风湿性多肌痛的诊断与治疗_精品文档.ppt

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风湿性多肌痛的诊断与治疗风湿性多肌痛的诊断与治疗一、概述一、概述n常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。

候群。

n春、秋两季春、秋两季为发病高峰。

病高峰。

n白种人中白种人中发病率高，我国病率高，我国发病率不高病率不高一、概述一、概述nPMR常发生于常发生于50岁以上，岁以上，n50岁下患者甚少。

岁下患者甚少。

n男女之比为男女之比为12。

n我国发病情况不详。

我国发病情况不详。

n美国一份报道：

美国一份报道：

50岁以上人群年发病率岁以上人群年发病率54/10万，患病率万，患病率500/10万。

万。

二、临床表现二、临床表现nPMR起病隐袭，有低热、乏力、倦怠、起病隐袭，有低热、乏力、倦怠、体重下降等全身症状。

体重下降等全身症状。

n典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。

盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。

二、临床表现二、临床表现n也可单侧或局限于某组肌群。

也可单侧或局限于某组肌群。

n僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。

僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。

急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早上醒来全身酸痛僵硬难忍。

上醒来全身酸痛僵硬难忍。

n严重时梳头、刮面、着衣、下蹲、上下严重时梳头、刮面、着衣、下蹲、上下楼梯都有困难。

楼梯都有困难。

二、临床表现二、临床表现n这些活动障碍不易肌无力引起，不像多这些活动障碍不易肌无力引起，不像多发肌炎那样肌力严重减退，乃因肌肉关发肌炎那样肌力严重减退，乃因肌肉关节僵痛所致，活动之后可渐缓解或减轻。

节僵痛所致，活动之后可渐缓解或减轻。

n无论主诉如何，体格检查阳性体征较少，无论主诉如何，体格检查阳性体征较少，可有轻度贫血，肩及膝关节轻度压痛、可有轻度贫血，肩及膝关节轻度压痛、肿胀或少许滑膜积液征，关节镜检证实肿胀或少许滑膜积液征，关节镜检证实可有滑膜炎。

可有滑膜炎。

n一般无内脏或系统性受累表现。

一般无内脏或系统性受累表现。

二、临床表现二、临床表现n部分可有巨部分可有巨细胞性胞性动脉炎的特征，包括：

脉炎的特征，包括：

头皮触痛、皮触痛、颞动脉增厚和触痛、脉增厚和触痛、颌部和部和/或舌运或舌运动障碍以及障碍以及视力模糊或失明。

力模糊或失明。

二、临床表现二、临床表现n少数可有肩、腕、膝关少数可有肩、腕、膝关节肿胀和疼痛，和疼痛，甚至出甚至出现腕管腕管综合征，但关合征，但关节肿痛很少痛很少超超过1或或2个。

个。

n如关如关节肿痛超痛超过4个，个，PMR诊断即不能成断即不能成立立。

三、辅助检查三、辅助检查nPMR最突出的实验异常是血沉增快（最突出的实验异常是血沉增快（4050mm/h）、）、C-反应蛋白升高。

反应蛋白升高。

n类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血清肌酶活性均正常。

清肌酶活性均正常。

n肌电图检查无肌源性和神经源性损害征肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。

象。

四、诊断四、诊断nPMR是一个临床症候群，排除其他风湿是一个临床症候群，排除其他风湿性疾病之后，可根据下述临床表现作出性疾病之后，可根据下述临床表现作出诊断：

诊断：

四、诊断四、诊断n50岁以上老人；岁以上老人；n颈、肩、腰背或全身僵痛持续颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上；周以上；n血沉血沉40mm/h；n对小剂量皮质激素治疗反应良好。

对小剂量皮质激素治疗反应良好。

n抗核抗体及抗核抗体及类风湿因子阴性。

湿因子阴性。

n须除外除外继发性多肌痛症。

性多肌痛症。

五、鉴别诊断五、鉴别诊断n老年起病的类风湿性关节为：

同有晨老年起病的类风湿性关节为：

同有晨僵、对称性小关节肿痛、畸型，类风湿僵、对称性小关节肿痛、畸型，类风湿因子阳性等。

因子阳性等。

五、鉴别诊断五、鉴别诊断n多发性肌炎：

本病亦多见于老年女性，多发性肌炎：

本病亦多见于老年女性，有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快等；但本病以肌炎为特征，弱、血沉增快等；但本病以肌炎为特征，血清肌酶活性增高，肌电图示肌源性损血清肌酶活性增高，肌电图示肌源性损害，肌肉活检有肌炎特征。

害，肌肉活检有肌炎特征。

五、鉴别诊断五、鉴别诊断n纤维织炎综合征（纤维织炎综合征（fibrositissyndrome）：

）：

本综合征以关节外肌肉骨本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢有骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，上斜方肌中部；胸肌上斜方肌中部；胸肌-第二肋骨与软骨交第二肋骨与软骨交界处外侧，外上踝下界处外侧，外上踝下2cm处，上臀部，处，上臀部，大转子后大转子后2cm，膝关节内侧鹅状滑囊区，膝关节内侧鹅状滑囊区，腓肠肌跟腱交换处等腓肠肌跟腱交换处等8处；处；五、鉴别诊断五、鉴别诊断n多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。

