非静脉曲张出血诊治进展_精品文档.ppt
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福建医大附一医院消化科吴婷uu消化内科最常见的急症消化内科最常见的急症uu年发病率约为年发病率约为50-150/105人人uu在社会经济状况低的地区最高在社会经济状况低的地区最高uu多数死亡发生在有显著伴发病的多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者老年患者定义定义nn部位部位Treitz韧带以上韧带以上nn数量数量微量微量大量大量nn时间时间急性急性慢性慢性原因原因消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡40-50%40-50%门脉高压门脉高压门脉高压门脉高压静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张10-20%10-20%门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性胃病1%1500ml30%大量失血2500ml50%二内窥镜
（一）急诊内镜
（一）急诊内镜4848hh，紧急内镜紧急内镜2480mm/hg,SBP80mm/hg,HbHb5.0g/dl,5.0g/dl,呕血者检查前先以冰盐水洗胃呕血者检查前先以冰盐水洗胃优点优点诊断及时、准确，必要时可在内镜诊断及时、准确，必要时可在内镜下止血，观察病变范围、形态，判定出血的下止血，观察病变范围、形态，判定出血的活动性、严重性、再出血预测以及是否需活动性、严重性、再出血预测以及是否需要外科干预。
要外科干预。
主要并发症主要并发症心血管意外、出血、穿孔、心血管意外、出血、穿孔、药物反应、感染。
药物反应、感染。
ForrestForrestForrestForrest分级分级分级分级II型型正在喷血（正在喷血（aa）或渗血（或渗血（bb）；）；ababababII型型黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管；III型型仅见病灶，无上述表现如能排除其他原因，也考虑为出血灶。
（二）
（二）Dopplerultrasound（超声内镜）超声内镜）溃疡基底部的“可见性血管”。
如有阳性信号提示内有动脉血流，再出血可能性大。
对出血部位认定、判断再出血、评价内镜治疗的疗效等均优于Forrest分型，且不受观察者主观影响。
GastricvaricesGastricvarices（三）无线胶囊内镜（三）无线胶囊内镜（CapsuleCapsuleendoscopyendoscopy，CE）CE）一组一组20例观察：
小肠灌钡未见异常例观察：
小肠灌钡未见异常17例，例，充盈缺损充盈缺损3例。
例。
20例均有阳性发现：
弥漫性血管畸形，例均有阳性发现：
弥漫性血管畸形，空空/回肠回肠Crohn病，上消化道溃疡，胃炎，病，上消化道溃疡，胃炎，息肉，小肠结节。
息肉，小肠结节。
动静脉畸形伴活动性出血动静脉畸形伴活动性出血动静脉畸形伴活动性出血动静脉畸形伴活动性出血血管肉瘤（血管肉瘤（血管肉瘤（血管肉瘤（hemangiosarcomahemangiosarcomahemangiosarcomahemangiosarcoma）NSAIDNSAIDNSAIDNSAID导致的远端小肠、弥漫导致的远端小肠、弥漫导致的远端小肠、弥漫导致的远端小肠、弥漫性炎症和浅溃疡性炎症和浅溃疡性炎症和浅溃疡性炎症和浅溃疡三胃肠钡餐病情稳定、出血停止病情稳定、出血停止2周以上进行。
周以上进行。
诊断率低、不易区分出血灶和其他诊断率低、不易区分出血灶和其他病变，误诊漏诊率达病变，误诊漏诊率达20%左右。
左右。
四四小肠气钡及数字显影小肠气钡及数字显影GU上图的侧面观，由于新近上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上的出血，胃粘膜上钡剂钡剂覆盖减少。
覆盖减少。
GU胃小弯可见一个胃小弯可见一个5cm的的溃疡龛影，由于新近出血的血溃疡龛影，由于新近出血的血凝块覆盖形成充盈缺损。
凝块覆盖形成充盈缺损。
双重对比的双重对比的upperGI：
DUDUposteriorwallulcer上例侧面观上例侧面观五选择性腹腔脏器动脉造影（DSA）诊断率诊断率70%血管畸形主要诊断方法。
