颈部外科疾病的诊断与治疗_精品文档.ppt

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颈部外科颈部外科第一节第一节甲状腺疾病甲状腺疾病第二节第二节颈部肿块颈部肿块第三节第三节颈部创伤颈部创伤腔镜甲状腺手术腔镜甲状腺手术颈部裸露，传统手术疤痕颈部裸露，传统手术疤痕心理负担。

心理负担。

腔镜甲状腺切除术腔镜甲状腺切除术手术切口微小化并隐藏手术切口微小化并隐藏美观、微创。

美观、微创。

19961996年年GagneGagne报道了首例内镜甲状旁腺次全切报道了首例内镜甲状旁腺次全切除术除术（Gagne（GagneM.EndoscopicM.EndoscopicsubtotalsubtotalparathyroidectomyparathyroidectomyinpatientswithinpatientswithprimaryprimaryhyperparathyroidismJ.BrhyperparathyroidismJ.BrJJSurg,1996,83:

875）Surg,1996,83:

875）第一节第一节甲状腺疾病甲状腺疾病一一.甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要二二.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿三三.甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗四四.甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤五五.甲状腺炎症甲状腺炎症六六.原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要分分两两叶叶，位位于于甲甲状状软软骨骨下下方方气气管管两两旁旁，中中以以峡部连接。

成人重约峡部连接。

成人重约30g30g。

两两层层被被膜膜包包裹裹:

内内层层被被膜膜为为甲甲状状腺腺固固有有膜膜，外外层层被被膜膜又又称称甲甲状状腺腺外外科科被被膜膜，较较厚厚。

在在被被膜膜间间隙隙内内有有动动脉脉、静静脉脉及及甲甲状状旁旁腺腺。

手手术术分分离离甲状腺时，在此两层被膜之间。

甲状腺时，在此两层被膜之间。

甲甲状状腺腺借借外外层层被被膜膜固固定定于于气气管管和和环环状状软软骨骨上上；又又借借左左、右右两两叶叶上上极极内内侧侧的的悬悬韧韧带带悬悬吊吊于于环环状状软软骨骨上上。

因因此此，在在做做吞吞咽咽动动作作时时，甲甲状状腺腺亦随之上、下移动。

亦随之上、下移动。

甲状腺的解剖和生理概要甲状腺的解剖和生理概要甲甲状状腺腺上上动动脉脉是是颈颈外外动动脉脉的的第第一一支支，甲甲状状腺腺下下动动脉脉起起自自锁锁骨骨下下动动脉脉。

甲甲状状腺腺上上、下下动动脉脉之之间间有有广广泛泛的的吻吻合合；故故在在手手术术中中将将甲甲状状腺腺上上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。

下动脉全部结扎，也不会发生缺血。

甲甲状状腺腺静静脉脉有有上上、中中、下下静静脉脉干干；上上干干伴伴行行甲甲状状腺腺上上动动脉脉，导导致致颈颈内内静静脉脉；中中干干常常单单行行，横横过过颈颈总总动动脉脉的的前前方方，导导致致颈颈内内静静脉脉；下下干干数目较多，在气管前导致无名静脉。

数目较多，在气管前导致无名静脉。

淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。

淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。

原位正常甲状腺原位正常甲状腺（大体大体）甲状腺及其动脉甲状腺及其动脉病理生理病理生理休克早期，休克早期，微循环收缩期微循环收缩期:

由于总循环血由于总循环血量降低和动脉血压的下降，有效循环血量降低和动脉血压的下降，有效循环血量随之显著减少。

量随之显著减少。

体克中期，体克中期，微循环扩张期微循环扩张期:

微循环内动静微循环内动静脉短路和直捷通道进一步开放，组织的脉短路和直捷通道进一步开放，组织的灌注更为不足，细胞严重缺氧。

灌注更为不足，细胞严重缺氧。

（一一）微循环改变微循环改变喉返神经喉返神经:

支支配配声声带带运运动动，来来自自迷迷走走神神经经，行行于于气气管管食食管管沟沟内内，上上行行至至甲甲状状腺腺叶叶的的背背面面，交交错错于于甲甲状状腺腺下下动动脉的分支之间。

