麻精药品规范化管理与使用_精品文档.ppt

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哈医大二院药学部哈医大二院药学部刘高峰刘高峰2015.2015.66内容简介内容简介麻醉药品和精神药品相关概念麻醉药品和精神药品相关概念疼痛治疗与麻醉药品的临床应用疼痛治疗与麻醉药品的临床应用麻醉药品和精神药品的规范管理麻醉药品和精神药品的规范管理麻醉药品和精神药品相关概念麻醉药品和精神药品相关概念药品标签中的一些标志药品标签中的一些标志麻醉药品麻醉药品定义定义:

主要作用于中枢神经系统主要作用于中枢神经系统选择性抑制和缓解各种疼痛选择性抑制和缓解各种疼痛减轻疼痛所致恐惧、紧张和不安减轻疼痛所致恐惧、紧张和不安不影响意识及其它感觉如听、知觉不影响意识及其它感觉如听、知觉反复使用易成瘾，反复使用易成瘾，又称又称“麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药”定义：

定义：

直接作用于直接作用于中枢神经系中枢神经系统统使之使之兴奋或抑制兴奋或抑制连续使用能产生依赖性连续使用能产生依赖性精神药品精神药品第一类精神药品第一类精神药品第二类精神药品第二类精神药品麻醉药品麻醉药品吗啡吗啡针针片片即释片即释片缓释片缓释片美施康定美施康定美菲康美菲康哌替啶哌替啶（杜冷丁杜冷丁）可待因片可待因片芬太尼芬太尼针针贴剂贴剂（多瑞吉多瑞吉）羟考酮缓释片羟考酮缓释片（奥施康定奥施康定）布桂嗪布桂嗪（强痛定强痛定）麻醉药品常见品种麻醉药品常见品种哌甲酯（利他林）哌甲酯（利他林）第一类精神药品第一类精神药品丁丙诺啡丁丙诺啡氯胺酮氯胺酮三唑仑三唑仑精神药品常见品种精神药品常见品种地西泮（安定）地西泮（安定）艾司唑仑（舒乐安定）艾司唑仑（舒乐安定）咪达唑仑（咪唑安定）咪达唑仑（咪唑安定）第二类精神药品第二类精神药品苯巴比妥苯巴比妥异戊巴比妥异戊巴比妥咖啡因咖啡因唑吡坦唑吡坦（思诺思）（思诺思）曲马多曲马多含可待因复方口服液体制剂含可待因复方口服液体制剂精神药品常见品种精神药品常见品种麻醉药品与麻醉药麻醉药品与麻醉药麻醉药品麻醉药品指麻醉性镇痛药指麻醉性镇痛药有依赖性，能成瘾有依赖性，能成瘾麻醉药（或麻醉剂）麻醉药（或麻醉剂）包括全麻药和局麻药包括全麻药和局麻药无依赖性，不成瘾无依赖性，不成瘾麻醉药品麻醉药品的双重性的双重性医疗用医疗用优秀的优秀的镇痛药镇痛药滥用滥用精神依赖性精神依赖性毒品毒品药物依赖性药物依赖性包含包含精神精神依赖性和依赖性和身体身体依赖性依赖性过去误将戒断症状作为判断药物成瘾的依据过去误将戒断症状作为判断药物成瘾的依据实实际际上上，药药物物成成瘾瘾性性是是指指药药物物的的精精神神依依赖赖性性，而非它的身体依赖性而非它的身体依赖性身体依赖性身体依赖性身体依赖性身体依赖性成瘾成瘾它常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片它常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的身体依赖性，突类药物后对药物产生一定的身体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。

疼痛病人对阿然中断用药时出现戒断症状。

疼痛病人对阿片类药物产生片类药物产生身体依赖性，是病人对镇痛治身体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要疗的需要，不影响继续合理使用阿片类药物，不影响继续合理使用阿片类药物精神依赖性精神依赖性=成瘾成瘾成瘾与否的界定：