血沉正常等。

五、鉴别诊断五、鉴别诊断n4、巨巨细胞胞动脉炎（脉炎（GCA）：

）：

风湿性多肌湿性多肌痛与巨痛与巨细胞胞动脉炎关系密切，在脉炎关系密切，在风湿性湿性多肌痛中多肌痛中对出出现下列情况下列情况应注意除外合注意除外合并巨并巨细胞胞动脉炎：

小脉炎：

小剂量糖皮量糖皮质激素治激素治疗反反应不佳；不佳；颞动脉暴脉暴张、波、波动增增强或或减弱并伴有触痛；伴有减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、皮痛、头痛或痛或视觉异常等，均需异常等，均需进一步作一步作颞动脉超声、脉超声、血管造影或血管造影或颞动脉活脉活检等。

等。

五、鉴别诊断五、鉴别诊断n5、不典型风湿性多肌痛：

不典型症状对不典型风湿性多肌痛：

不典型症状对风湿性多肌痛的诊断提出了挑战，因为风湿性多肌痛的诊断提出了挑战，因为多种疾病可以类似风湿性多肌痛。

多种疾病可以类似风湿性多肌痛。

n这种风湿性多肌痛综合征偶尔可是播散这种风湿性多肌痛综合征偶尔可是播散性癌症的首次临床表现。

性癌症的首次临床表现。

五、鉴别诊断五、鉴别诊断n不典型风湿性多肌痛的特点是：

不典型风湿性多肌痛的特点是：

n年龄小于年龄小于5050多；多；n只累及一个典型部位；只累及一个典型部位；n不对称的累及典型部位；不对称的累及典型部位；n除典型部位，还有其他关节痛；除典型部位，还有其他关节痛；n血沉小于血沉小于4040或大于或大于100100mm/hmm/h；n用用1010mgmg强的松治疗后只部分改善或改善较慢。

强的松治疗后只部分改善或改善较慢。

五、鉴别诊断五、鉴别诊断n肩部和盆骨带的肩部和盆骨带的XX片很少发现溶骨性改变，片很少发现溶骨性改变，但常有提示转移癌的同位素浓集。

但常有提示转移癌的同位素浓集。

n对典型风湿性多肌痛病人是否需搜索肿对典型风湿性多肌痛病人是否需搜索肿瘤意见不一。

瘤意见不一。

n在不典型风湿性多肌痛病人中癌性骨和在不典型风湿性多肌痛病人中癌性骨和关节受累风险很大，应特别注意。

关节受累风险很大，应特别注意。

六、治疗措施六、治疗措施n1、一般治一般治疗：

作好解：

作好解释工作，解除工作，解除顾虑，遵循医嘱，合理用遵循医嘱，合理用药，防止病情复燃。

，防止病情复燃。

进行适当的肢体运行适当的肢体运动，防止肌肉萎，防止肌肉萎缩。

六、治疗措施六、治疗措施n2、PMR对糖皮质激素治疗有良好反应，对糖皮质激素治疗有良好反应，可作为诊断性治疗指标。

可作为诊断性治疗指标。

六、治疗措施六、治疗措施n3、一般用泼尼松、一般用泼尼松1020mg/d，次日或次日或数日内症状明显减轻，如数日内症状明显减轻，如12周仍无疗周仍无疗效反应，应注意是否与效反应，应注意是否与GCA并存，或考并存，或考虑其他诊断。

虑其他诊断。

六、治疗措施六、治疗措施n4、对泼尼松治疗有反应者，一般维持、对泼尼松治疗有反应者，一般维持24周即可开始减量，总疗效根据撤药反周即可开始减量，总疗效根据撤药反应确定；少数病人须小剂量（应确定；少数病人须小剂量（7.5mg/d）维持治疗维持治疗12年。

年。

n5、合并合并颞动脉炎患者，脉炎患者，应于于泼尼松尼松4060mg/d，症状症状缓解后逐解后逐渐减量。

减量。

六、治疗措施六、治疗措施n6、免疫抑制免疫抑制剂：

在：

在3个月内未能将皮个月内未能将皮质激素减至激素减至维持量，可加用免疫抑制持量，可加用免疫抑制剂如如硫硫唑嘌呤或甲氨喋呤以降低激素用量。

呤或甲氨喋呤以降低激素用量。

六、治疗措施六、治疗措施n7、轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质激阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质激素效力强。

素效力强。

六、治疗措施六、治疗措施n8、中医药治疗、中医药治疗:

根据患者的根据患者的临床表床表现可采用辨可采用辨证、辨、辨病治病治疗或用中成或用中成药治治疗。

中医治。

中医治疗风湿湿性多肌痛可改善症状、副作用小等性多肌痛可改善症状、副作用小等优点。

点。

n9、综合治疗、综合治疗