颈椎病序贯五法治疗_精品文档.ppt

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颈椎病的序贯五法治疗颈椎病的序贯五法治疗山东大学临床医学院山东大学临床医学院山东省立医院山东省立医院250021250021宋文阁宋文阁傅志俭傅志俭颈椎病的定义颈椎病的定义颈椎病的命名颈椎病的命名颈椎病的治疗颈椎病的治疗颈椎病的序贯疗法颈椎病的序贯疗法注射疗法注射疗法针刀疗法针刀疗法手法矫治手法矫治器具疗法器具疗法药物疗法药物疗法一、注射疗法一、注射疗法（一一）镇痛液注射镇痛液注射根据颈椎病的不同类型，将镇痛液根据颈椎病的不同类型，将镇痛液分别注入硬膜外腔侧隐窝、关节突关节分别注入硬膜外腔侧隐窝、关节突关节囊、钩椎关节、项韧带、棘间韧带、黄囊、钩椎关节、项韧带、棘间韧带、黄韧带以及病变的项部肌肉筋膜处。

对伴韧带以及病变的项部肌肉筋膜处。

对伴有自主神经功能紊乱症状者，加用星状有自主神经功能紊乱症状者，加用星状神经节阻滞。

神经节阻滞。

（二二）胶原酶注射胶原酶注射颈椎病颈椎病硬膜外腔注药有效颈肩上肢痛颈肩上肢痛传统进路经棘突间穿刺经棘突间穿刺硬膜囊后间隙病变椎间盘病变椎间盘硬膜囊前间隙硬膜囊前间隙神经根炎神经根炎侧隐窝侧隐窝扩散作用增加药量侧隐窝进路小关节内缘穿刺置管小关节内缘穿刺置管硬膜囊前间隙或/和侧隐窝方法1、侧隐窝穿刺进路的确定、侧隐窝穿刺进路的确定根据尸体解剖标本、根据尸体解剖标本、CT及及MR测量：

测量：

颈椎管横径较小颈椎管横径较小为为2325mm硬膜囊横径较大硬膜囊横径较大为为1720mm因此欲行侧隐窝穿刺，若穿刺针穿越因此欲行侧隐窝穿刺，若穿刺针穿越侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖方法这这种种解解剖剖特特点点决决定定较较安安全全的的方方法法是是将将穿穿刺刺针针穿穿透透侧侧隐隐窝窝的的后后壁壁（黄黄韧韧带带），经经针针内内置置管管法法将将导导管管置置入入侧侧隐隐窝窝并并达达侧侧隐隐窝窝前前壁壁或或硬硬膜膜囊囊前前间间隙隙（椎间盘突出处）。

（椎间盘突出处）。

颈颈椎椎椎椎板板向向外外直直接接延延续续转转变变成成上上下下关关节节突突，无无椎椎板板外外切切迹迹，关关节节面面呈呈前前上上后后下下位位，关关节节间间隙隙窄窄，故故行行侧侧隐隐窝穿刺只有窝穿刺只有小关节内缘小关节内缘一条进路。

一条进路。

方法2、进路的设计及穿刺方法进路的设计及穿刺方法

（1）、小关节内缘间距的测量小关节内缘间距的测量X线片显示线片显示CT、MR关节柱内缘关节柱内缘钩状突外缘钩状突外缘小关节内缘间距小关节内缘间距测量结果为测量结果为2325mm（C5-7水平水平）平均平均24mm方方法法

（2）、确定进针点确定进针点选择病变间隙的下选择病变间隙的下12个间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的个间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的下位棘突为穿刺水平。

旁开距离为测得下位棘突为穿刺水平。

旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以的该小关节内缘间距除以2，再减去，再减去2mm。

如：

C5-6间盘左后突出穿刺间隙选C6-7或C7-T1间隙测量C6-7小关节内缘间距为24mm进针点C7棘突向左旁开10mm（2422）方法（3）、穿穿刺刺置置管管方方法法16G硬硬膜膜外外穿穿刺刺针针经经进进针针点点垂垂直直进进针针达达C7左左侧侧椎椎板板，稍稍退退针针，改改朝朝头头端端4560角角进进针针，使使穿穿刺刺针针勺勺状状面面背背侧侧紧紧贴贴椎椎板板及及其其上上缘缘滑滑入入小小关关节节内内缘缘，遇遇到到阻阻力力为为黄黄韧韧带带，退退出出针针芯芯，接接装装有有生生理理盐盐水水的的注注射射器器，边边加加压压边边进进针针。

