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心内一科护理查房预激综合征预激综合征合并心房颤动合并心房颤动心室预激伴心房颤动概述房颤是临床最常见的心律失常之一房颤是临床最常见的心律失常之一,随着年龄的增长发病随着年龄的增长发病率越来越高，据统计，率越来越高，据统计，7575岁以上人群可达岁以上人群可达10%10%；心室预激；心室预激是一种相对少见的心律失常，合并室上性心动过速称为预是一种相对少见的心律失常，合并室上性心动过速称为预激综合征。

激综合征。

单纯预激综合征或房颤都不可怕，但是预激综合征伴发房单纯预激综合征或房颤都不可怕，但是预激综合征伴发房颤则是严重的恶性心律失常，患者常有发生室颤而猝死的颤则是严重的恶性心律失常，患者常有发生室颤而猝死的危险。

危险。

2014.32014.3月我科收治一位预激综合征伴发房颤的患者，今天月我科收治一位预激综合征伴发房颤的患者，今天让我们大家一起来分享这个病例。

让我们大家一起来分享这个病例。

病历汇报患者患者，女，女6363岁。

岁。

主诉：

因突发胸闷，胸痛因突发胸闷，胸痛22天入院。

天入院。

现病史：

患者患者2014-2-2823:

002014-2-2823:

00无明显诱因出现胸闷、胸痛，无明显诱因出现胸闷、胸痛，休息休息22小时未缓解，到外院就诊。

心电图检查示小时未缓解，到外院就诊。

心电图检查示房颤伴心室预房颤伴心室预激激，心率，心率172172次次/分，血压分，血压60/40mmHg60/40mmHg，遂行，遂行“同步电复律同步电复律”治治疗，患者恢复窦性心律，胸闷、胸痛症状缓解。

此后反复发作疗，患者恢复窦性心律，胸闷、胸痛症状缓解。

此后反复发作22次，分别给予同步电复律治疗，复律后心电图均为窦律，心次，分别给予同步电复律治疗，复律后心电图均为窦律，心室预激。

为进一步治疗于室预激。

为进一步治疗于2014-3-22014-3-2转至我科。

转至我科。

既往史既往史:

既往既往“发作性心悸、黑曚发作性心悸、黑曚”病史病史3030年，每次持续数秒年，每次持续数秒钟，突发突止。

高血压病史钟，突发突止。

高血压病史55年。

年。

查体：

T37.1P72T37.1P72次次/分分R19R19次次/分分BP160/94mmHgBP160/94mmHg心率心率7272次次/分，律整，其余未见阳性体征分，律整，其余未见阳性体征入院诊断入院诊断:

1.1.心律失常心律失常预激综合征预激综合征阵发性心房颤动阵发性心房颤动2.2.高血压病高血压病病历汇报辅助检查：

辅助检查：

超声心动图：

LVEF73%LVEF73%（正常为（正常为50%50%），未见明显室壁运动），未见明显室壁运动异常。

异常。

动态心电图：

窦性心律，预激综合征，窦性心律，预激综合征，ST-TST-T改变。

改变。

入院化验：

三大常规、肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、三大常规、肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、凝血功能等指标未见异常凝血功能等指标未见异常。

胸片：

未见明显异常。

病历汇报治疗：

治疗：

0033-0-0661515：

0000在局麻下行预激综合征射频消融术，手术顺利，旁在局麻下行预激综合征射频消融术，手术顺利，旁道射频消融成功，道射频消融成功，1616：

4545安返病房。

给予持续心电、血压监测，生命体征平稳，常安返病房。

给予持续心电、血压监测，生命体征平稳，常规补液，右侧股动脉穿刺处加压包扎，沙袋压迫。

规补液，右侧股动脉穿刺处加压包扎，沙袋压迫。

17:

5017:

50患者出现胸闷、大汗，心率患者出现胸闷、大汗，心率4141次次/分，血压分，血压66/41mmHg66/41mmHg，考虑，考虑迷走反射，立即给予阿托品迷走反射，立即给予阿托品0.50.5mmgg静推静推22次、多巴胺次、多巴胺10mg10mg静推、多静推、多巴胺静脉泵入，巴胺静脉泵入，19:

0019:

00心率心率9090次次/分，血压分，血压119/77mmHg119/77mmHg。

多巴胺稀释液持续静脉泵。

多巴胺稀释液持续静脉泵入至术后第三天血压平稳。

入至术后第三天血压平稳。

2014-3-112014-3-11患者病情平稳，出院。

患者病情平稳，出院。

病历汇报心室预激及预激综合征的定义定义：

定义：

1.1.心室心室预激是一种房室传导的异常现象，心房冲动经附加预激是一种房室传导的异常现象，心房冲动经附加通道通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为提前激动，称为“预激预激”。

2.2.预激综合征：

预激合并室上性心动过速发作者称为预预激综合征：

预激合并室上性心动过速发作者称为预激综合征激综合征（WPW（WPW）。

）。

病因：

预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在，患者大多无器质室附加通道（简称旁路）存在，患者大多无器质性心脏病。

性心脏病。

预激综合征的病因预激综合征的机制心房颤动定义定义：

定义：

简称简称房颤，指规则有序的心房电活动消失，代之以快房颤，指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一，可发生速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性心房颤动。

立性心房颤动。

病因：

1.1.心血管系统病变：

心血管系统病变：

（风湿性风湿性）心瓣膜疾病、高血压性心脏心瓣膜疾病、高血压性心脏病、缺血性心脏病、病、缺血性心脏病、窦房结疾病窦房结疾病2.2.非心源性疾病：

肺部疾患、甲亢、中毒（酒精、咖啡）非心源性疾病：

肺部疾患、甲亢、中毒（酒精、咖啡）3.3.“孤立性孤立性”房颤：

青年患者，占房颤总发病率的房颤：

青年患者，占房颤总发病率的15-30%15-30%心房颤动的病因分类：

分类：

按其发作特点和对治疗的反应，可将心房颤动分为五按其发作特点和对治疗的反应，可将心房颤动分为五种类型：

种类型：

1.1.阵发性房颤阵发性房颤本病人属于此种类型本病人属于此种类型2.2.持续性房颤持续性房颤3.3.长期持续性房颤长期持续性房颤4.4.持久性房颤持久性房颤5.5.初发房颤初发房颤心房颤动的分类预激综合征伴房颤1.1.心室预激：

单纯预激并无症状。

心室预激：

单纯预激并无症状。

2.2.预激综合征：

在发病时心率快，频率可达预激综合征：

在发病时心率快，频率可达180180200200次次/分左分左右。

突然发病，突然消失。

每次发病短则几分钟，长则数小时、右。

突然发病，突然消失。

每次发病短则几分钟，长则数小时、数天，病人除感觉心悸外，还有胸闷、胸痛数天，病人除感觉心悸外，还有胸闷、胸痛、头晕、甚至晕厥。

、头晕、甚至晕厥。

本病人黑曚病史本病人黑曚病史3030年，突发突止。

年，突发突止。

3.3.预激综合征伴房颤：

此类房颤冲动大部或全部经旁路传至预激综合征伴房颤：

此类房颤冲动大部或全部经旁路传至心室，心室率多在心室，心室率多在200200次次/min/min左右，个别可达到左右，个别可达到300300次次/min/min。

除。

除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭、室颤甚至猝死。

心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭、室颤甚至猝死。

诊断主要靠心电图表现。

预激综合征伴房颤的诊断正常心电图QRS0.11秒秒P-R0.12秒秒T波倒置波倒置Delta波波心室预激的典型心电图特征Delta波心室预激心电图特征（11）有）有预激波预激波（波波）；（22）P-RP-R间期间期缩短缩短，0.120.110.11秒；秒；（44）继发性）继发性ST-TST-T改变。

改变。

心室预激心室预激分为分为AA、BB两型。

两型。

A型预激预激波和预激波和QRSQRS波群在波群在V1V1导联向上，其旁道位于左侧房室瓣环周导联向上，其旁道位于左侧房室瓣环周围。

（本病人属于此种类型）围。

（本病人属于此种类型）B型预激预激波和预激波和QRSQRS波群的主波波群的主波V1V1导联向下，在左胸导联导联向下，在左胸导联V5V5向上，向上，其旁道位于右侧房室瓣环的周围。

