麻醉前评估与准备_精品文档.ppt

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麻醉前病情评估与准备preanestheticevaluationandpreanestheticevaluationandpreparationpreparation引言麻醉前病情评估与准备重要性外科学外科学-里程碑里程碑记住几个基本概念麻醉危险性病人承受能力手术复杂性麻醉危险性麻醉药治疗指数麻醉药治疗指数（半数致死量（半数致死量/半数有效量）半数有效量）对循环、呼吸、肝、肾功能影响对循环、呼吸、肝、肾功能影响无痛无痛术中生理机能监测与调控术中生理机能监测与调控病人承受能力老龄化老龄化2020岁岁vs.80vs.80岁岁百岁换股骨头百岁换股骨头器官功能不全器官功能不全冠心病冠心病冠脉搭桥冠脉搭桥瓣膜病瓣膜病换瓣换瓣肺气肿肺气肿肺减容手术肺减容手术心肺肝肾晚期心肺肝肾晚期器官移植器官移植病情和手术的复杂性普通外科手术普通外科手术合并严重内科疾病合并严重内科疾病复杂手术的特殊性复杂手术的特殊性低温低温控制性降压控制性降压急性心梗绿色通道急性心梗绿色通道入院入院30min30min内造影内造影发病发病6hr6hr内手术内手术深低温停循环深低温停循环深低温停循环深低温停循环几几乎乎无无手手术术禁禁忌忌证证麻麻醉醉风风险险增增加加OffPumpCABG麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步“只有小手术，没有小麻醉只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内美国从法律上将手术室内“船长船长”的位置由外科医生的位置由外科医生交给麻醉医生交给麻醉医生麻醉前准备目的麻醉前准备目的确保病人麻醉和手术中的安全确保病人麻醉和手术中的安全减少围手术期并发症的发生率和病死率减少围手术期并发症的发生率和病死率第一节第一节麻醉前探视与检查麻醉前探视与检查复习病史复习病史全身状况全身状况精神状态精神状态器官功能器官功能体格检查体格检查麻醉前访视流程外科疾病和手术方式外科疾病和手术方式术前一天访视病人术前一天访视病人复习病历复习病历并存内科疾病并存内科疾病各项检查、化验各项检查、化验询问病史、询问病史、体格检查体格检查风险判断风险判断风险判断结论手术禁忌证手术禁忌证vs.vs.手术麻醉风险判断手术麻醉风险判断功能功能好好vs.vs.坏坏高危、中危、低危高危、中危、低危麻醉前准备常规术前完成必要的检查：

术前完成必要的检查：

血、尿、便常规血、尿、便常规出、凝血时间出、凝血时间大生化（肝、肾功能）大生化（肝、肾功能）心电图心电图肝炎八项、肝炎八项、HIVHIV全麻病人应拍胸片全麻病人应拍胸片如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查：

