高血压患者健康管理服务规范_精品文档.ppt

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高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务规范服务规范湖北省疾控中心慢病所湖北省疾控中心慢病所湖北省疾控中心慢病所湖北省疾控中心慢病所2012201220122012年年年年3333月月月月12121212日日日日主要内容主要内容o高血压流行现状及危害高血压流行现状及危害o社区高血压分类管理社区高血压分类管理o高血压患者管理（基本公共卫生服务）高血压患者管理（基本公共卫生服务）n服务对象服务对象n考核要求考核要求n服务内容（筛查、随访管理与干预、健康体检）服务内容（筛查、随访管理与干预、健康体检）n项目实施关键点项目实施关键点高血压流行现状及危害高血压流行现状及危害高血压的流行现状和防治现状高血压的流行现状和防治现状o高血压患病率上升迅速。

高血压患病率上升迅速。

o高血压患者人数已逾高血压患者人数已逾1.61.6亿人。

亿人。

n总人口的增加总人口的增加n老龄化的加速老龄化的加速n人群血压水平的进一步上升人群血压水平的进一步上升中国的高血压患病率中国的高血压患病率调查人数调查人数患病率（患病率（%）增长率（增长率（%）诊断标准诊断标准1958-59739,2045.11979-804,012,1287.750WHO（1978）1991950,35613.654JNC（1993）200218.83120109.6万？

高血压控制状况高血压控制状况美国美国NHANES1976-80美国美国NHANES1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国高血压调查高血压调查2002知晓率51%73%27%30.2%治疗率31%55%12%24.7%控制率10%29%3%6.1%美国资料为美国资料为18-74岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为15岁以上人群。

岁以上人群。

危险因素危险因素o原发性高血压是原发性高血压是遗传因素遗传因素与与环境因素环境因素长期相互作用长期相互作用的结果的结果不可改变的危险因素：

不可改变的危险因素：

o年龄、性别、遗传因素。

年龄、性别、遗传因素。

可改变危险因素：

可改变危险因素：

o11高盐饮食高盐饮食o22超重和肥胖超重和肥胖o33过量饮酒过量饮酒o44缺乏体力活动缺乏体力活动o55长期精神紧张长期精神紧张高血压的危害高血压的危害血血压水平升水平升高高脑卒中卒中发病和死亡增加病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加病和死亡增加心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加病和死亡增加肾脏疾病疾病发生危生危险增加增加大大动脉及周脉及周围动脉病脉病变危危险增加增加I00-I99循环系统疾病I70动脉粥样硬化I10原发性高血压I12高血压性肾脏病I11高血压性心脏病I20，I24，I25某些缺血性心脏病I13高血压性心脏和肾脏病I21急性心肌梗死I22随后性心肌梗死其他联系I60-I69脑血管病10社区高血压分类管理社区高血压分类管理实行全人群分类管理实行全人群分类管理一般人群管理一般人群管理一般人群对象及判定标准一般人群对象及判定标准o血压正常者（收缩压血压正常者（收缩压120mmHg120mmHg且舒张压且舒张压80mmHg80mmHg）o正常高值血压（收缩压介于正常高值血压（收缩压介于120-139mmHg120-139mmHg和和/或舒张或舒张压介于压介于80-89mmHg80-89mmHg）不伴有不伴有任何危险因素者任何危险因素者o以年龄以年龄3535周岁及以上的社区常住居民为重点，周岁及以上的社区常住居民为重点，常住常住居民是指在本社区连续居住居民是指在本社区连续居住66个月以上的居民，包括个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口；户籍人口和非户籍人口；一般人群管理要求一般人群管理要求o11、组织开展多种形式的健康教育、组织开展多种形式的健康教育重点向一般人群传授高血重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式；理平衡、控制体重等健康生活方式；具体指标具体指标o利用社区橱窗、板报等专栏宣传利用社区橱窗、板报等专栏宣传o举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务o发放高血压健康教育资料发放高血压健康教育资料o结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育o22、规范开展一般人群健康档案建档工作，至少两年更新规范开展一般人群健康档案建档工作，至少两年更新11次健次健康档案信息康档案信息，o33、为一般人群至少每两年测量、为一般人群至少每两年测量11次血压次血压高血压高危人群管理高血压高危人群管理高危人群对象高危人群对象:

正常高值血压正常高值血压（收缩压（收缩压120120139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压808089mmHg89mmHg），），同时伴有下列一项及以上危险因素者同时伴有下列一项及以上危险因素者：

o男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁；岁；o超重或肥胖（超重或肥胖（BMI24kg/mBMI24kg/m22和和/或腰围男性或腰围男性85cm85cm，女性女性80cm80cm）；）；o高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；o吸烟；吸烟；o长期过量饮酒（每日饮白酒长期过量饮酒（每日饮白酒100m1100m1且每周饮酒且每周饮酒44次）；次）；o长期膳食高盐（食盐量长期膳食高盐（食盐量1010克克/日）；日）；o缺乏体力活动；缺乏体力活动；o血脂异常：

