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第四节第四节骨与关节疾患骨与关节疾患一、化脓性骨髓炎一、化脓性骨髓炎致病菌致病菌：

金黄色葡萄球菌：

金黄色葡萄球菌来来源源：

外伤、血源、直：

外伤、血源、直接扩展接扩展病病程程：

急性，慢性：

急性，慢性（一一）、血源性化脓性骨髓炎血源性化脓性骨髓炎发病年龄发病年龄：

青少年，多见于：

青少年，多见于10岁以下。

岁以下。

好发部位好发部位：

长骨，以股骨、胫：

长骨，以股骨、胫骨、肱骨多见。

骨、肱骨多见。

病理病理：

病菌随血入骨，在血运：

病菌随血入骨，在血运丰富、血流缓慢的干骺端丰富、血流缓慢的干骺端形成小形成小脓肿。

脓肿。

结结局：

局：

、局限局限：

毒力低、抵抗力强、：

毒力低、抵抗力强、治疗适当治疗适当愈合愈合慢性骨脓肿慢性骨脓肿（brodiesbrodies）、扩散扩散：

毒力强、抵抗力低：

毒力强、抵抗力低、治疗不当治疗不当急性急性愈合愈合慢性骨髓炎慢性骨髓炎、病变扩散途径、病变扩散途径

（1）、干骺端骨脓肿、干骺端骨脓肿破坏骨皮破坏骨皮质质骨膜下脓肿骨膜下脓肿骨髓腔骨髓腔

（2）、干骺端骨脓肿、干骺端骨脓肿骨髓腔骨髓腔骨皮质骨皮质骨膜下脓肿骨膜下脓肿（3）、干骺端骨脓肿、干骺端骨脓肿骨骺软骨骨骺软骨关节；少见关节；少见（4）、骨膜下骨脓肿骨膜下骨脓肿软组织软组织脓肿脓肿瘘管瘘管软组织脓肿软组织脓肿化脓性化脓性关节炎关节炎（5）、干骺端骨脓肿干骺端骨脓肿骨皮质骨皮质化脓性关节炎化脓性关节炎、线表现、线表现

（1）、软组织改变、软组织改变早期：

早期：

软组软组织肿胀，增粗，织肿胀，增粗，肌间隙模糊，层肌间隙模糊，层次不清，可见网次不清，可见网状、条状密度增状、条状密度增高影。

高影。

不超出关不超出关节节。

（可无任何可无任何可无任何可无任何XXXX线可线可线可线可见的骨质改变）见的骨质改变）见的骨质改变）见的骨质改变）晚期：

晚期：

软组织不规则、瘘软组织不规则、瘘管、死骨片、气体影等管、死骨片、气体影等。

线表现线表现

（2）、骨质改变、骨质改变1）.骨质破坏骨质破坏（早期早期早期早期）：

表现为干骺端骨小粱模糊表现为干骺端骨小粱模糊不清，呈虫蚀状，斑片状、不清，呈虫蚀状，斑片状、可见平行骨膜反应、附近常可见平行骨膜反应、附近常有骨质疏松等。

有骨质疏松等。

由于脓肿在骨膜下及髓由于脓肿在骨膜下及髓腔内扩散，导致骨干广泛破腔内扩散，导致骨干广泛破坏，骨皮质有多发、散在性，坏，骨皮质有多发、散在性，斑片状不规则骨质破坏、缺斑片状不规则骨质破坏、缺损，有时有骨质增生。

