非心脏手术的麻醉_精品文档.ppt

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心血管病人非心脏手术的麻醉山西医科大学麻醉系山西医科大学麻醉系汪祖巾汪祖巾l心脏和大血管病的发心脏和大血管病的发病率在我国呈上升趋势，病率在我国呈上升趋势，且随年龄的增长而增高，且随年龄的增长而增高，其中以冠心病的发病率上其中以冠心病的发病率上升最为明显。

升最为明显。

l心脏和大血管病可分为心脏和大血管病可分为先先天性天性和和后天性后天性心脏血管病两大心脏血管病两大类，除确有指征而需接受相应类，除确有指征而需接受相应的手术治疗者外，这些病人还的手术治疗者外，这些病人还可遇到需行非心血管手术的情可遇到需行非心血管手术的情况。

况。

l心血管病人的手术死亡率显心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病的患者，而心著高于无心血管疾病的患者，而心血管功能欠佳者行非心血管手术时血管功能欠佳者行非心血管手术时，其麻醉和手术的危险性在相当程，其麻醉和手术的危险性在相当程度上可大于心血管手术，因为这类度上可大于心血管手术，因为这类手术与心血管手术不同，它不能直手术与心血管手术不同，它不能直接改善心血管功能。

接改善心血管功能。

第一节第一节麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备一、麻醉前评估一、麻醉前评估

（一）病史

（一）病史l出出现现心心脏脏疾疾病病相相关关症症状状的的时时间间，病病程程经过经过l以以往往的的心心肺肺功功能能状状况况、治治疗疗情情况况及及效效果果l以往的疾病史与治疗情况以往的疾病史与治疗情况l既往与近期药物治疗既往与近期药物治疗

（二）体检

（二）体检l常常规规项项目目：

血血压压、脉脉搏搏、呼呼吸吸、体体温温和和体体重重l特特殊殊项项目目：

动动脉脉血血压压、心心率率、脉脉搏搏、皮皮肤肤与与粘粘膜膜颜颜色色、温温度度、儿儿童童发发育育与与合合作作程程度度，心心脏脏和和双双肺肺听听诊诊，有有无无颈颈静静脉脉怒怒张张，呼呼吸吸急急促促，肝肝大大、腹腹水水，周周围围性性水水肿肿等等慢慢性性心心力衰竭表现。

力衰竭表现。

（三）心功能分级及危险因素计分（三）心功能分级及危险因素计分心功能分级心功能分级目前多采用纽约心脏病协会四级分类法，对目前多采用纽约心脏病协会四级分类法，对心脏病人心功能进行分级。

心脏病人心功能进行分级。

l心功能心功能级的病人进行一般麻醉与手术安级的病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。

全性应有保障。

l级病人经术前准备与积极治疗，可使心功级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能得到改善，增加安全性。

能得到改善，增加安全性。

l级病人属于高危病人，麻醉和手术的危险级病人属于高危病人，麻醉和手术的危险性很大，择期手术必须延期，并加强治疗，性很大，择期手术必须延期，并加强治疗，以期获得心功能的改善。

以期获得心功能的改善。

心功能心功能临床表现临床表现心功能与耐受力心功能与耐受力级级体力活动完全不受限。

无症状，体力活动完全不受限。

无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难呼吸困难心功能正常心功能正常级级日常体力活动轻度受限。

可出日常体力活动轻度受限。

可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状绞痛，休息时无症状心功能较差。

处理恰心功能较差。

处理恰当，麻醉耐受力仍好当，麻醉耐受力仍好级级体力活动显著受限。

轻度活动体力活动显著受限。

轻度活动即出现临床症状，必须静坐或即出现临床症状，必须静坐或卧床休息卧床休息心功能不全。

麻醉前心功能不全。

麻醉前准备充分，麻醉中避准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加免任何心脏负担增加级级静坐或卧床时即可出现心功能静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征，不全的症状或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重任何轻微活动都可使症状加重心功能衰竭。