胆固醇血脂异常：

胆固醇5.18mmol/L（200mg/dl）5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白或低密度脂蛋白3.373.37mmolmmol/L/L（130mg/dl）（130mg/dl）或高密度脂蛋白或高密度脂蛋白1.04mmol/L（40mg/dl）1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三酯或甘油三酯1.70mmol/L（150mg/dl）1.70mmol/L（150mg/dl）；o糖调节异常：

空腹血糖糖调节异常：

空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后或餐后22小时血糖小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）7.8mmol/L（140mg/dl）高血压高危人群高血压高危人群发现发现建立健康档案建立健康档案通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现高血压高危人群和患者高血压高危人群和患者o优点：

在发现高血压患者和高危人群的同时可以发现其他相关信息优点：

在发现高血压患者和高危人群的同时可以发现其他相关信息o缺点：

需要较多资源支持缺点：

需要较多资源支持健康体检健康体检利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高血压高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者和高血压高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者o优点：

与现有工作相结合节省资源，同时收集相关信息优点：

与现有工作相结合节省资源，同时收集相关信息o缺点：

需要相对集中资源缺点：

需要相对集中资源机会性筛查机会性筛查o通过日常诊疗、通过日常诊疗、社区血压测量站点社区血压测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊高血压患者群，发现或确诊高血压患者o优点：

简便易开展，对资源要求比较低优点：

简便易开展，对资源要求比较低o缺点：

就诊患者范围有限，检出高危人群和患者比例比较低，特别是知缺点：

就诊患者范围有限，检出高危人群和患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区晓率比较低的地区3535岁以上首诊病人测量血压岁以上首诊病人测量血压3535岁以上首诊病人测量血压岁以上首诊病人测量血压早期发现高危及患者主要途径，识别一般人群和高危人群，早期发现高危及患者主要途径，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。

和确诊高血压患者。

o优点：

筛查效率比较高优点：

筛查效率比较高o缺点：

需要政策支持，需要医院的配合缺点：

需要政策支持，需要医院的配合o社区卫生服务中心门诊社区卫生服务中心门诊HISHIS系统，强制对系统，强制对3535岁以上就诊患者测量岁以上就诊患者测量血压血压3535岁以上首诊病人测量血压结果管理岁以上首诊病人测量血压结果管理o将血压测量结果将血压测量结果电子化管理电子化管理：

对疑似高血压（血压值：

对疑似高血压（血压值140/90140/90及以及以上）进行上）进行隔周进行隔周进行22次跟踪随访次跟踪随访，如，如33次均高的话，纳入高血压管次均高的话，纳入高血压管理。

理。

高危人群管理要求高危人群管理要求对检出的高血压高危人群登记与管理对检出的高血压高危人群登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等；出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等；o建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年11次）随访和次）随访和管理；管理；对高危人群进行健康干预与指导对高危人群进行健康干预与指导o应重点针对存在的危险因素，可利用社区门诊、讲座咨询、上门应重点针对存在的危险因素，可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式进行健康干预与指导，至少每年进行随访等多种形式进行健康干预与指导，至少每年进行11次个体化次个体化的生活方式指导的生活方式指导（包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡衡等等），o开具健康教育处方，开具健康教育处方，o高血压高危人群应高血压高危人群应每半年至少测量每半年至少测量11次血压；次血压；o要求要求高血压高危人群健康干预与指导率高血压高危人群健康干预与指导率60%60%高危人群干预高危人群干预强化教育干预强化教育干预o通过多种方式干预活动，避免高危行为的复发和保持健康行为通过多种方式干预活动，避免高危行为的复发和保持健康行为o预防高血压的行为预防高血压的行为一对一强化促进和咨询一对一强化促进和咨询l在门诊或巡诊时进行一对一咨询干预；定期上门家访时一对一干在门诊或巡诊时进行一对一咨询干预；定期上门家访时一对一干预；开具健康教育处方预；开具健康教育处方社区综合干预社区综合干预l媒介宣传：

设立专栏、发放宣传折页、小册子、张贴画、传单媒介宣传：

设立专栏、发放宣传折页、小册子、张贴画、传单l外展宣传：

志愿者讲述典型故事、集体宣传外展宣传：

志愿者讲述典型故事、集体宣传l社区动员：

动员社区建立干预网络、增加相关设施和资源、出台社区动员：

动员社区建立干预网络、增加相关设施和资源、出台鼓励政策等鼓励政策等高血压患者管理高血压患者管理-基本公共卫生服务基本公共卫生服务一、服务对象一、服务对象o管理对象：

管理对象：

3535岁及以上原发性高血压患者。

岁及以上原发性高血压患者。

o筛查对象：

筛查对象：

3535岁及以上常住居民。

岁及以上常住居民。

n常住居民：

居住半年以上的户籍及非户籍居民常住居民：

居住半年以上的户籍及非户籍居民二、考核指标二、考核指标o考核指标考核指标n高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压年内辖区内高血压患者总人数患者总人数100100。

n（20112011年农村年农村45%45%，城市，城市50%50%）n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100n（20112011年农村年农村50%50%，城市，城市60%60%，