高血压患者健康管理服务规范考核工作手册解读精品文档.ppt

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浙浙江江省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务培培训训项项目目浙浙江江省省基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务规范服务规范考核工作手册解读考核工作手册解读浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心浙江医院浙江医院2014.11.浙江基本公共卫生服务2013年5月目目录录l规范内容规范内容l考核指标解读考核指标解读l既往考核存在主要问题既往考核存在主要问题l关键工作策略关键工作策略2浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务2013年5月规范内容规范内容随随访访评评估估分分级级管管理理高血压筛查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段3健健康康体体检检分分类类干干预预服务对象:

辖区内35岁及以上原发性高血压患者3浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务2013年5月阶段阶段1.高血压筛查高血压筛查n目的目的:

识别高危人群，检出高血压患者识别高危人群，检出高血压患者n筛查途径筛查途径l首诊测血压首诊测血压:

辖区辖区35岁常住居民岁常住居民l建立健康档案建立健康档案l健康体检：

每健康体检：

每1-2年健康体检年健康体检l家庭访视：

利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿家庭访视：

利用其他疾病如老年人、糖尿病、肿瘤、精神病等开展的家庭访视瘤、精神病等开展的家庭访视l高危人群建议每半年测量一次血压高危人群建议每半年测量一次血压4浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务2013年5月阶段阶段2-1.分级管理分级管理一级管理：

一级管理：

l对象对象l1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者级高血压无其他危险因素的低危高血压患者l随访频率：

至少随访频率：

至少3个月随访个月随访1次次l随访内容随访内容l监测血压控制情况监测血压控制情况l健康教育和非药物干预健康教育和非药物干预l3个月无效后进行药物治疗。

注意药物疗效和个月无效后进行药物治疗。

注意药物疗效和不良反应不良反应5浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务2013年5月阶段阶段2-1.分级管理分级管理二级管理二级管理l对象：

中危高血压患者对象：

中危高血压患者l1级高血压伴有级高血压伴有1-2个危险因素个危险因素l2级高血压不伴有或伴有级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素个危险因素l随访频率：

至少随访频率：

至少2个月随访一次个月随访一次l随访内容：

随访内容：

l监测病情控制情况监测病情控制情况l健康教育和生活方式干预健康教育和生活方式干预l1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性药物疗效、不良反应和治疗依从性l加强靶器官损害的早期监测和评价加强靶器官损害的早期监测和评价6浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务2013年5月阶段阶段2-1.分级管理分级管理三级管理三级管理l对象：

高危、很高危患者对象：

高危、很高危患者l3级高血压级高血压;高血压高血压1或或2级伴级伴3个危险因素个危险因素;高血压伴高血压伴任何一项靶器官损害任何一项靶器官损害;高血压并存任何一项临床疾患高血压并存任何一项临床疾患l随访频率：

至少随访频率：

至少1个月随访个月随访1次次l随访内容：

随访内容：

l监测病情变化监测病情变化l有有针对性针对性健康教育和行为干预健康教育和行为干预技能指导技能指导（个体化）（个体化）l强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗依从性依从性l加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊断和治疗断和治疗7浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务阶段阶段2-2.随访评估随访评估n在在随访干预过程中随访干预过程中根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化以及是否存在临床相关疾病情况相关疾病情况）进行评估。

n评估评估内容：

内容：

l测量血压并评估是否存在危急情况：

测量血压并评估是否存在危急情况：

l紧急情况评估紧急情况评估l非紧急情况评估非紧急情况评估2013年5月8浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务随访评估随访评估紧急情况评估紧急情况评估l高血压高血压3级：

级：

l收缩压收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg；l高血压急症或可能存在急性并发症：

高血压急症或可能存在急性并发症：

l意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐l视力模糊、眼痛、视力模糊、眼痛、l心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛l特殊人群高血压：

特殊人群高血压：

妊娠期或哺乳期妊娠期或哺乳期l存在不能处理的其他疾病时：

存在不能处理的其他疾病时：

继发性可能或合并其他继发性可能或合并其他疾病等疾病等n处理：

在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。

处理：

在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。

2013年5月9浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务随访评估随访评估非紧急情况评估非紧急情况评估n内容：

内容：

l询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。

疾病症状。

l评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。

评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。

l测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

）。

l询问患者疾病情况和生活方式，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

l了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用2013年5月10浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务阶段阶段2-3.分类干预分类干预l根据随访评估（根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对）结果，对患者进行分类干预患者进行分类干预l根据分级管理，进行按期随访根据分级管理，进行按期随访2013年5月血压控制血压控制情况情况和和/或或药物治疗情况药物治疗情况（不良反应、依从（不良反应、依从性）性）和和/或或新发并发新发并发症或并发症或并发症加重症加重干预措施干预措施满意和稳定和无按分级管理随访频率和按分级管理随访频率和内容随访内容随访一次不达标或有不良反应或依从性差和无调整降压药物，调整降压药物，2周内随访一次周内随访一次连续二次不达标或连续两次药物不良反应没有改善或有新发并有新发并发症发症/并并发症加重发症加重紧急处理并转诊，紧急处理并转诊，2周周内主动随访转诊情况内主动随访转诊情况11浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务阶段阶段3.健康体检健康体检l对高血压患者，每年应进行对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，次较全面的健康检查，可与随访相结合。