一一旦旦阻阻力力消消失失，有有落落空空感感，为为突突破破黄黄韧韧带带进进入入侧侧隐隐窝窝。

回回抽抽无无血血无无液液，注注液液气气无无阻阻力力，则则可可向向头头端端置置管管100mm，再再退退管管，留留管管2030mm（平平C5-6水平），稳妥固定。

水平），稳妥固定。

方法（4）、注注药药试试验验注注入入含含氟氟美美松松的的0.8%利利多多卡卡因因2ml，观观察察20min，颈颈项项部部及及患患侧侧上上肢肢疼疼痛痛消消失失，并并有有温温热热、麻麻木木感感。

测测阻阻滞滞神神经经根根分分布布区区域域痛痛觉觉及及触触觉觉减减退退，肌肌力力稍稍减减弱弱，但但不不影影响响指指间间关关节节及及腕腕关关节节的的运运动动，说说明明导导管管顶顶端端恰恰好好位位于于病病变变神神经经根根处处而而无无误误入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔及及硬硬膜膜下下腔征象。

腔征象。

方法3、临床应用及、临床应用及CT验证验证选选择择症症状状、体体征征及及影影像像学学相相一一致致、诊诊断断明明确确、多多种种非非手手术术治治疗疗无无效效的的颈颈椎椎病病病病人人45例例（其其中中根根型型颈颈椎椎病病12例例，颈颈根根混混合合型型颈颈椎椎病病28例例，脊脊髓髓型型颈颈椎椎病病3例例，交交感感型型颈颈椎椎病病2例例）。

穿穿刺刺置置管管成成功功并并经经注注射射局局麻麻药药试试验验无无误误后后，注注射射胶胶原原蛋蛋白白酶酶1200u/2ml，住住院院观观察疗效和不良反应。

察疗效和不良反应。

88例不置管同上。

例不置管同上。

方法其其中中10例例病病人人在在置置管管成成功功注注药药试试验验无无误误后后，缓缓慢慢（1ml/min）注注射射50倍倍稀稀释释的的欧欧乃乃派派克克2ml。

开开始始注注射射0.2ml时时，CT扫扫描描观观察察导导管管位位置置。

注注射射结结束束后后，观观察察造造影影剂的分布情况。

剂的分布情况。

导管沿小关节内缘导管沿小关节内缘进入侧隐窝进入侧隐窝导管断端位于侧隐窝导管断端位于侧隐窝结结果果早期早期45例穿刺置管及以后例穿刺置管及以后88例细针穿刺例细针穿刺不置管病例全部顺利成功。

溶盘注药后无不置管病例全部顺利成功。

溶盘注药后无一例出现不良反应。

一例出现不良反应。

1015天后，疼痛消除天后，疼痛消除率率60%，疼痛缓解率，疼痛缓解率100%，所有病人的麻，所有病人的麻木酸胀感均有不同程度减轻。

木酸胀感均有不同程度减轻。

3例脊髓型颈例脊髓型颈椎病病人的肌张力恢复接近正常，下肢病椎病病人的肌张力恢复接近正常，下肢病理反射减弱，理反射减弱，2例交感型颈椎病病人的头昏、例交感型颈椎病病人的头昏、脑胀、失眠及胸闷症状减轻，心率降至正脑胀、失眠及胸闷症状减轻，心率降至正常。

常。

结结果果10例例病人病人CT造影显示导管位置全部造影显示导管位置全部沿小关节内缘进入侧隐窝。

沿小关节内缘进入侧隐窝。

造影剂分布造影剂分布：

2例在硬膜囊前间隙例在硬膜囊前间隙;5例在硬膜囊前间隙及侧隐窝例在硬膜囊前间隙及侧隐窝;3例在患侧侧隐窝。

例在患侧侧隐窝。

造影剂分布在造影剂分布在:

硬膜囊前间隙硬膜囊前间隙侧隐窝及硬膜囊前间隙侧隐窝及硬膜囊前间隙侧侧隐隐窝窝操作要领与体会操作要领与体会v颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊和颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊和脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘突脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘突向侧后方，可压迫神经根，引起神经根充向侧后方，可压迫神经根，引起神经根充血、水肿、渗出。

另外，间盘突出时释放血、水肿、渗出。

另外，间盘突出时释放的化学物质可直接刺激神经根引起化学性的化学物质可直接刺激神经根引起化学性神经炎，表现为严重的根性神经痛。

神经炎，表现为严重的根性神经痛。

操作要领与体会操作要领与体会将药物注射到硬膜囊后间隙亦可使药物将药物注射到硬膜囊后间隙亦可使药物扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙，但因扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙，但因病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝和硬至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝和硬膜囊后间隙。

欲保证到达病变侧隐窝的药膜囊后间隙。

欲保证到达病变侧隐窝的药量，就必须增加注药容量和压力，这样则量，就必须增加注药容量和压力，这样则易使药液扩散范围过广，在保证疗效的同易使药液扩散范围过广，在保证疗效的同时，也增加了副作用发生的可能性。

