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第十六章第十六章颈部疾病病人的护理颈部疾病病人的护理重医附一院内分泌外科金鹏娟重医附一院内分泌外科金鹏娟一一.甲状腺解剖生理概要甲状腺解剖生理概要位于甲状软骨下位于甲状软骨下方，气管的两侧。

方，气管的两侧。

分左、右两叶，中分左、右两叶，中间以峡部相连，呈间以峡部相连，呈蝴蝶形。

蝴蝶形。

有两层被膜包裹：

手术分有两层被膜包裹：

手术分离甲状腺即在两层被膜之离甲状腺即在两层被膜之间进行。

间进行。

甲状腺背面甲状腺背面,两层被膜之间，两层被膜之间，附有附有44个甲状旁腺。

个甲状旁腺。

外层被膜将甲状腺固定于外层被膜将甲状腺固定于气管和环状软骨上，故做气管和环状软骨上，故做吞咽动作时甲状腺随之上吞咽动作时甲状腺随之上下移动。

临床上常以此下移动。

临床上常以此鉴鉴别颈部肿块是否与甲状腺别颈部肿块是否与甲状腺有关。

有关。

甲状腺血供甲状腺血供动脉：

动脉：

甲状腺上甲状腺上AA颈外颈外AA甲状腺下甲状腺下AA锁骨下锁骨下AA静脉：

静脉：

上静脉上静脉颈内静脉颈内静脉中静脉中静脉下静脉下静脉无名静脉无名静脉甲状腺神经：

甲状腺神经：

喉返神经：

支配声带运动，支配声带运动，损伤后损伤后声音嘶哑。

声音嘶哑。

（贴近甲状腺下（贴近甲状腺下AA）。

喉上神经喉上神经：

内支（感觉支）分布于内支（感觉支）分布于喉粘膜上，损伤后致饮喉粘膜上，损伤后致饮水呛咳。

水呛咳。

外支（运动支）支配外支（运动支）支配环甲肌使声带紧张，环甲肌使声带紧张，损伤后会致声音低钝。

损伤后会致声音低钝。

（贴近甲状腺上（贴近甲状腺上AA）甲状腺的功能甲状腺的功能有有合成合成、贮存贮存和和分泌分泌甲状腺素的功能。

甲状腺素的功能。

甲状腺素分甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（TT33）和四）和四碘甲状腺原氨酸（碘甲状腺原氨酸（TT44）。

与甲状腺球蛋白结合贮存于甲状腺滤泡中。

释放入血与血清蛋白结合，释放入血与血清蛋白结合，其中其中90%90%为为TT44，10%10%为为TT33。

因因TT33与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅与血清蛋白结合疏松，且活性强而迅速，生理作用比速，生理作用比TT44高高4-54-5倍。

倍。

甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用（11）参与三大物质代谢：

）参与三大物质代谢：

促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢；促进糖类、蛋白质、脂肪分解代谢；（22）促进人体的生长发育及神经系统发育：

）促进人体的生长发育及神经系统发育：

甲低患儿智力发育障碍（呆小症）；神志淡漠甲低患儿智力发育障碍（呆小症）；神志淡漠（33）增加全身组织细胞的氧消耗和产热：

）增加全身组织细胞的氧消耗和产热：

（44）影响体内水和电解质的代谢：

）影响体内水和电解质的代谢：

甲亢病人肠蠕动增强，甲亢病人肠蠕动增强，大便次数增加甚至腹泻。

大便次数增加甚至腹泻。

二二.甲状腺功能亢进病人的护理甲状腺功能亢进病人的护理学习目标学习目标1.1.了解甲亢的分类和处理原则了解甲亢的分类和处理原则2.2.熟悉甲亢的临床表现和辅助检查熟悉甲亢的临床表现和辅助检查3.3.掌握甲亢病人术后并发症的预防和处理掌握甲亢病人术后并发症的预防和处理甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进（hyperthyroidismhyperthyroidism，简称甲，简称甲亢）：

是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现亢）：

是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现全身代谢亢进为特征的内分泌疾病。

全身代谢亢进为特征的内分泌疾病。

男男:

女女=1:

4=1:

4分类分类原发性甲亢：

原发性甲亢：

最常见，约占最常见，约占85%-90%85%-90%，多见于，多见于20-4020-40岁女性，岁女性，指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状。

