顾蔚蓉-妊娠合并心脏病_精品文档.ppt

顾蔚蓉-妊娠合并心脏病_精品文档.ppt

《顾蔚蓉-妊娠合并心脏病_精品文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《顾蔚蓉-妊娠合并心脏病_精品文档.ppt（163页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病w发生率：

1%-4%w死亡率：

0.5-1为孕产妇死亡原因第二位一、妊娠合并心脏病种类w先天性心脏病w风湿性心脏病w病毒性心肌炎及心肌炎后遗症w妊高症性心脏病w围产期心肌病1.先天性心脏病w右向左分流型紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差，不宜妊娠或孕早期终止妊娠w左向右分流型无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管未闭小可耐受妊娠及分娩大肺动脉高压，右左分流，紫绀w无分流型肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，轻者可耐受，重者孕前手术马方综合征主动脉中层囊性退变，死亡率4-50（血管破裂）避孕2.风湿性心脏病w二尖瓣狭窄，占2/3左房压力增大，易发肺水肿和左心衰w联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症w感染源：

肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒w诊断：

有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低甚至心力衰竭w患病6个月以上仍未治愈心肌炎后遗症w急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠4.妊高症性心脏病w全身小血管痉挛心肌组织缺血缺氧，细胞损坏收缩力下降易心衰w治疗过程中补液、扩容循环血量增加易心衰5.围生期心肌病peripartumcardiomyopathy,PPCMw病因不明w妊娠前无心脏病史w妊娠期28周至产后6月内w扩张性心肌病w临床表现：

呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大w查体：

心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大w曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠二、心脏病孕妇血液动力学改变w妊娠期w分娩期w产褥期1.妊娠期w子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加w血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加w孕32-34周达到高峰2.分娩期w第一产程宫缩300ml血液回心血量增加心排出量、动脉压、中心静脉压增加w第二产程腹肌、骨骼肌周围血循环阻力增加，肺循环压力增加内脏血液涌向心脏w第三产程胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易诱发心衰3.产褥期w产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环w孕期潴留于组织间水分回流到血循环，血容量增加，易诱发心衰孕妇易发心衰的三个时期w孕32-34周w分娩期w产褥期最初3天内三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响w流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高w剖宫产率增加w药物对胎儿的毒性反应w遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）四、诊断要点w病史w各种心脏病原发症状和体征w心脏听诊wEKG、Holterw彩色心脏超声w病原学检查w心肌受损程度测定w心功能检查wX线检查五、心脏代偿功能分级w1994年纽约心脏病协会（NYHA）分级级：

一般体力活动不受限制级：

一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等级：

一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现级：

作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现w优点：

简便易行w缺点：

主观症状和客观检查不一定一致w2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：

有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人阶段B：

有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人阶段C：

过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人阶段D：

终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀新分类法w强调疾病的演变和进展w客观地评价心脏疾病的程度w旨在补充和完善NYHA心功能分级w提高对心衰预防重要性的认识六、妊娠合并心脏病的并发症w心力衰竭w亚急性感染性心内膜炎w缺氧和发绀w静脉血栓和肺栓塞七、心力衰竭的早期诊断w轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短w休息时心率110/min，呼吸20/mimw夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气w肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失八、心衰的防治w三性二戒三性：