传统时，也增加了副作用发生的可能性。

传统硬膜外穿刺置管也难以绕过硬膜囊到达病硬膜外穿刺置管也难以绕过硬膜囊到达病变侧隐窝。

变侧隐窝。

操作要领与体会操作要领与体会研究颈椎解剖特点，发现经小关节内缘研究颈椎解剖特点，发现经小关节内缘穿刺置管可直接到达侧隐窝。

本组穿刺置管可直接到达侧隐窝。

本组10例例CT造影病人，造影剂全部分布在病变侧隐窝或造影病人，造影剂全部分布在病变侧隐窝或/和硬膜囊前间隙。

和硬膜囊前间隙。

133例病人局麻药试验例病人局麻药试验，即可出现主诉区域的疼痛消失，无任何不良即可出现主诉区域的疼痛消失，无任何不良反应发生，均证明经小关节内缘穿刺置管注反应发生，均证明经小关节内缘穿刺置管注药，可使药液集中在病变侧隐窝或药，可使药液集中在病变侧隐窝或/和硬膜和硬膜囊前间隙，可克服传统进路难以将药液集中囊前间隙，可克服传统进路难以将药液集中在病变部位的缺点。

在病变部位的缺点。

操作要领与体会操作要领与体会X线正位片难以清楚显示颈椎小关节，线正位片难以清楚显示颈椎小关节，故难以在故难以在X线正位片上测量小关节内缘间线正位片上测量小关节内缘间距。

但因颈椎钩状突外缘与小关节内缘距。

但因颈椎钩状突外缘与小关节内缘在同一矢状面上，且正位在同一矢状面上，且正位X线片显示钩状线片显示钩状突非常清楚，故可借助测量钩突外缘间突非常清楚，故可借助测量钩突外缘间距而得知小关节内缘间距，以确定进针距而得知小关节内缘间距，以确定进针点离开后正中线的距离。

点离开后正中线的距离。

操作要领与体会操作要领与体会为使穿刺安全顺利，进针时稍使针向外为使穿刺安全顺利，进针时稍使针向外倾斜倾斜5，故进针点比小关节内缘的投影偏，故进针点比小关节内缘的投影偏内内2mm（测得数值除以测得数值除以2后再减去后再减去2mm），），这样临床应用安全且成功率高。

这样临床应用安全且成功率高。

CT造影显示导管位置恰在小关节内缘，造影显示导管位置恰在小关节内缘，证明用该测量方法确定的进针点是正确的。

证明用该测量方法确定的进针点是正确的。

我们体会，我们体会，正确标定进针点正确标定进针点是穿刺置管成是穿刺置管成功的关键步骤。

功的关键步骤。

操作要领与体会操作要领与体会该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治疗。

该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治疗。

应用中确保并充分证明导管位置的正确是应用中确保并充分证明导管位置的正确是至关重要的。

注射局麻药之前，要认真检至关重要的。

注射局麻药之前，要认真检查上肢感觉、肌力和神经反射，以便与局查上肢感觉、肌力和神经反射，以便与局麻药试验后进行准确对比。

注射局麻药后，麻药试验后进行准确对比。

注射局麻药后，观察时间要足够长观察时间要足够长（不小于不小于30min）。

因穿因穿刺置管中若损伤硬膜或在神经根急性炎症刺置管中若损伤硬膜或在神经根急性炎症期，硬脊膜通透性会增加，药物渗入硬膜期，硬脊膜通透性会增加，药物渗入硬膜下腔的时间要比直接误入长得多。

下腔的时间要比直接误入长得多。

操作要领与体会操作要领与体会最最后后，应应该该特特别别强强调调指指出出，颈颈段段硬硬膜膜囊囊内内容容纳纳的的是是脊脊髓髓，一一旦旦穿穿刺刺置置管管过过程程造造成成损损伤伤，将将会会引引起起高高位位截截瘫瘫，故故高高位位硬硬膜膜外外腔腔穿穿刺刺置置管管必必须须由由具具有有丰丰富富临临床床经经验验和和熟熟练练操操作作技技术术的的麻麻醉醉科科医医生生实实施施。

导导管管达达要要求求位位置置后后行行局局麻麻试试验验是是保保证证安安全全的的重重要要措措施施。

局局麻麻试试验验时时要要严严密密观观察察病病人人的的意意识识、呼呼吸吸、循循环环及及各各种种生生命命指指标标，确确认认导导管管位位置置准准确确无无误误后后，方方可可注注射射胶胶原原酶酶溶溶液液或消炎镇痛液。

或消炎镇痛液。

总之经经颈颈段段小小关关节节内内缘缘穿穿刺刺进进路路，是是到到达达硬硬膜膜外外腔腔侧侧隐隐窝窝的的一一条条近近捷捷而而安安全全的的进路。

进路。

精精确确测测量