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脊柱交感神经脊柱交感神经相关性疼痛相关性疼痛上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科疼痛专科麻醉与重症医学科疼痛专科马马柯柯初次就诊初次就诊地地点点人人物物时时间间范范*,女女5656岁岁常熟人氏常熟人氏退休退休病例分享病例分享右膝跌伤后刺痛、肿痛右膝跌伤后刺痛、肿痛88月余月余体检：

右膝弥漫性压痛体检：

右膝弥漫性压痛（+），），肿胀明显肿胀明显,肌力正常，病理征（肌力正常，病理征（-），），VAS6-8VAS6-8分分HADHAD：

抑郁焦虑状态抑郁焦虑状态腰椎、右膝腰椎、右膝MRIMRI：

退变：

退变、肌电图、免疫、肌电图、免疫、HLA-B27HLA-B27、肝肾、肝肾功能正常功能正常病例要点病例要点曾行膝关节腔内注射多次曾行膝关节腔内注射多次各种药物治疗各种药物治疗正规进行正规进行功能康复功能康复治疗治疗无无效！

效！

刺痛依旧刺痛依旧双拐助走双拐助走？

诊断诊断临床表现：

临床表现：

感觉：

剧痛、痛觉过敏感觉：

剧痛、痛觉过敏血管运动：

皮温改变颜色血管运动：

皮温改变颜色改变改变出汗异常或者水肿出汗异常或者水肿运动：

肢体或关节运动范运动：

肢体或关节运动范围减少，皮肤毛发指甲萎围减少，皮肤毛发指甲萎缩缩无其他诊断更好解释无其他诊断更好解释临床表现临床表现持续的自发性疼痛与持续的自发性疼痛与有害刺激不成比例有害刺激不成比例体格检查必须具备上述体格检查必须具备上述第二临床表现中之一的体征第二临床表现中之一的体征2005IASPBudapest-CRPS-CRPS治疗过程治疗过程右膝痛点阻滞右膝痛点阻滞*22次次定位下右定位下右腰交感神经阻滞腰交感神经阻滞*22次次刺痛明显减轻刺痛明显减轻VASVAS6-6-88分降低为分降低为3-3-44分分发作次数减少发作次数减少口服药物：

神经妥乐平口服药物：

神经妥乐平加巴贲定或乐瑞卡加巴贲定或乐瑞卡疼痛好转，水肿消退疼痛好转，水肿消退33月后稍恢复，尚可忍受月后稍恢复，尚可忍受生活质量改善生活质量改善步入诊室步入诊室她笑了她笑了可能机制可能机制11、神经元改变、神经元改变2.2.交感神经活性增强交感神经活性增强3.3.其他：

其他：

小胶质细胞小胶质细胞细胞因子细胞因子下行抑制丧失下行抑制丧失交感神经交感神经眼睛发亮、突出、瞳孔扩张皮肤苍白干燥、有竖毛现象心跳过快、血压升高呼吸加快口腔发干、胃液缺乏代谢亢进代谢亢进交感神经交感神经紧张性增高紧张性增高神经解剖基础神经解剖基础自主神经又称内脏运动神经，亦称植物性神经。

交感神经包括

（1）低级中枢位于T1-L3脊髓节段灰质的侧角。

（2）周围部分包括交感神经节和节前、节后纤维。

分布范围广分布范围广分布于胸、腹、盆腔器官分布于胸、腹、盆腔器官尚遍布头颈器官、全身的尚遍布头颈器官、全身的血管血管皮肤的皮肤的汗腺汗腺竖毛肌竖毛肌神经解剖基础神经解剖基础正常解剖和感觉神经并没有直接关联，其对感觉神经几乎没有调制作用病理生理存在交感-感觉偶联神经变性炎性反应秘密任务秘密任务-管理疼痛管理疼痛可能机制可能机制通过通过去甲肾上腺素去甲肾上腺素对交感神经元对交感神经元或附近非神经元细胞的作用导致肾或附近非神经元细胞的作用导致肾上腺素能上腺素能a2a2受体激活，促进前列腺素受体激活，促进前列腺素的释放，刺激伤害感受器，导致疼痛的释放，刺激伤害感受器，导致疼痛外周外周CC纤维和纤维和AA纤维有关纤维有关脊髓背角功能改变脊髓背角功能改变中枢敏化中枢敏化参与形成神经病理性疼痛参与形成神经病理性疼痛定义定义交感神经维持性疼痛交感神经维持性疼痛（SMP）（SMP）定义为用局麻药阻滞支配疼痛区域的交感神经所能缓解的疼痛:

神经源性疼痛、缺血性疼痛、内脏痛典型代表:

CRPS、雷诺氏病、动脉血栓、血栓性静脉炎、糖尿病末梢血管神经病变等、顽固性心绞痛、肿瘤内脏痛神经病理痛神经病理痛神经系统损害后产生的感觉/运动功能障碍为主的疾病群无创治疗无创治疗有创治疗有创治疗药物、理疗、针灸等药物、理疗、针灸等核团毁损、电刺激、脉冲射频等核团毁损、电刺激、脉冲射频等疼痛的病理生理学分类疼痛的病理生理学分类神经系统的原发性损伤或神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛功能障碍所致的疼痛11神经病理性疼痛和伤害神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存感受性疼痛并存肌体组织损伤所致的疼痛肌体组织损伤所致的疼痛（肌肉骨骼肌肉骨骼,皮肤或内脏皮肤或内脏）22神经病理性疼痛神经病理性疼痛伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛混合性疼痛混合性疼痛如：

如：

周围性周围性带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛三叉神经痛三叉神经痛糖尿病周围神经病糖尿病周围神经病CRPSCRPS术后神经病变术后神经病变创伤后神经病变创伤后神经病变幻肢痛、残肢痛幻肢痛、残肢痛中枢性中枢性卒中后神经痛卒中后神经痛如：

如：

颈胸腰神经根病所致疼痛颈胸腰神经根病所致疼痛神经卡压综合症神经卡压综合症不宁腿综合症？

不宁腿综合症？

癌痛癌痛如：

如：

感染所致疼痛感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛术后内脏痛1.InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPainTerminology.2.RajaSN,etal.inWallPD,MelzackR（Eds）.Textbookofpain.4thEd.1999.;11-57睡眠障碍、精神抑郁睡眠障碍、精神抑郁/焦虑状态焦虑状态治疗效果不满意治疗效果不满意治疗费用增加，经济负担大治疗费用增加，经济负担大生活质量下降生活质量下降影响影响工作能力损害工作能力损害神经病理性疼痛的诊断神经病理性疼痛的诊断DN4DN4问卷问卷：

出出现44个或个或44个以上情况即可个以上情况即可诊断断烧灼痛灼痛电击样电击样痛性发冷痛性发冷蚁走蚁走针刺针刺麻木麻木痒痒触觉减退触觉减退针刺觉减退针刺觉减退触觉感痛触觉感痛BouhassiraD,AttalN,AlchaarHetal.Pain2005;114:

2936.83%83%敏感性敏感性,90%,90%特异性特异性IDpain问卷问卷痛像针刺样吗？

痛像针刺样吗？

是是11，否否00痛像热或烧灼样吗？

痛像热或烧灼样吗？

是是11，否否00痛时感到麻木吗？

痛时感到麻木吗？

是是11否否00痛像电击样吗？

痛像电击样吗？

是是11否否00接触衣服床单后痛加重吗？

接触衣服床单后痛加重吗？

是是11否否00因痛而限制关节活动吗？

因痛而限制关节活动吗？

是是-1-1否否00评分：

评分：

-1-1不是神经病理性痛；不是神经病理性痛；0-10-1不大可能是；不大可能是；2-32-3应考虑神经病理性痛；应考虑神经病理性痛；4-54-5高度提示神经病理性痛高度提示神经病理性痛NePNeP的药物治疗步骤的药物治疗步骤DworkinDworkinPAIN2007PAIN2007步骤步骤11评估疼痛，诊断评估疼痛，诊断NePNeP；治疗疼痛病因；了解相关共病；沟通检查治疗措；治疗疼痛病因；了解相关共病；沟通检查治疗措施和预期施和预期步骤步骤22治疗原发病；选择治疗原发病；选择TCATCA、SNRISNRI、22钙离子受体调节剂、利多卡因，个钙离子受体调节剂、利多卡因，个别情况用阿片类；考虑非药物治疗别情况用阿片类；考虑非药物治疗步骤步骤33重新评估疼痛和生命质量；如果疼痛持续缓解（小于重新评估疼痛和生命质量；如果疼痛持续缓解（小于33分）且无副作用，分）且无副作用，继续目前治疗；如疼痛部分缓解（痛大于继续目前治疗；如疼痛部分缓解（痛大于44分），加另一个一线药；如分），加另一个一线药；如果无效（减少小于果无效（减少小于30%30%），换另一种药），换另一种药步骤步骤44如果一线药单用或联合用无效，考虑二、三线药物（如果一线药单用或联合用无效，考虑二、三线药物（CBZCBZ、OXCOXC、TPMTPM、VPAVPA、NMDANMDA拮抗剂、辣椒素）拮抗剂、辣椒素）NICENICE推荐的治疗方案推荐的治疗方案阿米替林阿米替林普瑞巴林普瑞巴林度洛西汀度洛西汀如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物：