可与随访相结合。

l内容：

内容：

l城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：

脉城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：

脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）血压相关内容）l有条件的地区建议：

增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆有条件的地区建议：

增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。

蛋白）、眼底、心电图等检查。

对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗2013年5月12浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务2013年5月目目录录l规范内容规范内容l考核指标解读考核指标解读l既往考核存在主要问题既往考核存在主要问题l关键工作策略关键工作策略13浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务高血压患者管理率高血压患者管理率l高血压患者管理率高血压患者管理率=年内已管理高血压患者人数年内已管理高血压患者人数/年年内辖区内高血压患者总人数内辖区内高血压患者总人数100l辖区高血压患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数辖区高血压患病总人数估算：

辖区常住成年人口总数成成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）病率指标）l要求要求:

高血压患者管理率高血压患者管理率30%40%l分值：

现场分值：

分值：

现场分值：

20分，分，增加复核分值增加复核分值:

10分分2013年5月14浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务考核方法考核方法l资料准备资料准备l县（市、区）提供县（市、区）提供2014年度项目考核后的全县（市、区）高血压患者年度项目考核后的全县（市、区）高血压患者管理人数、各社区卫生服务中心和乡镇卫生院的高血压患者管理人数，管理人数、各社区卫生服务中心和乡镇卫生院的高血压患者管理人数，全县（市、区）辖区内常住成年人口数。

全县（市、区）辖区内常住成年人口数。

l社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供的高血压患者健康管理档案记录社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供的高血压患者健康管理档案记录和管理档案。

和管理档案。

l现场现场考核考核方法方法l每每考核考核县（市、区）随机抽查县（市、区）随机抽查10份不失访高血压健康管理档案（一级份不失访高血压健康管理档案（一级和二、三级病人各和二、三级病人各5人）人），通过电话、上门等形式，核对抽查档案的通过电话、上门等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例从总数中扣除。

真实性，不真实档案按比例从总数中扣除。

l每每3份存在电话错号、电话号码不存在的失访档案计为份存在电话错号、电话号码不存在的失访档案计为1份不真实档案。

份不真实档案。

15浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务计算方法计算方法-现场评分现场评分l指标说明：

以抽查的社区卫生服务中心和乡镇卫生院中，指标说明：

以抽查的社区卫生服务中心和乡镇卫生院中，核实的核实的35岁及以上原发性高血压患者管理人数为依据，岁及以上原发性高血压患者管理人数为依据，校校正县（市、区）填报的高血压患者管理数量，正县（市、区）填报的高血压患者管理数量，考察高血压考察高血压患者健康管理服务提供的数量。

患者健康管理服务提供的数量。

l高血压患者管理率高血压患者管理率=县（市、区）校正的高血压患者管县（市、区）校正的高血压患者管理人数理人数/县（市、区）辖区内高血压患者总人数县（市、区）辖区内高血压患者总人数100%。

l县（市、区）校正的高血压患者管理人数县（市、区）校正的高血压患者管理人数=县（市、区）县（市、区）报送的辖区内高血压患者管理人数报送的辖区内高血压患者管理人数（抽查两个机构（抽查两个机构核实核实的高血压患者管理人数的高血压患者管理人数/报送的高血压患者管理人数）：

报送的高血压患者管理人数）：

l核实的健康管理人数核实的健康管理人数=现场核对数现场核对数抽查档案中抽查档案中真实档案真实档案比例比例；核实人数；核实人数报送数的，县（市、区）校正人数报送数的，县（市、区）校正人数=县县（市、区）报送人数。

（市、区）报送人数。

16浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务计算方法计算方法-复核评分复核评分l得分得分=10（5%/误差）；误差）；l误差误差=地方自查考核高血压患者管理率地方自查考核高血压患者管理率-现场现场考高血压患者管理率；考高血压患者管理率；l允允许误差许误差5%，或地市自查考核结果小于，或地市自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分。

现场考核结果的，复核情况得满分。

17浙江省基本公共卫生服务项目浙江基本公共卫生服务高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率l按照规范要求进行高血压患者管理的人数按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高年内管理高血压患者人数血压患者人数100l规范管理的含义：

规范管理的含义：

l建档、定期随访管理（实施分级管