指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状。

常伴有眼球突出，又称为常伴有眼球突出，又称为“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”。

继发性甲亢：

少见，年龄多在少见，年龄多在4040岁以上，结节性甲状腺肿多岁以上，结节性甲状腺肿多年发生甲亢。

多发于单纯甲状腺肿流行地区，年发生甲亢。

多发于单纯甲状腺肿流行地区，易发生心肌损害。

易发生心肌损害。

高功能腺瘤：

少见，是腺体内出现单个或多个的自主性高少见，是腺体内出现单个或多个的自主性高功能结节，结节周围组织委缩改变，放射性功能结节，结节周围组织委缩改变，放射性碘扫描为碘扫描为“热结节热结节”。

病因和病理病因和病理病因尚未完全明确病因尚未完全明确原发性甲亢：

原发性甲亢：

目前认为是一种自身免疫性疾病目前认为是一种自身免疫性疾病。

继发性甲亢和高功能腺瘤：

认为是甲状腺结节认为是甲状腺结节本身的自主性分泌紊乱有关本身的自主性分泌紊乱有关病理学改变：

病理学改变：

甲状腺腺体内血管增多、扩张，甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞侵润。

淋巴细胞侵润。

临床表现临床表现高代谢症候群甲状腺肿大眼征高代谢症候群甲状腺肿大眼征11、高代谢症候群多系统受累、高代谢症候群多系统受累交感神经功能亢进：

交感神经功能亢进：

病人性情急噪，容易激动，失病人性情急噪，容易激动，失眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。

眠，双手扑翼样颤动，多汗怕热。

基础代谢率增高：

食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲食欲亢进，却消瘦，体重下降，疲乏。

乏。

心血管功能改变：

心悸，脉压增大，心悸，脉压增大，100100次分，次分，心力衰竭。

脉搏增快和脉压增大作为判断心力衰竭。

脉搏增快和脉压增大作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。

病情程度和治疗效果的重要标志。

其他：

肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿。

2222、甲状腺肿大、甲状腺肿大、甲状腺肿大、甲状腺肿大原发性甲亢：

多呈弥漫性，两侧对称。

原发性甲亢：

多呈弥漫性，两侧对称。

继发性甲亢：

多呈结节性，两侧不对称。

继发性甲亢：

多呈结节性，两侧不对称。

扪诊有震颤，听诊有杂音，尤其是在甲状腺上扪诊有震颤，听诊有杂音，尤其是在甲状腺上极较明显极较明显33、突眼征、突眼征多见于原发性，多与甲亢多见于原发性，多与甲亢同时发生。

典型者双眼球同时发生。

典型者双眼球突出，重者上下眼睑不能突出，重者上下眼睑不能闭合，盖不住角膜，易致闭合，盖不住角膜，易致眼炎甚至失明。

眼炎甚至失明。

突眼突眼的的严严重程度与甲亢严重程度无关。

重程度与甲亢严重程度无关。

辅助检查辅助检查

（一）基础代谢率测定

（一）基础代谢率测定（BMRBMR）公式：

公式：

BMRBMR（%）=（脉率（脉率+脉压脉压）111111。

正常值：

10，轻度甲亢轻度甲亢+2030%，中度甲亢中度甲亢+3060%，重度甲亢重度甲亢+60%以上。

以上。

BMRBMR可反映甲亢严重程度。

可反映甲亢严重程度。

测定前须停服用影响甲状腺功能的药物测定前须停服用影响甲状腺功能的药物（甲状腺素制剂，抗甲状腺素药物等）测（甲状腺素制剂，抗甲状腺素药物等）测定时必须在定时必须在清晨空腹静卧时清晨空腹静卧时进行。

进行。

（二）甲状腺摄碘率测定：

正常人正常人2424小时摄碘率为人体总量的小时摄碘率为人体总量的30%-40%30%-40%，如如22小时内摄碘量超过小时内摄碘量超过25%25%，或，或2424小时内摄碘小时内摄碘量超过量超过50%50%，且吸碘高峰提前出现，都表示有，且吸碘高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反映甲亢的严重程度。

