PGTVnxPGTVnxGTVnxGTVnx+外放外放3mm3mmGTVrpnGTVrpn影像学诊断的咽后转移淋巴结影像学诊断的咽后转移淋巴结GTVndGTVnd包括影像学、临床或病理确定的颈部转移淋巴结包括影像学、临床或病理确定的颈部转移淋巴结CTV1CTV1GTVnxGTVnx+周围高危区域周围高危区域+颈淋巴结高危转移区颈淋巴结高危转移区PTV1PTV1CTV1+CTV1+外放外放3mm3mmCTV2CTV2其他颈淋巴结预防照射区其他颈淋巴结预防照射区PTV2PTV2CTV2+CTV2+外放外放3mm3mm大体靶区的勾画大体靶区的勾画GTVGTV的确认的确认：

大大体体靶靶区区勾勾画画之之前前，要要根根据据患患者者距距治治疗疗时时间间不不超超过过11月月的的增增强强MRI/CT检检查查显显示示的的肿肿瘤瘤侵侵犯犯范范围围、临临床床查查体体（特特别别是是口口腔腔、口口咽咽部部检检查查，间间接接鼻鼻咽咽、喉喉镜镜；颈颈淋淋巴巴结结触触诊诊）以以及及光光导导纤纤维维镜镜检检查查结结果果确确定定肿肿瘤瘤范范围围。

临临床床查查体体和和光光导导纤纤维维镜镜检检查查非非常常重重要要，如如肿肿瘤瘤沿沿粘粘膜膜面面侵侵犯犯时时MRIMRI或或CTCT显显示示均均不不理理想想；在在MRIMRI或或CTCT影影像像上上判判断断软软腭腭受受累累与与否否及及口口咽咽部部靶靶区区和和扁扁桃桃体体的分界也是非常困难的。

的分界也是非常困难的。

多种影像学手段准确获取肿瘤侵犯范围（CT图像最好选骨窗）大体靶区的勾画大体靶区的勾画腮腺淋巴结的处理：

腮腺淋巴结的处理：

尽尽管管NPC腮腮腺腺淋淋巴巴结结转转移移率率较较低低，仅仅1-3%1-3%。

但但是是，正正因因为为其其少少见见所所以以临临床床上上较较易易遗遗漏漏，因因此此在在勾勾画画靶靶区区时时应应注注意意腮腮腺腺区区的的异异常常信信号号或占位改变，必要时与影像科医师沟通。

或占位改变，必要时与影像科医师沟通。

大体靶区的勾画勾画界面：

勾画界面：

将将计计划划系系统统的的勾勾画画界界面面置置于于同同时时显显示示横横断断位位、矢矢状状位位和和冠冠状状位位的的界界面面如如图图，这这样样能能够够在在三三维维方方向向上上帮帮助助确确认认肿肿瘤瘤范围。

范围。

大体靶区的勾画勾画顺序：

勾画顺序：

从从最最熟熟悉悉或或最最具具代代表表性性的的层层面面或或者者肿肿瘤瘤范范围围最最清清楚楚层层面面开开始始，勾勾画画肿肿瘤瘤侵侵犯犯范范围围是是时时通通常常选选择择从从颅颅底底或或鼻鼻咽咽代代表表性性层层面面开开始始，对对肿肿瘤瘤明明显显破破坏坏颅颅底底和和鼻鼻咽咽，颅颅底底代代表表性性结结构构无无法法辨辨认认时时，可可以以从从肿肿瘤瘤侵侵犯犯范范围围与与周周围围组组织织分分界界最最为为明明显显的的层层面面开开始始，勾勾画画过过程程中中遵遵循循左左右右对对照照，上上下下层层面面连连续续对对照照的的原原则则，确保确保GTV勾画准确和连续性。

勾画准确和连续性。

大体靶区的勾画选择合适的窗宽、窗位：

选择合适的窗宽、窗位：

在在颅颅底底和和接接近近颅颅底底层层面面应应该该选选择择骨骨窗窗，否否则则容容易易遗遗漏漏骨骨骼骼的的破破坏坏，在在勾勾画画咽咽旁旁间间隙隙附附近近时时选选择择软软组组织织窗窗，并并适适当当微微调调窗窗宽宽、窗窗位位，使使肿肿瘤瘤和和周周围围软软组组织织之之间间的的密密度度差差最最大大，为为勾勾画画靶靶区区提提供供方方便。

便。

选择合适的窗宽、窗位：

骨窗显示骨骼破坏明显优于头窗大体靶区的勾画图像融合技术确认图像融合技术确认GTV：

调调强强放放射射治治疗疗计计划划是是基基于于CT定定位位获获得得影影像像勾勾画画靶靶区区的的，有有时时患患者者对对静静脉脉对对比比增增强强过过敏敏，无无法法增增强强对对比比使使肿肿瘤瘤范范围围显显示示不不理理想想。