如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查：

胸片、动脉血气、肺功能、心功能、胸片、动脉血气、肺功能、心功能、必要的专科检查和会诊必要的专科检查和会诊preoperativeindicationsforspecifictests心电图心电图年龄年龄5050岁岁心脏疾病、瓣膜病（目前或过去）心脏疾病、瓣膜病（目前或过去）高血压高血压糖尿病（年龄糖尿病（年龄4040岁）岁）呼吸系统疾病呼吸系统疾病胸部胸部XX线线手术类型或侵入性手术类型或侵入性活动性心脏病或心肌梗死活动性心脏病或心肌梗死/充血性心衰史充血性心衰史有症状或有症状或66个月内有急性发作的个月内有急性发作的慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病有症状的显著吸烟史有症状的显著吸烟史心胸、大血管、大型腹部手术心胸、大血管、大型腹部手术血红蛋白血红蛋白/HCT/HCT新生儿、老年人、贫血史、出血异常、新生儿、老年人、贫血史、出血异常、肿瘤、血液病、化疗肿瘤、血液病、化疗preoperativeindicationsforspecifictests全血细胞计数全血细胞计数血液系统异常血液系统异常血管手术、化疗血管手术、化疗凝血试验凝血试验出血异常出血异常肝、肾功能不全肝、肾功能不全抗凝治疗抗凝治疗血管手术血管手术失血量大的手术失血量大的手术血清电解质血清电解质肾功能不全肾功能不全利尿剂、糖尿病利尿剂、糖尿病内分泌紊乱内分泌紊乱严重心率失常史严重心率失常史地高辛、大血管手术地高辛、大血管手术preoperativeindicationsforspecifictests血糖血糖糖尿病糖尿病高龄（高龄（6060岁）行中大型手术岁）行中大型手术类固醇、肥胖类固醇、肥胖颅内手术或心脏手术（搭桥）颅内手术或心脏手术（搭桥）肺功能肺功能严重反应性气道疾病严重反应性气道疾病严重慢性阻塞性肺疾病严重慢性阻塞性肺疾病脊柱侧弯、手术类型和侵入性脊柱侧弯、手术类型和侵入性妊娠检查妊娠检查不确定的妊娠史不确定的妊娠史病史提示目前怀孕病史提示目前怀孕尿液分析尿液分析泌尿系统症状泌尿系统症状假体移植、泌尿科手术假体移植、泌尿科手术第二节麻醉前评估与用药ASAASA病情分级病情分级级无全身疾病级有轻度全身疾病级严重全身疾病，活动受限但能代偿级不能代偿的全身疾病，对生命造成威胁级濒死病人，不管是否做手术都超不过24h急诊加“E”麻醉前准备精神状态准备精神状态准备胃肠道准备胃肠道准备膀胱准备膀胱准备口腔准备口腔准备治疗药物准备治疗药物准备尽可能将术前机体状态调整在适宜水平尽可能将术前机体状态调整在适宜水平全身情况准备改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱停止吸烟停止吸烟术前思想准备术前思想准备增强体力活动增强体力活动，改善心肺储备功能，改善心肺储备功能增加对手术的耐受能力增加对手术的耐受能力胃肠道准备禁食、水规定禁食、水规定术前术前12h禁食禁食8h禁水禁水小儿禁水有争议小儿禁水有争议饱胃处理饱胃处理治疗药物准备不主张术前停药不主张术前停药抗高血压药、抗心绞痛药（抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药）阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药术前停药单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物抗凝药抗凝药特殊病情麻醉前准备呼吸系慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染控制呼吸道感染清除气道分泌物清除气道分泌物咯痰训练、祛痰药、雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜治疗支气管痉挛治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药（2-拟交感气雾剂）改善呼吸功能改善呼吸功能呼吸训练氧疗氧疗提高病人运动能力和耐力提高病人运动能力和耐力特殊病情麻醉前准备呼吸系困难气道-Mallampati气道分级2022/10/27经口腔明视插管术特殊病情麻醉前准备心血管系心脏病人行非心脏手术的麻醉心脏病人行非心脏手术的麻醉先天性心脏病、心脏瓣膜病先天性心脏病、心脏瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病冠心病、心肌病、大血管病心律失常危险性、致命性心律失常危险性、致命性了解病生理、血流动力学改变了解病生理、血流动力学改变心功能评估与改善心功能评估与改善特殊病情麻醉前准备肝功能不全保肝治疗保肝治疗大量腹水大量腹水麻醉药对肝脏的影响麻醉药对肝脏的影响麻醉药经肝脏降解麻醉药经肝脏降解低白蛋白药物与蛋白结合量减少低白蛋白药物与蛋白结合量减少凝血机制凝血机制终末