脉的分支之间。

喉上神经喉上神经:

起自迷走神经，分内、外两支，起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜；内支为感觉支，分布于喉粘膜；外外支支为为运运动动支支，与与甲甲状状腺腺上上动动脉脉贴贴近近，下下行行分分布布至环甲肌、使声带紧张。

至环甲肌、使声带紧张。

手手术术中中处处理理甲甲状状腺腺上上、下下动动脉脉时时，应应避避免免损损伤伤喉喉上及喉返神经。

上及喉返神经。

甲状腺神经支配甲状腺神经支配合成、储存和分泌甲状腺素合成、储存和分泌甲状腺素（T3，T4）甲状腺素作用甲状腺素作用:

参与物质代谢和能量代谢参与物质代谢和能量代谢（产热产热）促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进生长发育和组织分化促进生长发育和组织分化影响体内水的代谢影响体内水的代谢甲状腺功能甲状腺功能甲状腺滤泡甲状腺滤泡大脑皮质大脑皮质下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶促甲状促甲状腺激素腺激素（TSH）（TSH）甲状腺甲状腺合成分泌合成分泌TT33，TT44反馈反馈甲状腺功能活动的调节甲状腺功能活动的调节二二.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿病因病因:

缺碘缺碘（地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿endemicgoiter）endemicgoiter）甲甲状状腺腺素素需需要要量量增增加加:

青青春春期期、妊妊娠娠期期、哺哺乳乳期期或或绝绝经经期期、身身体体的的代代谢谢旺旺盛盛（生生理理性性甲甲状腺肿状腺肿）甲状腺素合成和分泌障碍甲状腺素合成和分泌障碍:

某些食物和药物某些食物和药物病理病理:

腺体内滤泡扩张腺体内滤泡扩张形态形态:

弥慢性和结节性弥慢性和结节性结结节节肿肿大大血血供供不不足足液液化化、出出血血囊囊肿肿纤纤维化、钙化维化、钙化有恶变可能。

有恶变可能。

结节状甲状腺肿结节状甲状腺肿（大体大体）临床表现临床表现女性，甲状腺功能和女性，甲状腺功能和BMRBMR正常正常（除外继发甲亢除外继发甲亢），早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。

，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。

扪扪及及结结节节；囊囊肿肿样样变变可可并并发发囊囊内内出出血血，结结节节可在短期内迅速增大。

可在短期内迅速增大。

结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿压压迫迫症症状状。

压压迫迫:

气气管管、食食管管、颈颈深深部部大大静静脉脉、喉喉返返神神经经、颈颈部部交交感感神神经节经节（Horner（Horner综合征综合征）。

结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。

结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。

诊断诊断高原山区缺碘地带高原山区缺碘地带放射性核素放射性核素（131131II或或99m99mTc）Tc）显像显像BB超超颈部颈部XX线检查线检查细针穿刺细胞学细针穿刺细胞学防治防治预防预防:

每每1020kg1020kg食盐加碘化钾或碘化钠食盐加碘化钾或碘化钠1.0g1.0g。

肌肉注射碘油。

海带、紫菜。

肌肉注射碘油。

海带、紫菜。

治疗治疗:

生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿:

海带、紫菜等。

海带、紫菜等。

2020岁以下弥漫单纯性甲状腺肿岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:

小量甲状腺素小量甲状腺素。

甲状腺肿大部切除术适应症甲状腺肿大部切除术适应症:

结节性甲状腺肿继发亢进、恶变结节性甲状腺肿继发亢进、恶变压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。

压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。

胸骨后甲状腺肿。

巨大甲状腺肿。

胸骨后甲状腺肿。

巨大甲状腺肿。

三三.甲状腺功能亢进症的外科治疗甲状腺功能亢进症的外科治疗甲亢甲亢（hyperthyroidism）（hyperthyroidism）类型类型原发性甲亢原发性甲亢（又称又称GraveGrave病病）:

）:

最常见，最常见，20-4020-40岁女性岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称球突出，又称“突眼性甲状腺肿突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢继发性甲亢:

40:

40岁以上，结节性甲状腺岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。

无眼球突出；肿转变而来。

无眼球突出；高功能腺瘤高功能腺瘤:

无眼球突出，单个自主性无眼球突出，单个自主性高功能结节。

高功能结节。

病因病理病因病理病因病因:

原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生胞产生IgGIgG:

长效甲状腺刺激素长效甲状腺刺激素（LATS）（LATS）、甲状甲状腺刺激免疫球蛋白腺刺激免疫球蛋白（TSI）（TSI）抑制抑制垂体前叶分垂体前叶分泌泌促甲状腺激素促甲状腺激素（TSH）（TSH）并与并与TSHTSH受体结合受体结合甲甲状腺状腺分泌大量分泌大量TT33、TT44病理病理:

腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细腺体内血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶体减少。

泡腔内胶体减少。

甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进（高倍镜高倍镜）甲亢临床表现甲亢临床表现交感亢进交感亢进:

多语，性情急躁，容易激动失多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗眠，双手细颤，怕热多汗眼征眼征:

Grave:

Grave病眼球突出、眼裂增宽病眼球突出、眼裂增宽心血管心血管:

心悸，脉率加快，心悸，脉率加快，100100次次/分以上，分以上，脉压差加大脉压差加大代谢代谢:

食欲亢进但消瘦，体重减轻；食欲亢进但消瘦，体重减轻；局部局部:

弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音其他其他:

停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿甲亢的特殊检查甲亢的特殊检查基础代谢率基础代谢率（BMR）:

（BMR）:

BMR=（BMR=（脉率脉率+脉压脉压）-111（）-111（注意检测环境注意检测环境）正常正常:

10%10%轻度轻度:

+2030%:

+2030%中度中度:

+30%60:

+30%60重度重度:

60%:

60%甲状腺摄甲状腺摄131I131I率率:

正常正常:

24:

24小时小时:

3040%:

3040%甲亢甲亢:

2:

2小时小时25%25%，2424小时小时50%50%血清血清T3T3和和T4:

T4:

甲亢甲亢:

T3:

T3正常正常44倍倍T4T4正常正常2.52.5倍倍手术适应证手术适应证适应证适应证:

中度以上的原发性甲亢；中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；继发性甲亢者；高功能性腺瘤；高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；有恶变可能者；药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。

药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。

禁忌禁忌:

青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。

青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。

妊娠甲亢妊娠甲亢:

早期早期（6（6月内月内）应手术；晚期分娩后再手术。

应手术；晚期分娩后再手术。

术前准备术前准备一般准备一般准备:

心理，饮食，突眼心理，饮食，突眼药物准备药物准备:

硫氧嘧啶类药物硫氧嘧啶类药物+碘剂碘剂开始即用碘剂开始即用碘剂碘剂碘剂+心得安心得安要求达到的标准要求达到的标准:

P90:

P90次次/分，分，BMR+20%BMR+20%术前检查术前检查:

颈部透视，气管软化试验颈部透视，气管软化试验ECGECG、喉镜检查声带喉镜检查声带BMRBMR、TT33、TT44，血清钙磷含量血清钙磷含量药物准备药物准备硫氧嘧啶类药物硫氧嘧啶类药物:

硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时硫氧嘧啶类药物使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，必须加用碘剂易出血，必须加用碘剂:

lugollugol氏液，每日氏液，每日33次口服，次口服，从从33滴开始，每日每次增加滴开始，每日每次增加11滴，至滴，至1616滴止，维持此量滴止，维持此量3355日。

碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，日。

碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。

腺体因此缩小变硬，有甲状腺血运减少、脆性降低。

腺体因此缩小变硬，有利于手术。

利于手术。

碘剂与心得安合用碘剂与心得安合用:

心得安心得安:

40:

4060mg,qid60mg,qid。

心得安半衰期心得安半衰期336h6h，最后一最后一次口服要在术前次口服要在术前112h2h；术前不用阿托品，以免