同同时时很很多多证证据据表表明明，MRI在在显显示示鼻鼻咽咽癌癌侵侵犯犯范范围围时时明明显显优优于于CT。

采采用用CT/MRI融融合合技技术术可可以以帮帮助助更更加加准准确确的的确定靶区范围。

如右图：

确定靶区范围。

如右图：

大体靶区的勾画图像融合技术帮助确图像融合技术帮助确认认GTVGTV：

由由于于CT模模拟拟定定位位时时不不能能增增强强，肿肿瘤瘤显显示示不不理理想想，和和MRI融融合合后后，肿肿瘤瘤显显示示海海绵绵窦窦，眶眶尖尖、中中颅颅窝窝、咽咽旁旁间间隙隙、舌舌下下神神经经管管外外口口部部分分受受压压均均能能显显示示，有助于帮助确定有助于帮助确定GTV大体靶区的勾画肿瘤临近脑干时的处理：

肿瘤临近脑干时的处理：

鼻鼻咽咽癌癌大大多多为为局局部部晚晚期期，甚甚至至肿肿瘤瘤破破坏坏斜斜坡坡，长长入入颅颅内内，如如与与脑脑干干紧紧邻邻或或推推挤挤脑脑干干移移位位，在在这这种种情情况况下下，采采用用每每周周一一次次IGRTIGRT，或或每每2-32-3周周重重复复CTCT模模拟拟扫扫描描，观观察察肿肿瘤瘤消消退退情情况况，及及时时缩缩小小GTVGTV，尽尽量量减减少少脑脑干干受受照照射射体积及剂量。

体积及剂量。

体重下降导致外轮廓发生改变放疗前和放疗50Gy图像融合外轮廓变化导致靶区位置改变临床靶区（CTV）勾画临床靶区的定义：

临床靶区的定义：

临临床床靶靶区区分分为为高高危危临临床床靶靶区区（CTV1）和和低低危危临临床床靶靶区区（CTV2）或或称称为为预预防防照照射射区区。

CTV1理理论论上上应应该该分分为为原原发发肿肿瘤瘤GTV和和阳阳性性淋淋巴巴结结的的CTV两两个个部部分分。

为为了了简简化化靶靶区区勾勾画画的的复复杂杂程程度度，将将原原发发肿肿瘤瘤和和阳阳性性淋淋巴巴结结的的CTV同同时时考考虑虑，包包括括在在CTV1内内，故故CTV1包包括括以以下下三三个个部部分分：

原原发发肿肿瘤瘤的的CTV，转转移移淋淋巴巴结结的的CTV、高危淋巴引流区。

、高危淋巴引流区。

CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方淋巴淋巴结区结区CTVCTV包包括括范范围围照射剂量（照射剂量（GyGy/F/F）N0CTV1双侧双侧、a区区60.06/33CTV2双侧双侧区区50.96/28单侧单侧区区CTV1阳性淋巴结阳性淋巴结3cm双侧双侧和和a区，同侧区，同侧Ibb后后份、份、区区60.06/33阳性淋巴结阳性淋巴结3cm双侧双侧和和a区，同侧区，同侧Ibb后后份、份、和和区区CTV2阳性淋巴结阳性淋巴结3cm同侧同侧和和b区，对侧区，对侧区区50.9654/2830阳性淋巴结阳性淋巴结3cm同侧同侧b区，对侧区，对侧和和区区CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方淋巴结区淋巴结区CTVCTV包包括括范范围围照射剂量（照射剂量（GyGy/F/F）双侧双侧区区CTV1CTV1阳性淋巴结阳性淋巴结3cm3cm双侧双侧，IIbb后份，后份，区和区和aa区区60.06/33阳性淋巴结阳性淋巴结3cm3cm双侧双侧IIbb、和和aa区区CTV2CTV2CTV1CTV1以外的其他颈部淋巴结引流区以外的其他颈部淋巴结引流区50.9654/2830单侧单侧区区+区区CTV1CTV1双侧双侧区，同侧区，同侧IIbb、aa和和bb区区同同区区CTV2CTV2对侧对侧、和和aa区区aa区区同同区（但不包括区（但不包括IIbb区）区）临床靶区（CTV）勾画b区包括在CTVnd内的指征：

u鼻咽肿瘤侵犯舌根；鼻咽肿瘤侵犯舌根；uaa区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm3cm；uAA和和BB都有淋巴结转移而且已经融合；都有淋巴结转移而且已经融合；u鼻咽肿瘤侵犯鼻腔鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后后1/31/3、软硬腭、齿槽等；、软硬腭、齿槽等；uIbIb区区有有转转移移性性淋淋巴巴结结，或或该该区区阳阳性性淋淋巴巴结结切切除除术后；术后；uIIaIIa区区淋淋巴巴结结巨巨大大，侵侵犯犯颌颌下下腺腺或或者者全全颈颈均均有有淋淋巴巴结结转转移移，则则CTV2CTV2包包括括IbIb区区淋淋巴巴结结，及及包包括括患患侧颌下腺。