成瘾与否的界定：

用药目的用药目的不同不同疼痛病人使用阿片类药物极少成瘾疼痛病人使用阿片类药物极少成瘾发生率：

发生率：

约约34/10000“成瘾成瘾”的的发生与药物剂型、给药方式有关发生与药物剂型、给药方式有关静脉注射使血药浓度突然增高，易出现欣快感静脉注射使血药浓度突然增高，易出现欣快感治疗慢性疼痛，治疗慢性疼痛，提倡用阿片类控提倡用阿片类控（缓缓）释制剂，释制剂，口服或透皮给药口服或透皮给药，按时用药，按阶梯用药等，按时用药，按阶梯用药等长期使用阿片类药物不要突然停药，应采用剂长期使用阿片类药物不要突然停药，应采用剂量递减方法可避免出现戒断症状量递减方法可避免出现戒断症状麻醉药品依赖性的防范麻醉药品依赖性的防范成瘾性及耐药性出现示意图成瘾性及耐药性出现示意图血血浆浆药药物物浓浓度度芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂缓释阿片类药物缓释阿片类药物即释阿片类药物即释阿片类药物阿片类药物镇痛治疗窗阿片类药物镇痛治疗窗镇痛不足镇痛不足药时曲线药时曲线Robbins.W.NeruophysiologyandtreatmentofCancerPain,highlightsofapresentationatthescientificmeetingoftheAPMPofHongKong,May1999.最低有效浓度最低有效浓度最低中毒浓度最低中毒浓度控释控释、缓释、缓释降低了降低了“欣快欣快”效应效应硫酸（盐酸）吗啡缓释片硫酸（盐酸）吗啡缓释片:

12h盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片:

12h多瑞吉（多瑞吉（芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂）:

72h几种缓释麻醉药品起效时间的比较024681012芬太尼贴剂芬太尼贴剂芬太尼贴剂芬太尼贴剂硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片起效时间（小时）起效时间（小时）11小时小时小时小时2小时小时12小时小时盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片用药注意事项用药注意事项硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片整片吞服，不可掰开、嚼碎整片吞服，不可掰开、嚼碎对突发性疼痛在本品外应加短效镇痛药对突发性疼痛在本品外应加短效镇痛药盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨速释与控缓释结合，血药浓度平稳速释与控缓释结合，血药浓度平稳22芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）连续贴连续贴用用72h更换贴剂时，应更换黏贴部位更换贴剂时，应更换黏贴部位不得分拆、切割，如损坏不得使用不得分拆、切割，如损坏不得使用起效慢，病人自行多贴过量起效慢，病人自行多贴过量贴药部位不热敷或用电热毯、热水浴或阳光浴贴药部位不热敷或用电热毯、热水浴或阳光浴禁用于突发痛、偶发痛和术后痛禁用于突发痛、偶发痛和术后痛用药注意事项用药注意事项疼痛治疗与麻醉药品的临床应用疼痛治疗与麻醉药品的临床应用疼疼痛痛疼痛：

是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉疼痛：

是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验和情绪体验最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一也是患者最恐惧的症状之一也是患者最恐惧的症状之一癌癌痛痛癌痛发生率为癌痛发生率为60%60%左右左右40%40%轻度疼痛，轻度疼痛，30%30%中度疼痛，中度疼痛，30%30%重度疼痛重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时，癌症在诊断时，50%50%的有疼痛症状的有疼痛症状在治疗过程中，在治疗过程中，30%30%的有疼痛症状的有疼痛症状在癌症终末期，在癌症终末期，90%90%的经历过疼痛的经历过疼痛疼痛的疼痛的评估原则评估原则1111、相信病人的主诉、相信病人的主诉、相信病人的主诉、相信病人的主诉疼痛是主观感受疼痛是主观感受疼痛是主观感受疼痛是主观感受2222、全面评估疼痛、全面评估疼痛、全面评估疼痛、全面评估疼痛了解肿瘤及疼痛病史、性质、程度、了解肿瘤及疼痛病史、性质、程度、了解肿瘤及疼痛病史、性质、程度、了解肿瘤及疼痛病史、性质、程度、对生活的影响，镇痛治疗史。

对生活的影响，镇痛治疗史。

对生活的影响，镇痛治疗史。

对生活的影响，镇痛治疗史。

3333、动态评估疼痛、动态评估疼痛、动态评估疼痛、动态评估疼痛评估每次疼痛的发作、治疗效果及转归评估每次疼痛的发作、治疗效果及转归评估每次疼痛的发作、治疗效果及转归评估每次疼痛的发作、治疗效果及转归疼痛强度的评估方法疼痛强度的评估方法数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-BakerWong-Baker脸脸视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）癌痛治疗方法癌痛治疗方法11、病因治疗：