麻醉耐心功能衰竭。

麻醉耐受力极差，择期手术受力极差，择期手术必须推迟必须推迟Goldman心脏风险指数评分心脏风险指数评分项项目目内内容容记记分分病史病史心肌梗死心肌梗死70岁岁105体检体检第三心音、颈静脉怒张等心衰表现第三心音、颈静脉怒张等心衰表现主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄113心电图心电图非窦性节律，术前有房性早搏非窦性节律，术前有房性早搏持续室性早搏持续室性早搏5次次/min77一般内科情况差一般内科情况差PaO250mmHg,K+18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床升高，慢性肝病及非心脏原因卧床3胸腹腔或主动脉胸腹腔或主动脉手术手术3急诊手术急诊手术4总总计计53心功能分级与心功能分级与Goldman心脏风险指数心脏风险指数心功能分级心功能分级Goldman评分评分05612132526围术期心血管风险的临床预测指标围术期心血管风险的临床预测指标高危（围术期心脏事件发生率10%15%，其中心源性死亡5%）不稳定型冠状动脉综合征：

急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿性心力衰竭严重心律失常：

重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常严重的瓣膜病中危（围术期心脏事件发生率3%10%，其中心源性死亡5%）轻中度心绞痛（加拿大分级12）心肌梗死病史或Q波异常代偿性心力衰竭或有心衰病史糖尿病（胰岛素依赖型）慢性肾功能不全低危（围术期心脏事件发生率3%，其中心源性死亡5%中度风险手术中度风险手术头颈部手术腹腔或胸腔手术矫形外科手术前列腺手术5%低风险手术低风险手术内窥镜手术表浅手术白内障手术乳腺手术1%（四四）特殊检查特殊检查11.心电图：

检测心率、心律，发现心律失常、心电图：

检测心率、心律，发现心律失常、心肌缺血心肌缺血l常规心电图常规心电图l运动试验心电图：

运动试验心电图：

对高度怀疑有缺血性心脏病对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，作运动耐量试验就会显变而心电图正常者，作运动耐量试验就会显示异常。

示异常。

l动态心电图：

连续心电图监测不仅用于动态心电图：

连续心电图监测不仅用于2424小时小时动态心电图，判断是否存在潜在的心肌缺血、动态心电图，判断是否存在潜在的心肌缺血、心率变化和有否心律失常，且可应用于术中心率变化和有否心律失常，且可应用于术中和术后连续心电图监测。

和术后连续心电图监测。

l室室性性早早搏搏每每分分钟钟多多于于5次次，呈呈二二联联或或三三联联形形式式出出现现，或或为为多多源源性性，甚甚或或出出现现“RonT”现现象象，易易演演变变成成为为心心室室颤颤动动，需需加加控控制制，择择期手术宜推迟。

期手术宜推迟。

l心心房房颤颤动动可可导导致致心心衰衰、栓栓塞塞和和昏昏厥厥；术术前前宜宜将将心心室室率率控控制制在在80bpm左左右右，至至多多不不超超过过100bpm。

l完完全全性性房房室室传传导导阻阻滞滞心心率率40bpm或或停停搏搏期期0.3s，或或系系急急性性心心肌肌梗梗死死后后出出现现完完全全性性房房室室传导阻滞，应传导阻滞，应安装起搏器安装起搏器。

l房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性死后持续进行性房室传导阻滞、房室传导阻滞、莫氏莫氏型房室型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，应考虑应考虑安装起搏器安装起搏器。

l无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞，术前一般不必置入临不会发展成完全性传导阻滞，术前一般不必置入临时起搏导线，但以作好临时起搏的准备为宜。

时起搏导线，但以作好临时起搏的准备为宜。

l心电图的缺血性改变，如心电图的缺血性改变，如S-T段抬高或压低，段抬高或压低，T波波低平，双向或倒置，应结合临床作出判断和处理。

低平，双向或倒置，应结合临床作出判断和处理。

2X线胸片线胸片l可提供心脏的大小、心脏位置、可提供心脏的大小、心脏位置、心脏外形、主动脉形态、肺血管心脏外形、主动脉形态、肺血管的外形、心胸比例、肺血多少、的外形、心胸比例、肺血多少、肺水肿等。

肺水肿等。

33超声心动图超声心动图l是广泛应用于多种心脏病的诊断技术。

是广泛应用于多种心脏病的诊断技术。

l反映心反映心脏结构、功能及血流构、功能及血流动力学等多方面信力学等多方面信息。

超声息。

超声诊断可断可检测心心脏瓣膜，先天畸形的瓣膜，先天畸形的种种类和缺和缺损程度，局部室壁运程度，局部室壁运动，并可，并可测定定血流量、左血流量、左室功能、室功能、射血分数等。