晚期肝病肝移植呼吸系统呼吸系统胸水、肺不张、肺动脉高压循环系统循环系统高动力、门脉高压泌尿系统泌尿系统肝肾综合征血液系统血液系统血小板、凝血因子缺乏代谢系统代谢系统低血糖、低白蛋白血症、电解质紊乱、代酸中枢神经系统中枢神经系统脑病特殊病情麻醉前准备肾功能不全慢性肾病慢性肾病高血压、贫血、心包炎、高血压、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢内分泌紊乱凝血机制异常、代谢内分泌紊乱药物在肝脏降解经肾脏排泄药物在肝脏降解经肾脏排泄麻醉药对肾脏的影响麻醉药对肾脏的影响血液透析血液透析特殊病情麻醉前准备内分泌甲亢甲亢糖尿病糖尿病嗜鉻细胞瘤嗜鉻细胞瘤手术死亡率手术死亡率50%-050%-0危险因素和围术期死亡率riskfactorsandperioperativemortality危险因素危险因素院内死亡率（院内死亡率（%）年龄年龄80805.85.8缺血性心脏病缺血性心脏病2.92.9心肌梗死心肌梗死11年年4.04.011年年7.77.7充血性心衰充血性心衰9.09.0慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病5.05.0肾衰肾衰5.95.9糖尿病糖尿病2.12.1急诊手术急诊手术2.82.8手术时间手术时间300300分钟分钟4.94.9大型手术大型手术3.13.1NEnglJMed1996;335;1713NEnglJMed1996;335;1713麻醉前用药（premedicationpremedication）目的目的镇静镇静减轻焦虑，利于诱导平稳减轻焦虑，利于诱导平稳镇痛镇痛减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛抑制呼吸道腺体分泌抑制呼吸道腺体分泌遗忘作用遗忘作用遗忘（遗忘（amnesia）逆行性遗忘（逆行性遗忘（retrogradeamnesiaretrogradeamnesia）不能回忆过去储存的信息不能回忆过去储存的信息顺行性遗忘（顺行性遗忘（anterogradeamnesiaanterogradeamnesia）不能再储存新获得的信息不能再储存新获得的信息咪唑安定咪唑安定-顺行性遗忘顺行性遗忘无逆行性遗忘不影响短期记忆影响长期记忆保护病人减少心理创伤保护医生减少纠纷减少全麻中知晓（awareness）全麻中知晓发生率全麻中知晓发生率国外国外全麻为全麻为0.13%0.13%心脏、产科心脏、产科1%1%国内国内全麻为全麻为1.51.52%2%心脏手术心脏手术6%6%USA2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查multi-center（19576例）美国每年美国每年20,000,000例麻醉例麻醉0.13%的知晓发生率的知晓发生率意味每年有意味每年有2600026000例例每周有每周有500500例例病人术中发生知晓病人术中发生知晓全麻中知晓全麻中知晓（recall）感觉到腿上在做手术，听到感觉到腿上在做手术，听到“再给点药再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。

心里害怕想睁眼睁不开，想说说不了。

心里害怕感到有手在胸前触摸，听到有人说感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话以做完，但说不出话麻醉中知晓导致导致Post-TraumaticStressDisorder3050%发生严重的情感和精神健康问题发生严重的情感和精神健康问题（Seriousemotionalandmentalhealthproblems）在墨尔本一个在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古怪，成岁的男孩手术后行为古怪，成绩下降，难以控制自己的行为。

无人想到与知晓有绩下降，难以控制自己的行为。

无人想到与知晓有关。

一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说：

关。

一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说：

“CanyoumakesureyouturnoffmyeyesduringthenextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation。

”麻醉前常用药麻醉前常用药安定镇静药：

安定镇静药：

咪唑安定、安定咪唑安定、安定催眠药：

催眠药：

巴比妥类巴比妥类镇痛药：

镇痛药：

吗啡类吗啡类抗胆碱药：

抗胆碱药：

阿托品、东莨菪碱阿托品、东莨菪碱HH22受体阻断药：

非常规用受体阻断药：

非常规用第三节麻醉方案制定麻醉知情同意书麻醉知情同意书麻醉医生是手术室的船长麻醉医生是手术室的船长比内科医生熟悉外科手术时的比内科医生