损，有时有骨质增生。

晚晚期：

期：

血供中断血供中断骨膜下脓肿掀起骨膜骨膜下脓肿掀起骨膜血栓或菌栓血栓或菌栓（大块死骨不易排出及吸收）（大块死骨不易排出及吸收）2）、死死骨骨死死骨骨X线表现：

线表现：

长条状浓白影：

（密度高）长条状浓白影：

（密度高）钙质不宜吸收；钙质不宜吸收；易压缩：

易压缩：

周围骨质疏松：

肉芽组织及脓液衬托肉芽组织及脓液衬托大量的骨膜增生，包绕在大块大量的骨膜增生，包绕在大块死骨周围称包壳。

死骨周围称包壳。

骨瘘孔骨瘘孔：

局部骨质破坏，缺损。

脓液及局部骨质破坏，缺损。

脓液及小死骨可经该孔流入软组织形成软小死骨可经该孔流入软组织形成软组织脓肿。

组织脓肿。

3）、包包壳壳：

4）、骨质增生、硬化、骨质增生、硬化早期即有，随着病情的发早期即有，随着病情的发展而逐渐明显。

展而逐渐明显。

注意与结核鉴别注意与结核鉴别注意与结核鉴别注意与结核鉴别线表现线表现：

1、骨膜增生：

葱皮型或花边型、骨膜增生：

葱皮型或花边型2、骨皮质增厚、骨皮质增厚3、骨小粱浓密、骨小粱浓密4、骨髓腔闭塞、骨髓腔闭塞5、骨干增粗，变形、骨干增粗，变形分期：

分期：

急慢二期；线难以截然区分。

急性期急性期：

病程短，以软组织肿胀、骨病程短，以软组织肿胀、骨膜反应及虫蚀状骨质破坏为主膜反应及虫蚀状骨质破坏为主慢性期慢性期：

病程长，以增生为主，可见病程长，以增生为主，可见大块死骨，骨瘘孔、包壳等大块死骨，骨瘘孔、包壳等血源性化脓性骨髓炎特点：

血源性化脓性骨髓炎特点：

1、发展快，范围广，很少侵犯、发展快，范围广，很少侵犯关节。

关节。

2、破坏、增生均明显，早期以、破坏、增生均明显，早期以破坏为主，晚期以增生为主。

破坏为主，晚期以增生为主。

3、死骨大。

、死骨大。

4、大量骨膜增生形成包壳。

、大量骨膜增生形成包壳。

（二）外伤性化脓性骨髓炎

（二）外伤性化脓性骨髓炎线特点线特点：

1、病变较局限；、病变较局限；2、死骨片小而多；、死骨片小而多；3、金属异物存留；、金属异物存留；4、骨痂形成较晚，有不、骨痂形成较晚，有不规则骨质缺损及破坏区。

规则骨质缺损及破坏区。

多为开放性骨折或火器伤引起。

二、骨结核二、骨结核好发年龄：

好发年龄：

儿童、青少年。

病病因：

因：

血行播散入骨，侵犯血供丰富血行播散入骨，侵犯血供丰富的部位，如骨松质、椎体、干骺端、的部位，如骨松质、椎体、干骺端、骨骺等。

骨骺等。

好发部位好发部位：

脊柱、长骨的骨骺附近，并向脊柱、长骨的骨骺附近，并向关节内侵犯，形成关节结核。

脊柱关节内侵犯，形成关节结核。

脊柱结核占全身结核占全身1/3。

线表现：

病变最常发生在椎体上下软骨病变最常发生在椎体上下软骨板，因此处血循环较慢。

板，因此处血循环较慢。

1、椎体破坏、变形；、椎体破坏、变形；2、椎间隙变窄、消失；、椎间隙变窄、消失；3、脊柱畸型；驼背、侧弯等；、脊柱畸型；驼背、侧弯等；4、椎旁梭性脓肿；颈前软组织增厚、椎旁梭性脓肿；颈前软组织增厚5、死骨和钙化。

、死骨和钙化。

腰椎结核腰椎结核边缘型：

边缘型：

相邻椎体骨质破坏，椎间隙变窄相邻椎体骨质破坏，椎间隙变窄,有或无椎旁脓肿形成；有或无椎旁脓肿形成；中央型：

中央型：

破坏从椎体中央开始，儿童多见破坏从椎体中央开始，儿童多见前缘型前缘型：

沿前纵韧带上、下蔓延，侵犯多沿前纵韧带上、下蔓延，侵犯多个椎体。

个椎体。

小小结结相临两椎体骨质破坏相临两椎体骨质破坏椎间隙变窄椎间隙变窄椎旁脓肿（有或无）椎旁脓肿（有或无）为脊柱结核的特征性征象。

为脊柱结核的特征性征象。

骨髓炎与骨结核的鉴别诊断骨髓炎与骨结核的鉴别诊断骨骨骨骨结结结结核核核核骨骨骨骨髓髓髓髓炎炎炎炎好发部位好发部位好发部位好发部位长骨的骨骺和干骺端长骨的骨骺和干骺端长骨的骨骺和干骺端长骨的骨骺和干骺端骨干骨干骨干骨干发展速度发展速度发展速度发展速度慢性破坏慢性破坏慢性破坏慢性破坏破坏较快破坏较快破坏较快破坏较快病变性质病变性质病变性质病变性质破坏明显破坏明显破坏明显破坏明显,增生少或无增生少或无增生少或无增生少或无破坏与增生均明显破坏与增生均明显破坏与增生均明显破坏与增生均明显骨膜反应骨膜反应骨膜反应骨膜反应较少或无较少或无较少或无较少或无广泛且显著广泛且显著广泛且显著广泛且显著死死死死骨骨骨骨块小而多块小而多块小而多块小而多,呈砂粒样呈砂粒样呈砂粒样呈砂粒样块大，呈长条状块大，呈长条状块大，呈长条状块大，呈长条状附近关节附近关节附近关节附近关节常被侵犯常被侵犯常被侵犯常被侵犯很少侵犯很少侵犯很少侵犯很少侵犯三、关节疾病三、关节疾病（）化脓性关节炎（）化脓性关节炎系化脓菌侵犯关节所至。

系化脓菌侵犯关节所至。

感染途径感染途径：

血行、外伤、软组织感染或化脓性血行、外伤、软组织感染或化脓性骨髓炎蔓延所致。

骨髓炎蔓延所致。

特点：

起病急，发展快，常见于负重关节，起病急，发展快，常见于负重关节，如髋、膝关节。

如髋、膝关节。

线表现：

1、早期、早期:

关节周围软组织肿胀，关关节周围软组织肿胀，关节囊积液，脂肪垫移位，关节节囊积液，脂肪垫移位，关节间隙增宽；间隙增宽；2、关节间隙、关节间隙关节软骨破坏，关节间隙关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失；变窄、消失；线表现：

线表现：

3、关节面、关节面关节面破坏，负重部位模关节面破坏，负重部位模糊，不规则，死骨形成糊，不规则，死骨形成4、骨质增生，骨性强直、骨质增生，骨性强直5、脱位或半脱位、脱位或半脱位关节囊、韧带被破坏所至关节囊、韧带被破坏所至（）结核性关节炎（）结核性关节炎干骺端或骨骺病灶入侵关节所至。

干骺端或骨骺病灶入侵关节所至。

分滑膜型、骨型、全关节型三种分滑膜型、骨型、全关节型三种1、滑膜型滑膜型血行，结核性滑膜炎。

血行，结核性滑膜炎。

软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质疏松，由于在滑膜附着处形成肉芽组织，疏松，由于在滑膜附着处形成肉芽组织，故关节边缘非负重部位可见穿凿样骨质故关节边缘非负重部位可见穿凿样骨质破坏，上下关节面对称性破坏。

破坏，上下关节面对称性破坏。

常由于干骺端或骨骺病变常由于干骺端或骨骺病变侵入关节，早期出现骨质破坏，侵入关节，早期出现骨质破坏，边界清晰，常呈囊状破坏，砂边界清晰，常呈囊状破坏，砂粒状死骨，软组织肿胀，关节粒状死骨，软组织肿胀，关节间隙不对称。

间隙不对称。

、骨型、骨型全关节结核（混合型结核）全关节结核（混合型结核）滑膜、关节软骨、软骨滑膜、关节软骨、软骨下骨质均受侵犯，关节面严下骨质均受侵犯，关节面严重破坏，关节间隙不对称狭重破坏，关节间隙不对称狭窄、消失，半脱位畸形，骨窄、消失，半脱位畸形，骨质疏松等。

质疏松等。

好发于四肢手、足小关节，好发于四肢手、足小关节，两侧对称，女性多见。

两侧对称，女性多见。

病理变化：

滑膜充血、水肿、增生，血滑膜充血、水肿、增生，血管翳侵蚀软骨，破坏软骨下骨质。

管翳侵蚀软骨，破坏软骨下骨质。

（三）类风湿性关节炎（三）类风湿性关节炎线表现：

线表现：

1、关节周围软组织梭性肿胀；、关节周围软组织梭性肿胀；2、关节间隙改变：

、关节间隙改变：

早期增宽、晚期狭窄、消失；早期增宽、晚期狭窄、消失；3、关节面破坏，间隙狭窄；、关节面破坏，间隙狭窄；关节软骨下骨质侵蚀关节软骨下骨质侵蚀穿凿穿凿样破坏；关节软骨下骨质囊性吸样破坏；关节软骨下骨质囊性吸收，骨质疏松；收，骨质疏松；4、屈曲畸形，半脱位。

、屈曲畸形，半脱位。

5、关节强直、关节强直肉芽组织增生，软骨骨肉芽组织增生，软骨骨质破坏，纤维组织侵入质破坏，纤维组织侵入（四）、强直性脊柱炎（四）、强直性脊柱炎病理：

病理：

与类风湿相似，青年男性多见。

线表现：

11、病变多从两侧骶髂关节开始，关节边、病变多从两侧骶髂关节开始，关节边、病变多从两侧骶髂关节开始，关节边、病变多从两侧骶髂关节开始，关节边缘模糊，关节间隙变窄，消失，最后骨性强缘模糊，关节间隙变窄，消失，最后骨性强缘模糊，关节间隙变窄，消失，最后骨性强缘模糊，关节间隙变窄，消失，最后骨性强直。

直。

22、椎体间纤维环外层及前纵韧带深层骨、椎体间纤维环外层及前纵韧带深层骨、椎体间纤维环外层及前纵韧带深层骨、椎体间纤维环外层及前纵韧带深层骨化成桥，使脊柱成竹节状。

化成桥，使脊柱成竹节状。

33、椎体小关节模糊，狭窄，骨性强直。

、椎体小关节模糊，狭窄，骨性强直。

44、棘间韧带钙化，纵行密度增高影。

、棘间韧带钙化，纵行密度增高影。

（五）、退行性骨关节病（五）、退行性骨关节病病理：

病理：

关节软骨的退行性变，继关节软骨的退行性变，继发骨质改变。

好发于负重及大发骨质改变。

好发于负重及大关节。

关节。

外伤引起的叫外伤性骨关外伤引起的叫外伤性骨关节病。

节病。

线表现：

11、早期，关节边缘变尖；、早期，关节边缘变尖；、早期，关节边缘变尖；、早期，关节边缘变尖；22、关节间隙不同程度狭窄，关节边缘骨、关节间隙不同程度狭窄，关节边缘骨、关节间隙不同程度狭窄，关节边缘骨、关节间隙不同

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