血管畸形主要诊断方法。
适应症：
适应症：
适应症：
适应症：
急诊内镜未发现病变急诊内镜未发现病变急诊内镜未发现病变急诊内镜未发现病变或发现病变难以定性定位；或发现病变难以定性定位；或发现病变难以定性定位；或发现病变难以定性定位；近期活动性出血近期活动性出血近期活动性出血近期活动性出血内镜可能达不到病变部位；内镜可能达不到病变部位；内镜可能达不到病变部位；内镜可能达不到病变部位；内镜检查禁忌症者。
内镜检查禁忌症者。
内镜检查禁忌症者。
内镜检查禁忌症者。
局限性局限性活动性出血，活动性出血，0.5ml/min创伤性创伤性价格昂贵价格昂贵Contrastmaterialinjectioninthegastroduodenalarteryviaamicrocatheterdemonstratesatinysaccularaneurysminapatientwhopresentedwithuppergastrointestinalbleeding.六六放射性核素放射性核素9999mmTcTc标记红细胞扫描法（标记红细胞扫描法（ECT）ECT）半衰期半衰期36小时小时，可重复扫描。
，可重复扫描。
非侵入性，损伤性小，非侵入性，损伤性小，敏感性敏感性97%特异性特异性85%阳性正确率阳性正确率94%阴性正确率阴性正确率92%能测到能测到0.050.1ml/min的出血，的出血，定位精确定位精确性性90.9%。
病因判断困难。
病因判断困难。
方法简单，无创伤性、建议作为动脉造影方法简单，无创伤性、建议作为动脉造影的初筛方法，为其提供依据。
的初筛方法，为其提供依据。
七七术中胃镜术中胃镜对确定血管畸形，小息肉等价值较大诊断思路与程序诊断思路与程序诊断思路与程序诊断思路与程序必要的问诊必要的问诊必要的问诊必要的问诊抢救治疗的抢救治疗的抢救治疗的抢救治疗的和体检和体检和体检和体检同时进行同时进行同时进行同时进行紧急内镜紧急内镜紧急内镜紧急内镜检查及内镜下止血检查及内镜下止血检查及内镜下止血检查及内镜下止血紧急紧急紧急紧急BBBB超超超超疑胆道出血者疑胆道出血者疑胆道出血者疑胆道出血者病因仍不明病因仍不明病因仍不明病因仍不明选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影选择性动脉造影（或或或或ECT）ECT）发现溢血部位发现溢血部位发现溢血部位发现溢血部位紧急手术探查。
紧急手术探查。
紧急手术探查。
紧急手术探查。
出血复发及死亡的危险因素出血复发及死亡的危险因素1.1.严重出血严重出血（呕血，休克需要输血量较多呕血，休克需要输血量较多）；2.2.年龄；年龄；6060岁；岁；3.3.不稳定的伴随病状态；不稳定的伴随病状态；4.4.肝病；肝病；5.5.慢性肾衰；慢性肾衰；6.6.凝血障碍凝血障碍；7.7.NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs；8.8.住院的病人；住院的病人；9.9.内镜可见的新出血斑。
内镜可见的新出血斑。
临临床参数床参数床参数床参数00112233年年年年龄龄（岁岁）608080休克休克休克休克脉率（次脉率（次脉率（次脉率（次/分）分）分）分）血血血血压压（收（收（收（收缩缩期期期期mmHgmmHg）100100100100100100100100100伴发病伴发病伴发病伴发病无无无无心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、缺血性心缺血性心缺血性心缺血性心脏脏病病病病和任何主要的和任何主要的和任何主要的和任何主要的伴伴伴伴发发病病病病肝衰竭、肝衰竭、肝衰竭、肝衰竭、肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭和癌和癌和癌和癌肿肿播散播散播散播散诊断诊断诊断诊断Mallory-WeissMallory-Weiss撕撕撕撕裂，裂，裂，裂，无病无病无病无病变变，无，无，无，无显显著近期出血迹著近期出血迹著近期出血迹著近期出血迹象象象象所有其他所有其他所有其他所有其他诊诊断断断断上消化道恶性上消化道恶性上消化道恶性上消化道恶性疾病疾病疾病疾病内镜内镜内镜内镜新鲜血液新鲜血液新鲜血液新鲜血液溃疡底部血凝块溃疡底部血凝块溃疡底部血凝块溃疡底部血凝块可见的血管或活可见的血管或活