虑换药或联合应用其他药物：

应用阿米替林未达目标，应换用或联用应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林普瑞巴林如二线治疗疗效不佳，应考虑：

如二线治疗疗效不佳，应考虑：

口服曲马多或联合应用二线药物口服曲马多或联合应用二线药物对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗局部治疗一线一线治疗治疗推荐推荐二线二线治疗治疗推荐推荐三线三线治疗治疗推荐推荐神经病理性疼痛的药物治疗神经病理性疼痛的药物治疗IMSglobalRxdata4Q2003（n=14.3亿处方药亿处方药）抗癫痫药抗癫痫药13%13%抗抑郁药抗抑郁药4%4%阿片类阿片类药物药物4%4%NSAIDsNSAIDs41%41%（包括选择性包括选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂）非麻醉类非麻醉类镇痛药镇痛药21%21%镇静催眠药镇静催眠药9%9%局部局部镇痛药镇痛药6%6%其他其他2%2%41%41%Nopanacea!

神经病神经病理痛理痛药物治疗的靶点药物治疗的靶点1.1.周围神经损伤的异位放电周围神经损伤的异位放电钠通道阻：

钠通道阻：

卡马西平卡马西平辣椒素受体：

辣椒素受体：

辣椒素辣椒素钾通道：

钾通道：

马来酸氟吡汀马来酸氟吡汀2.2.脊髓背角神经元兴奋增加脊髓背角神经元兴奋增加NN型和型和LL型钙通道：

型钙通道：

加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁、普瑞巴林NMDANMDA受体：

受体：

美沙酮、氯胺酮美沙酮、氯胺酮3.3.GABAGABA受体抑制的再增强受体抑制的再增强GABABGABAB受体激动药：

受体激动药：

巴氯芬巴氯芬神经病理性疼痛药物治疗的靶点4.4.脊髓和情感机制的改变脊髓和情感机制的改变去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、5-5-羟色胺：

羟色胺：

三环类、度洛西汀三环类、度洛西汀5.5.交感神经系统兴奋性改变交感神经系统兴奋性改变2-2-肾上腺素受体激动剂：

肾上腺素受体激动剂：

可乐定可乐定6.6.脊髓肽能机制脊髓肽能机制内源性或外源性阿片物质：

内源性或外源性阿片物质：

羟考酮、芬太尼羟考酮、芬太尼7.7.脊髓兴奋性氨基酸受体脊髓兴奋性氨基酸受体兴奋性氨基酸受体拮抗剂：

兴奋性氨基酸受体拮抗剂：

氯胺酮、美沙酮、右美沙酚氯胺酮、美沙酮、右美沙酚8.8.脑的下行性抑制机制的增强脑的下行性抑制机制的增强内源性阿片肽，肾上腺素能和内源性阿片肽，肾上腺素能和5-5-羟色胺能物质：

羟色胺能物质：

曲马多曲马多依据症状的治疗推荐依据症状的治疗推荐药药物物烧灼痛烧灼痛刺痛刺痛痛觉增强痛觉增强allodyniaallodynia感觉异常感觉异常阿米替林阿米替林+/-+/-+文拉法辛文拉法辛度洛西汀度洛西汀+/-+/-+/-+/-+/-+/-+/-+/-CBZCBZ，OXCOXC+/-+/-+22+/-+/-+阿片类阿片类+/-+/-+神经病理性疼痛非药物治疗神经病理性疼痛非药物治疗康复治疗康复治疗交感神经阻滞交感神经阻滞电刺激电刺激手术（外周手术（外周中枢）中枢）常用的电刺激常用的电刺激脊髓刺激脊髓刺激（spinalcordstimulation，SCS）外周神经刺激外周神经刺激（peripheralnervetimulation，PNS）运动皮层刺激运动皮层刺激（motorcertexstimulation，MCS）脑深部刺激脑深部刺激（deepbrainstimulation，DBS）背部手术失败综合征背部手术失败综合征（FailedBackSurgerySyndromeFBSS）复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征（C