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骨肉瘤的治疗进展骨肉瘤的治疗进展杨迪生杨迪生浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院新辅助化疗概念新辅助化疗概念保肢手术的开展保肢手术的开展肺转移的处理肺转移的处理一、骨肉瘤化疗进展一、骨肉瘤化疗进展新辅助化疗概念的提出与沿革新辅助化疗概念的提出与沿革Jaffe1972首先报道首先报道HDMTX治疗骨肉瘤治疗骨肉瘤Rosen1973相继报道相继报道HDMTX有效性有效性-Jaffe1974“新辅助化疗新辅助化疗”概念概念新辅助化疗新辅助化疗术前化疗术前化疗+手术手术+术后化疗术后化疗Rosen的T方案方案方案年代年代化疗药物化疗药物5年生存率年生存率T41973VCR，MTX，ADM，CTX52%T51973VCR，MTX，ADM74%T71976VCR，MTX，ADM，BCD76%T101978术前术前T7，反应差者：

反应差者：

CDP，ADMT121981术前术前MTX，BCD73%反应好者：

术后反应好者：

术后BCD1次，次，MTX2次次反应差者：

术后反应差者：

术后ADM，CDP6次次T191991T12+IFOT201996MTX+IFO+ADMCDP强调术前化疗的重要性强调术前化疗的重要性主要药物：

主要药物：

MTX，ADM，CDP，IFO术前至少术前至少6次次需时约需时约8周周当前骨肉瘤化疗药物的评价当前骨肉瘤化疗药物的评价氨甲喋氨甲喋呤（呤（MTX）单药有效率单药有效率20%30%机理：

抗叶酸类抗癌药，作用于机理：

抗叶酸类抗癌药，作用于S期，阻断期，阻断DNA合成合成剂量：

剂量：

8g/m2（成人）成人）12g/m2（儿童）儿童）CF：

解救解救阿霉阿霉素（素（ADM，ADR）抗生素类抗癌药抗生素类抗癌药细胞周期非特异性药细胞周期非特异性药单药有效率单药有效率20%左右左右剂量剂量4060mg/m2，总总剂量剂量90%-反应良好反应良好肿瘤坏死率肿瘤坏死率=90%-反应欠佳反应欠佳肿瘤坏死率肿瘤坏死率=（1-N/M）X100%N表示存活细胞的平均数表示存活细胞的平均数M表示总计数细胞的平均数表示总计数细胞的平均数化疗失败原因化疗失败原因化疗耐药化疗耐药MDR剂量强度：

剂量强度：

准确时间准确时间恰当途径恰当途径标准剂量标准剂量化疗毒副反应对策化疗毒副反应对策骨髓抑制骨髓抑制-GM-CSF胃肠道反应胃肠道反应-枢复宁枢复宁IFO致出血性膀胱炎致出血性膀胱炎-美司那美司那顺铂致二肾毒性顺铂致二肾毒性-抗氧化抗氧化剂剂外周神经毒性外周神经毒性二、骨肉瘤保肢手术二、骨肉瘤保肢手术保肢术历史与现状保肢术历史与现状19世纪中叶世纪中叶复发率复发率100%1890年罗马尼亚年罗马尼亚T.Gluck象牙假体成功象牙假体成功20世纪世纪70年代（年代（1976）Rosen15例保肢成功例保肢成功目前目前96%肢体肉瘤可保肢肢体肉瘤可保肢保肢术的条件保肢术的条件Ennecking外科分期外科分期开展化疗是保肢术的基本条件开展化疗是保肢术的基本条件安全的切除边缘是保肢术成功的关键安全的切除边缘是保肢术成功的关键Ennecking外科分期外科分期临床评估临床评估+活检后活检后分期分期分级分级部位部位转移转移控制肿瘤手术控制肿瘤手术1（静止）（静止）G0T0M0囊内切除囊内切除2（活跃）（活跃）G0T0M0边缘或囊内加辅助治疗边缘或囊内加辅助治疗3（侵袭）（侵袭）G0T01M01广泛或边缘加辅助治疗广泛或边缘加辅助治疗良性骨与软组织肿瘤分期与手术种类良性骨与软组织肿瘤分期与手术种类恶性骨与软组织肿瘤分期与手术种类恶性骨与软组织肿瘤分期与手术种类分期分期分级分级部位部位转移转移控制肿瘤手术控制肿瘤手术AG1T1M0广泛切除广泛切除BG1T2M0广泛或截肢广泛或截肢AG2T1M0广泛或根治广泛或根治+辅助治疗辅助治疗BG2T2M0根治切除根治切除AG2T1M1根治根治+肺肺转移切除转移切除BG2T2M1根治根治+肺转移切除肺转移切除肿瘤切除缘概念肿瘤切除缘概念病灶内切除（病灶内切除（IntralesionalMargin）边缘切除边缘切除（MarginalMargin）广泛切除广泛切除（WideMargin）根治切除根治切除（RadicalMargin）保肢？

截肢？

保肢？

截肢？

适应证适应证相对而非绝对相对而非绝对禁忌症禁忌症保肢适应证保肢适应证经确定肿瘤转移局限者经确定肿瘤转移局限者A期期绝对适应证，绝对适应证，B期相对适应证期相对适应证无远处转移者或转移可切除者无远处转移者或转移可切除者无主要血管、神经受累者无主要血管、神经受累者无病理骨折者无病理骨折者无局部感染或弥漫性皮肤受累者无局部感染或弥漫性皮肤受累者保肢禁忌症保肢禁忌症肿瘤侵犯主要血管肿瘤侵犯主要血管,神经者神经者并发病理骨折者并发病理骨折者（相对相对）肿瘤巨大、软组织广泛侵犯者肿瘤巨大、软组织广泛侵犯者年龄太小年龄太小3个者、死亡危险增加个者、死亡危险增加2.9倍倍Meyer：

6个个者者Kaste：

3个者，死亡危险增加个者，死亡危险增加5倍倍Harris：

8个者个者能否彻底切除能否彻底切除谢谢！

谢谢！