射血分数等。

l经食道超声心食道超声心动图：

实时动态观察，可纠正经：

实时动态观察，可纠正经胸检查时误诊及漏诊的病情，及时发现心内胸检查时误诊及漏诊的病情，及时发现心内畸形矫治的不当、人工瓣膜功能异常及观察畸形矫治的不当、人工瓣膜功能异常及观察冠脉搭桥手术后心肌供血改善等。

冠脉搭桥手术后心肌供血改善等。

44心导管检查与心血管造影心导管检查与心血管造影l是是有创有创检查手段，对诊断心脏复杂畸形、检查手段，对诊断心脏复杂畸形、心脏大血管病变和血液动力学异常（分流心脏大血管病变和血液动力学异常（分流量的大小）、心室功能很有帮助。

量的大小）、心室功能很有帮助。

l冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，准，可观察到冠状动脉精确的解剖结构，冠状动脉粥样硬化的部位与程度。

冠状动脉粥样硬化的部位与程度。

其其他他众众多多的的心心血血管管功功能能检检查查，如如飘飘浮浮导导管检查等，均可提供大量信息。

管检查等，均可提供大量信息。

l测测定定心心脏脏指指数数（CI），左左室室射射血血分分数数（EF），左左室室舒舒张张末末期期压压（LVEDP）。

这这些些指指标标更更能能准确判断心功能。

准确判断心功能。

l通通过过检检查查了了解解心心脏脏功功能能：

如如EF18mmHg，CI0.7属于高危的征象。

属于高危的征象。

二、二、麻醉前准备麻醉前准备总的要求总的要求：

l尽可能改善病人的心脏功能和全身尽可能改善病人的心脏功能和全身情况情况l对并存症予以治疗和控制对并存症予以治疗和控制l注意精神方面的准备，减少或解除注意精神方面的准备，减少或解除病人的焦虑和恐惧。

病人的焦虑和恐惧。

（一）调整心血管治疗用药

（一）调整心血管治疗用药1.1.洋地黄类药物洋地黄类药物l用用于于充充血血性性心心力力衰衰竭竭、房房颤颤或或房房扑扑等等，以以改改善善心功能和控制心室率心功能和控制心室率l在大剂量或逾量时易导致心律失常。

在大剂量或逾量时易导致心律失常。

l在低钾血症时尤甚。

在低钾血症时尤甚。

l有逾量中毒表现者在术前有逾量中毒表现者在术前2448h或至迟在手或至迟在手术当天停用此类药物，可避免在术中因出现低术当天停用此类药物，可避免在术中因出现低钾血症而发生洋地黄类药毒性反应，也给术中钾血症而发生洋地黄类药毒性反应，也给术中使用该类药物留有余地。

使用该类药物留有余地。

2.-受体阻滞药受体阻滞药l主要用于治疗缺血性心脏病、频发性心绞痛和心肌主要用于治疗缺血性心脏病、频发性心绞痛和心肌梗死、室性和房性心律失常以及中、重度高血压。

梗死、室性和房性心律失常以及中、重度高血压。

l目前是最有效的预防和治疗围术期心肌缺血的药物，目前是最有效的预防和治疗围术期心肌缺血的药物，并可减少远期心脏事件的发生率。

并可减少远期心脏事件的发生率。

l

（1）以前使用）以前使用受体阻滞药的病人术前继续使用；受体阻滞药的病人术前继续使用；l

（2）控制近期发作的心绞痛、症状性心律失常或高）控制近期发作的心绞痛、症状性心律失常或高血压，需应用血压，需应用受体阻滞药；受体阻滞药；l（3）拟行大血管手术的病人，术前发现心肌缺血，）拟行大血管手术的病人，术前发现心肌缺血，且属于高危者，宜用且属于高危者，宜用受体阻滞药。

受体阻滞药。

3.钙通道阻滞药钙通道阻滞药l可可出出现现撤撤药药综综合合征征。

对对已已使使用用此此类类药药的的病病人人，一一般般不不主主张张术术前前停停药药