甲亢，但不反映甲亢的严重程度。

检查前检查前22个月禁用含碘的食物和药物。

个月禁用含碘的食物和药物。

（三）（三）T3T3、T4T4测定：

测定：

甲亢时甲亢时T3T3上升早而快，可高于上升早而快，可高于正常值的正常值的44倍，对诊断甲亢有较高的敏感性。

倍，对诊断甲亢有较高的敏感性。

诊断困难，可作促甲状腺激素释放激素（诊断困难，可作促甲状腺激素释放激素（TRH）TRH）兴奋试验，如果兴奋试验，如果TSHTSH不增高，可诊断甲亢。

不增高，可诊断甲亢。

手术原则手术原则手术治疗甲亢已有手术治疗甲亢已有100100多年历史。

长期治愈率多年历史。

长期治愈率达到达到90%-95%90%-95%以上，手术死亡率目前已低于以上，手术死亡率目前已低于1%1%。

手术是治疗甲亢最有效的方法。

缺点有一定的并发症，有缺点有一定的并发症，有4%-5%4%-5%病人术后复发。

病人术后复发。

甲状腺大部切除术范围：

切除腺体甲状腺大部切除术范围：

切除腺体80%-90%,80%-90%,同同时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。

时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。

甲状腺大部切除术范围：

切除腺体甲状腺大部切除术范围：

切除腺体80%-90%，同时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。

同时切除峡部，保护甲状旁腺及喉返神经。

手术适应症手术适应症（11）继发性甲亢和高功能腺瘤。

）继发性甲亢和高功能腺瘤。

（22）中度以上的原发性甲亢。

）中度以上的原发性甲亢。

（33）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿。

）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿。

（44）抗甲状腺药物治疗和放射性碘治疗后复发者。

）抗甲状腺药物治疗和放射性碘治疗后复发者。

（55）妊娠早、中期甲亢有上述指征者（甲亢可致流）妊娠早、中期甲亢有上述指征者（甲亢可致流产、早产，妊娠可加重甲亢）产、早产，妊娠可加重甲亢）手术禁忌症手术禁忌症（11）青少年患者）青少年患者（22）症状较轻者）症状较轻者（33）老年病人和严重器质性疾病不能耐受手术者。

）老年病人和严重器质性疾病不能耐受手术者。

护理评估护理评估

（一）术前：

健康史：

局部情况：

肿块、突眼征局部情况：

肿块、突眼征全身情况：

高代谢综合征多系统受损全身情况：

高代谢综合征多系统受损辅助检查：

辅助检查：

心理和社会状况心理和社会状况

（二）术后：

一般情况：

手术、麻醉、术中情况一般情况：

手术、麻醉、术中情况术后情况术后情况心理情况心理情况并发症的评估并发症的评估护理诊断护理诊断

（一）

（一）营养失调营养失调营养失调营养失调低于机体需要量：

与甲亢低于机体需要量：

与甲亢BMRBMR有关有关

（二）

（二）潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐经损伤或手足抽搐（三）潜在并发症（三）潜在并发症（三）潜在并发症（三）潜在并发症甲状腺危象等甲状腺危象等（四）有受伤的危险（四）有受伤的危险与眼睑不能闭合有关与眼睑不能闭合有关护理措施护理措施

（一）营养失调

（一）营养失调-体重无明显下降体重无明显下降术前术前1.1.给予高热量、高蛋白质食物，纠正负氮平衡。

给予高热量、高蛋白质食物，纠正负氮平衡。

2.2.保证足够水分保证足够水分2000-3000ml/2000-3000ml/日，忌用兴奋中枢神经饮料。

日，忌用兴奋中枢神经饮料。

3.3.勿进食高纤维食物及易导泻食物。

勿进食高纤维食物及易导泻食物。

4.4.卧床休息，减少消耗。

卧床休息，减少消耗。

术后术后1.1.饮食指导饮食指导

（二）并发症的预防和处理

（二）并发症的预防和处理术前术前1.1.完善术前检查完善术前检查（11）颈部透视）颈部透视（22）心电图）心电图（33）喉镜）喉镜（44）BBRR（55）钙磷）钙磷并发症的预防和处理并发症的预防和处理术后术后1.1.呼吸困难和窒息：

最危急的并发症呼吸困难和窒息：

最危急的并发症。

多发生在术后多发生在术后48h48h内。

内。

表现表现：

进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，甚至窒息。

原因：

（11）切口出血压迫气管：

切口渗血，颈部肿切口出血压迫气管：

切口渗血，颈部肿胀；胀；（22）喉头水肿；喉头水肿；（33）气管塌陷；气管塌陷；（44）粘痰堵塞；粘痰堵塞；（55）双侧喉返神经损伤。

双侧喉返神经损伤。

并发症的预防和处理

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