侧颌下腺。

临床靶区（CTV）勾画临床靶区（临床靶区（CTVCTV）不要求一定对称）不要求一定对称临床靶区（CTV）勾画CTV的勾画：

的勾画：

u原原发发肿肿瘤瘤的的CTV1CTV1必必需需包包括括：

颅颅底底、咽咽旁旁间间隙隙、翼翼腭腭窝窝、破破裂裂孔孔、卵卵圆圆孔孔等等颅颅底底通通路路以以及及鼻鼻腔腔/上上颌颌窦窦后后1/31/3，并且保证粘膜面有，并且保证粘膜面有1.0-1.5cm1.0-1.5cm的安全距离。

的安全距离。

u强强调调对对口口咽咽粘粘膜膜的的保保护护，CTV1的的下下界界在在原原发发肿肿瘤瘤（GTV）下下方方1.0-1.5cm1.0-1.5cm处处分分开开。

不不包包括括从从该该处处往往下下的口咽粘膜，以避免出现咽部严重的放疗早晚反应。

的口咽粘膜，以避免出现咽部严重的放疗早晚反应。

临床靶区（CTV）勾画u如如果果肿肿瘤瘤非非常常局局限限，位位于于顶顶壁壁，GTVGTV最最下下一一层层下下放放1.5cm1.5cm仍仍不不能能包包全全鼻鼻咽咽粘粘膜膜，这这种种情情况况下下，建建议议CTV1CTV1在在第第一一颈颈椎椎下下缘缘分分开开，该该层层面面以以下下只只包包括括咽咽旁旁间隙，不包括咽后壁粘膜。

间隙，不包括咽后壁粘膜。

u总总之之，CTVCTV的的勾勾画画在在上上述述原原则则下下，应应根根据据病病变变侵侵犯犯的具体部位进行个体化的处理。

的具体部位进行个体化的处理。

临床靶区（CTV）勾画阳性淋巴结的阳性淋巴结的CTV勾画：

勾画：

u阳阳性性淋淋巴巴结结，无无包包膜膜外外受受侵侵，CTV1在在阳阳性性淋淋巴巴结结部部位位外外放放0.5cm0.5cm，同同时时应应包包括括阳阳性性淋淋巴巴引引流流区区以以及及外外放一站淋巴引流区；放一站淋巴引流区；u阳阳性性淋淋巴巴结结，有有包包膜膜外外受受侵侵，与与周周围围组组织织明明显显粘粘连连，CTV1在在阳阳性性淋淋巴巴结结部部位位外外放放1.0cm1.0cm，并并根根据据与与皮皮肤肤、骨骼、气腔的关系适当调整；骨骼、气腔的关系适当调整；u我我们们注注重重对对颌颌下下腺腺进进行行适适当当保保护护，aa区区有有阳阳性性淋淋巴巴结结时时，CTV对对同同侧侧颌颌下下腺腺进进行行部部分分保保护护，aa区区无阳性淋巴结时，无阳性淋巴结时，CTV不包括同侧颌下腺。

不包括同侧颌下腺。

临近颌下腺的靶区勾画N0临床靶区（CTV）勾画u对对于于区区淋淋巴巴引引流流区区，由由于于aa区区淋淋巴巴结结通通常常在在颈颈静静脉脉外外缘缘，该该处处的的胸胸锁锁乳乳突突肌肌前前缘缘的的CTV1可可以以用用颈颈阔阔肌肌作作为为外外界界，淋淋巴巴引引流流区区边边界界根根据据2008鼻鼻咽咽癌癌分分期界定。

期界定。

u颈颈部部淋淋巴巴引引流流区区CTV1无无论论淋淋巴巴结结是是否否阳阳性性，均均应应包包括括茎茎突突后后间间隙隙，上上界界须须达达颈颈静静脉脉出出颅颅处处。

区区的的后后界界需需要要包包括括软软组组织织间间隙隙，而而不不像像头头颈颈部部鳞鳞癌癌一一样样在两侧斜方肌前缘连线处。

在两侧斜方肌前缘连线处。

临床靶区（CTV）勾画颈部颈部CTVCTV勾画时应注意对皮肤的保护，一般要求在勾画时应注意对皮肤的保护，一般要求在皮下皮下3-5mm3-5mm，以避免皮肤因为建成效应和面罩固定，以避免皮肤因为建成效应和面罩固定时造成皮肤高剂量，出现严重皮肤放疗反应。

时造成皮肤高剂量，出现严重皮肤放疗反应。

临床靶区（CTV）勾画鼻鼻咽咽颈颈部部淋淋巴巴结结分分区区是是根根据据RTOG/EORTCRTOG/EORTC提提出出的的颈颈部部淋淋巴巴结结阳阳性性时时颈颈部部淋淋巴巴结结CTVCTV定定义义制制定定的的，在在20032003年年上上述述机机构构公公