抗癌治疗、手术治疗、化疗、放疗、病因治疗：

抗癌治疗、手术治疗、化疗、放疗、生物治疗及针对其他病因治疗、生物治疗及针对其他病因治疗、合并症或伴发症治疗合并症或伴发症治疗22、镇痛药物治疗：

癌痛主要治疗方法镇痛药物治疗：

癌痛主要治疗方法33、非药物治疗：

心理、物理治疗、非药物治疗：

心理、物理治疗44、神经阻滞及神经外科治疗、神经阻滞及神经外科治疗按阶梯给药按阶梯给药口服首选口服首选按时给药按时给药个体化治疗个体化治疗注意具体细节注意具体细节药物镇痛治疗原则药物镇痛治疗原则推行推行WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则（1986）（1986）首选无创途径（口服、经皮等）给药首选无创途径（口服、经皮等）给药口服：

无创、方便、安全、经济口服：

无创、方便、安全、经济其它无创途径给药：

透皮贴剂、其它无创途径给药：

透皮贴剂、直肠栓剂等直肠栓剂等原则一原则一非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助药物辅助药物（阿司匹林为代表）（阿司匹林为代表）弱阿片类药物（可待因为代表）弱阿片类药物（可待因为代表）非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助药物辅助药物强阿片类药物（吗啡为代表）强阿片类药物（吗啡为代表）非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助药物辅助药物轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛按阶梯给药按阶梯给药原则二原则二20122012年年EAPCEAPC癌痛指南：

癌痛指南：

弱化弱化第二阶梯弱阿片类药物第二阶梯弱阿片类药物中度疼痛中度疼痛直接用直接用低剂量低剂量强阿片类药物强阿片类药物中、重度疼痛均用中、重度疼痛均用强阿片类药物强阿片类药物按时给药按时给药原则三原则三即按照规定的间隔时间给药即按照规定的间隔时间给药PRN给药方案给药方案持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛如每隔如每隔1212小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解个体化给药个体化给药个体差异明显：

对麻醉药品敏感度不同个体差异明显：

对麻醉药品敏感度不同个体化选择药物个体化选择药物个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量原则四原则四国外：

国外：

103600mg/d国内：

国内：

201140mg/d注意具体细节注意具体细节11、监测用药效果及不良反应、监测用药效果及不良反应22、尽可能减少药物的不良反应、尽可能减少药物的不良反应33、提高止痛治疗效果、提高止痛治疗效果原则五原则五医嘱应包括：

止痛药医嘱应包括：

止痛药+辅助用药辅助用药+突发痛用药突发痛用药+预防不良反应用药预防不良反应用药阿片类致呕吐阿片类致呕吐:

用抗多巴胺药（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺用抗多巴胺药（氟哌啶醇）和甲氧氯普胺多在初次用药时应用多在初次用药时应用，耐受后可停用，耐受后可停用阿片类致便秘：

阿片类致便秘：

常规采用轻泻药防治常规采用轻泻药防治通便药往往通便药往往长期应用长期应用，可多种通便药物联合，可多种通便药物联合癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛：

阿片类治疗仅部分有效，应考虑阿片类治疗仅部分有效，应考虑阿米替林或加巴喷丁阿米替林或加巴喷丁药物选择及用药方法药物选择及用药方法11、镇痛药：

非甾体抗炎药（、镇痛药：

非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）阿片类镇痛药阿片类镇痛药复方制剂复方制剂22、辅助用药：

、辅助用药：

骨转移疼痛用药骨转移疼痛用药骨转移疼痛用药骨转移疼痛用药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药镇静催眠抗焦虑药镇静催眠抗焦虑药镇静催眠抗焦虑药镇静催眠抗焦虑药其他药物其他药物其他药物其他药物癌痛治疗基础药物癌痛治疗基础药物解热、止痛、抗炎作用解热、止痛、抗炎作用无耐药性及依赖性无耐药性及依赖性有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）近极量疗效不佳时，改用或合用阿片类近极量疗效不佳时，改用或合用阿片类非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs不良反应不良反应血小板：

血小板：

抗血小板聚集及使凝集的血