可见的血管或活可见的血管或活动性出血动性出血动性出血动性出血RockallRockallRockallRockall再出血和死亡危险积分再出血和死亡危险积分再出血和死亡危险积分再出血和死亡危险积分Rockall再出血和死亡危险积分再出血和死亡危险积分22危险性低（再出血率危险性低（再出血率5%5%，死亡率，死亡率1%100100次次次次/分，收缩压分，收缩压分，收缩压分，收缩压100100mmHgmmHg，血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白1003030ml/hml/h，中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压5-105-10cmHcmH22OO。
输血指征：
输血指征：
1P110次次/分分3RBC31012/L7Hb70g/L（100g/L）9SBP30mm/Hg低血容量休克：
症状、体征和液体低血容量休克：
症状、体征和液体低血容量休克：
症状、体征和液体低血容量休克：
症状、体征和液体补补充充充充血液血液丢失失（ml）ml）75020002000血液血液丢失失（%（%bvbv）15%40%40%脉率脉率100100100120120140140血血压正常正常正常正常下降下降下降下降脉脉压正常或增正常或增加加减低减低减低减低减低减低呼吸率呼吸率14-2014-2020-3020-3030-4030-403535尿量尿量303020-3020-3030-4030-403535精神状精神状态轻度焦度焦虑中度焦中度焦虑焦焦虑和意和意识模模糊糊意意识模糊和模糊和昏睡昏睡液体液体补充充晶体晶体样液液晶体晶体样液液晶体晶体样液和血液和血液液晶体晶体样液和液和血液血液三三非静脉曲张出血非静脉曲张出血
（一）抑酸药物
（一）抑酸药物HH22-RA-RACemCem50mg/hiv/50mg/hiv/gttgtt1200mg/d;1200mg/d;Ran0.15Bidiv;Ran0.15Bidiv;FamFam20mgBidiv;20mgBidiv;PPI（奥美啦唑奥美啦唑）40mgBidgdiv35d重者重者80mg静静推后推后,8mg/h静注持续静注持续72hProtonProtonpumppumpHH22MM33HH+HH+cAMPcAMPKK+CaCa+ATPaseATPase止血、蛋白水解胃蛋白酶促进血凝块水解促进血小板凝聚胃蛋白酶不可逆失活最佳的止血状态研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘膜，由研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘膜，由研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘膜，由研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘膜，由纤溶纤溶纤溶纤溶酶原激活物酶原激活物酶原激活物酶原激活物活性增强所介导的活性增强所介导的活性增强所介导的活性增强所介导的纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解纤维蛋白降解活性增强，胃活性增强，胃活性增强，胃活性增强，胃肠道粘膜中存在高浓度的肠道粘膜中存在高浓度的肠道粘膜中存在高浓度的肠道粘膜中存在高浓度的纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物，其从胃粘膜局，其从胃粘膜局，其从胃粘膜局，其从胃粘膜局部释放已被认为参与消化性溃疡和糜烂性胃十二指肠炎出部释放已被认为参与消化性溃疡和糜烂性胃十二指肠炎出部释放已被认为参与消化性溃疡和糜烂性胃十二指肠炎出部释放已被认为参与消化性溃疡和糜烂性胃十二指肠炎出血的发生。
血的发生。
血的发生。
血的发生。
抑酸治疗后粘膜中抑酸治疗后粘膜中抑酸治疗后粘膜中抑酸治疗后粘膜中纤溶酶原抑制物纤溶酶原抑制物纤溶酶原抑制物纤溶酶原抑制物-1-1-1-1（PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1）活性活性活
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