其旁道位于右侧房室瓣环的周围。

房颤心电图表现ECGECG特征：

特征：

PP波消失波消失出现小而不规则的出现小而不规则的ff波，振幅间隔不波，振幅间隔不定，频率定，频率350350600600次次/分钟分钟心室律极不规则心室律极不规则QRSQRS波群形态一般波群形态一般正常正常预激综合征伴房颤心电图1.P1.P波消失波消失2.2.心室率极快心室率极快3.QRS3.QRS波群宽大畸形，三不等波群宽大畸形，三不等：

振幅不等、宽度不等、振幅不等、宽度不等、R-RR-R间期不等，有时可伴预激波；间期不等，有时可伴预激波；预激综合征伴房颤诊断1.1.预激综合征伴房颤心电图需与室性心动过速鉴别，因为当预激综合征伴房颤心电图需与室性心动过速鉴别，因为当预激综合征伴房颤心室率极快时预激综合征伴房颤心室率极快时，也可貌似，也可貌似规整。

规整。

2.2.如患者有明确的预激综合征病史，心电图出现以上波形，如患者有明确的预激综合征病史，心电图出现以上波形，可明确诊断为预激综合征伴房颤。

可明确诊断为预激综合征伴房颤。

3.3.凡是房颤患者的心电图，出现下列情况时应考虑预激综合凡是房颤患者的心电图，出现下列情况时应考虑预激综合征伴房颤：

未见到典型的房颤波；心室率快（征伴房颤：

未见到典型的房颤波；心室率快（200200次次/min/min左右），左右），QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，RRRR间距明显不等并缩短。

间距明显不等并缩短。

预激伴房颤治疗原则及方法一、治疗原则一、治疗原则：

首先判断血液动力学状态。

若不稳定，有进：

首先判断血液动力学状态。

若不稳定，有进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等，直接行同步电复律。

晕厥、意识障碍等，直接行同步电复律。

二、治疗方法：

11、同步直流电复律：

、同步直流电复律：

血液动力学不稳定，短时间内不能自血液动力学不稳定，短时间内不能自行终止行终止者首选。

者首选。

22、药物复律：

血流动力学稳定，心动过速尚能耐受者首选。

、药物复律：

血流动力学稳定，心动过速尚能耐受者首选。

33、射频消融术：

根治。

、射频消融术：

根治。

治疗同步直流电复律一、电复律前评估一、电复律前评估1.1.电复律前急查电解质、凝血功能情况，检查是否合并有器质性电复律前急查电解质、凝血功能情况，检查是否合并有器质性心脏病及心功能不全。

心脏病及心功能不全。

2.2.评估血栓栓塞的风险评估血栓栓塞的风险，给予抗凝治疗。

房颤发作，给予抗凝治疗。

房颤发作4848小时应用华法林抗凝。

小时应用华法林抗凝。

二、方法：

采用同步直流电复律，能量选择：

二、方法：

采用同步直流电复律，能量选择：

双向波双向波100-200J100-200J单向波单向波200J200J开始开始再次复律时，最大可用到再次复律时，最大可用到双向波双向波200J,200J,单向波单向波300J300J。

一般不超过一般不超过33次。

次。

治疗同步直流电复律治疗药物复律一、药物选择：

一、药物选择：

1.1.常用药物：

首选心律平，其次可达龙，可延长旁路不常用药物：

首选心律平，其次可达龙，可延长旁路不应期，抑制其传导。

应期，抑制其传导。

2.2.禁用药物：

禁用药物：

洋地黄类、洋地黄类、受体阻滞剂、非二氢吡啶受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（异搏定、合心爽、合贝爽），延长房室结传类钙拮抗剂（异搏定、合心爽、合贝爽），延长房室结传导时间和不应期，加速旁路传导，诱发室颤。

导时间和不应期，加速旁路传导，诱发室颤。

二、用药方法：

1.1.普罗帕酮（心律平）：

一般普罗帕酮（心律平）：

一般70mg70mg于于10min10min内缓慢静注。

单次最大内缓慢静注。

单

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