原则性主动性灵活性二戒：

戒盲目观察戒轻举妄动预防1.减轻心脏负担w限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠w左侧卧位w情绪稳定w合理营养和饮食，低盐，控制体重增加10Kgw消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病w如需输血，多次少量（150200ml）w如需补液，限制在5001000ml/d，滴速11.1mmol/Ll空腹血糖5.6mmol/L任意1次血糖11.1mmol/L妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病分期分期lWhite分类法1994年ACOG推荐l改良的White分类标准妊娠合并糖尿病的妊娠合并糖尿病的White分类分类分类特点A糖耐量异常（无症状，饮食控制后血糖正常）B成年发病（岁），且病程短（10年）C青年发病（1019岁），或病程较长（1019年）D童年发病（10岁），病程很长（20年），或渗出性视网膜病变E通过X线片证实并发盆腔血管病变F并发肾脏疾病R并发增生性视网膜病变RF同时存在增生性视网膜病变和肾脏病变G有妊娠期多系统衰竭的病史H并发冠心病T肾移植后改良的糖尿病分类改良的糖尿病分类妊娠合并糖尿病型糖尿病合并视网膜病变合并肾脏病变合并冠状动脉病变型糖尿病合并视网膜病变合并肾脏病变合并冠状动脉病变妊娠期糖尿病饮食控制需要胰岛素治疗l妊娠期糖尿病饮食控制空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L母儿合并症低，产后多恢复正常需胰岛素治疗空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L母儿合并症高，胎儿畸形发生率增加五五.妊娠合并糖尿病的处理妊娠合并糖尿病的处理l控制血糖l产科处理血糖控制标准血糖控制标准时间血糖空腹3.35.6mmol/L餐后2小时4.46.7mmol/L夜间三餐前4.46.7mmol/L3.35.8mmol/L妊娠期血糖控制妊娠期血糖控制l饮食控制l胰岛素l适量运动饮食控制饮食控制l热量3035kCal/（Kg.d）碳水化合物40%50%蛋白质20%脂肪3040%l少量多餐胰岛素应用胰岛素应用l指征l用量0.50.9U/Kg.dl用法初始：

正规胰岛素，三餐前稳定后：

正规胰岛素中效胰岛素早餐前2/3量、晚餐前1/3量中效:

短效2:

11:

1适量运动适量运动l可改善血糖，提高组织对胰岛素的敏感性l定期、有规律运动l量力而行分娩期的血糖控制分娩期的血糖控制特点l分娩期血糖波动大，很难控制l易导致酮症酸中毒l易新生儿低血糖分娩期的血糖控制分娩期的血糖控制方法：

l胰岛素持续静脉滴注l每12小时监测毛细血管血糖l血糖维持6.7mmol/Ll血糖3.9mmol/L，5%GS100ml/h（5g/h）产时低剂量持续胰岛素滴注产时低剂量持续胰岛素滴注血糖含量（mg/100ml）胰岛素用量（U/h）输液量（125ml/h）2202.5NS用法：

25U普通胰岛素溶于250mlNS静脉滴注产褥期血糖控制产褥期血糖控制l产后第一天胰岛素用量：

分娩前1/21/3l根据血糖监测结果调节胰岛素l产后12周恢复孕前水平产科处理产科处理妊娠期妊娠期l孕妇监护：

血糖、尿糖、酮体，眼底检查，肾功能、糖化血红蛋白l胎儿监护：

胎儿畸形胎儿宫内安危（NST，S/D，FM）产科处理产科处理分娩时机分娩时机l原则：

38周后分娩l需提前终止的情况：

血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，FGR，胎儿窘迫促胎肺成熟羊水泡沫振荡试验羊水泡沫振荡试验1234羊水1ml0.75ml0.5ml0.25ml生理盐水00.25ml0.5ml0.75ml酒精1ml1ml1ml1ml振荡15”，静置15，泡沫环2管，成熟产科处理产科处理分娩方式分娩方式l非剖宫产指征l需剖宫产的情况：

巨大儿胎盘功能不良胎位异常等六六.妊娠期糖尿病特点妊娠期糖尿病特点l妊娠期首次出现并诊断的糖尿病l妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病l发病率：

为妊娠合并糖尿病的10倍并发症并发症l胎儿畸形率无明显增加l其余同妊娠合并糖尿病治疗治疗l饮食控制l运动l少数胰岛素预后预后l再次妊娠易复发l发生型糖尿病危险性增加l其胎儿成年后易肥胖、型糖尿病妊娠合并病毒性肝炎一、概述是妊娠期黄疸的第一位原因病原体：

HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HFV、HGV、CMV、EBV。

妊娠各期均可发生，以妊娠晚期多见。

孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍，而暴发性肝炎是非孕妇的66倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。

妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类型、营养状况、医疗条件。

二、各型肝炎的特点肠道传播：

甲型、戊型肠道传播：

甲型、戊型血液和密切接触传播：

乙型、丙型、丁血液和密切接触传播：

乙型、丙型、丁型型母婴传播：

乙型、丙型母婴传播：

乙型、丙型1.甲型肝炎的特点肠道传染肠道传染终身免疫终身免疫无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化无慢性病毒携带者、慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者和肝癌患者不通过母婴传播不通过母婴传播2.乙型肝炎的特点HBsAg及HBeAg均阳性的血液10-8ml即可感染本病。

HBV感染后可造成急性、慢性和无症状携带者，少数并发重症肝炎。

我国乙肝携带者约1/3来源于母婴传播，2/3来源于幼年的水平传播，婴儿T细胞功能没有完全发育，对HBsAg有免疫耐受，容易成为慢性携带状态。

3.丙型肝炎的特点输血后传播95%单独HCV感染的母亲，母婴传播发生率5%，合并AIDS感染时传播率增高临床表现与乙肝相似，但症状轻微，极易慢性化，约50%经肝活检为慢性活动性肝炎，2025%发生肝硬化。

4.丁型肝炎的特点有缺陷的病毒，不能单独感染人体与乙肝病毒重叠感染易形成慢性肝炎、肝硬化，与乙肝病毒混合感染促使病情加重5.戊型肝炎的特点：

戊型肝炎的特点：

肠道传染多见于青壮年，1539岁占70%，孕妇易感性高。

临床表现与甲肝类似，不会转变为慢性，但病情重，重症肝炎发生率高，死亡率达1020%。

三.妊娠对肝炎的影响孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎妊娠期越晚，越易发展为重症肝炎原因妊娠期肝内血循环量相对较少，血清蛋白、血糖、糖原储备均较非孕期低，而孕妇需要的营养物质增加，一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢复。

妊娠和分娩的负担：

胎儿的代谢和解毒作用，依靠母体的肝脏来完成，使肝脏负担加重；分娩时疲劳、出血、手术和麻醉均加重肝损害。

孕期内分泌改变：

雌激素产生显著增多，而雌激素在肝内灭活，使肝脏负担加重。

妊娠期肝炎患者约有40%合并妊娠期高血压疾病，两者相互影响病情加重，极易发生大块性肝坏死。

四、肝炎对孕产妇的影响早孕反应加重。

妊娠期高血压疾病发病率增高。

肝功能损害使肝脏对血管紧张素-醛固酮系统的激素灭活能力下降。

产后出血增多。

孕产妇死亡率上升。

孕晚期的黄疸型肝炎易发展为重症肝炎。

五、肝炎对围生儿的影响致畸作用：

孕早期患病毒性肝炎，胎儿畸形率升高2倍，近年有报道肝炎与Downs综合症有关。

流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率升高，黄疸型肝炎影响更大。

母婴垂直传播。

母婴垂直传播母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量和有无导致胎盘裂隙形成的因素有关。

母婴传播主要发生在分娩期分娩方式：

大三阳不是剖宫产指征关于哺乳：

有可能，但不是主要途径母婴传播尤以乙肝危害最大。

尤以乙肝危害最大。

3050%的慢性HBsAg携带者是由母婴传播造成的。

当孕妇HBeAg（）时，新生儿感染率8090%。

乙肝三个抗体（），部分孕妇仍有传染性。

包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传包括种系传播、宫内传播、产时传播和产后传播四种途径播四种途径1.种系传播近年有报道，在卵细胞和精子中存在近年有报道，在卵细胞和精子中存在HBV，已，已有报道在父亲有报道在父亲HBV（）而母亲（）而母亲HBV（）的（）的引产胎儿中发现引产胎儿中发现HBV感染。

感染。

2.宫内传播占占936%可能由于胎盘屏