附二七组-眼科学_精品文档.pptx

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眼科学-临五14级附二大班七组contentsl眼底结构眼底结构l视网膜疾病视网膜疾病l脉络脉络膜疾病膜疾病l视神经疾病视神经疾病l眼底眼底基本的拓展，指南基本的拓展，指南眼底脉络膜视网膜视神经视盘黄斑视网膜血管Choroid脉络膜脉络膜1.葡萄膜的后部，富含黑色素的暗室。

2.起：

锯齿缘；止；视乳头周围3.外侧：

巩膜内侧：

视网膜Choroid脉络膜脉络膜分三层，厚：

0.25mm色素上皮层（视网膜）内毛细血管层中中血管层外大血管层借玻璃膜与视网膜色素上皮层相连巩膜Opticnerve-视神经1,中枢神经系统的一部分。

2.从视盘起到视交叉的部分称为视神经。

3.可划分为：

眼内段、框内段、管内段、颅内段。

Opticnerve-视神经1，眼内段（视乳头），眼内段（视乳头）从视盘开始，由100-120万个神经节细胞的轴突组成神经纤维，成束穿过巩膜筛板出眼球。

长约1mm。

2.框内段框内段：

巩膜后孔至视神经骨管前口。

长约25mm，位于肌锥内，较眼球后部至神经孔的18mm要长，利于眼球转动。

Opticnerve-视神经3，管内段：

视神经通过颅骨神经管的部分，长4-9mm。

4，颅内段：

视神经出神经管后到视交叉的一段，约10mm。

视网膜（Retina）黄斑（0.2mm）黄色素丰富，大量视锥细胞，无血管视盘（1.5mm1.75mm）距黄斑鼻侧约3mm视神经视网膜中央动脉，静脉中央的小凹陷视杯（C/D:

0.20.3）12视网膜色素上皮视网膜神经感觉层视网膜组成结构视网膜色素上皮摄取、储存和代谢维生素A，进行光化学作用吞噬合成粘多糖等细胞外间质吸收、转运脉络膜血液中的液体、盐及多种营养与代谢物质细胞中含有较多的色素，可以遮挡透过巩膜来的光线，以保证感光细胞对影象的分辨力12345视锥视杆层外界膜外核层外丛状层内核层视网膜神经感觉层6789内界膜神经纤维层神经节细胞层内丛状层视网膜内视觉神经冲动的传递第一级神经元视锥细胞，视杆细胞第二级神经元双极细胞、水平细胞及无长突细胞及苗勒氏细胞组成第三级神经元神经节细胞光感受器神经节细胞双极细胞12（脉络膜循环视网膜外五层的营养）睫状血管系统视网膜的血液供应视网膜中央血管系统（直接供应视网膜内五层）中心凹约0.5mm直径范围无血管区，营养依靠脉络膜血管12浅层分布神经纤维层与视神经节细胞层视网膜的毛细血管深层分布于内核层视网膜内五层物质交换场所视网膜中央动脉脉络膜后葡萄膜炎一、病因：

1、感染性：

细菌、真菌、病毒等直接感染2、非感染性：

自身免疫、创伤等可分为脉络膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎脉络膜视网膜炎和视网膜血管炎等二、症状和体征1、症状：

主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。

可有眼前黑影或暗点、闪光、视物模糊或下降等，合并全身性疾病则有相应全身症状2、体征：

常见的有1）玻璃体内炎症细胞和浑浊；2）局限性脉络膜视网膜浸润病灶，大小可不一致，晚期形成瘢痕病灶3）弥漫性脉络膜炎或脉络膜视网膜炎4）视网膜血管炎，出现血管鞘、血管闭塞和出血5）视网膜水肿或黄斑水肿543四、诊断：

1、根据典型临床表现即可做出诊断。

2、要跟中间脉络膜炎鉴别，后葡萄膜炎以后部葡萄膜炎为主，而中间葡萄膜炎以睫状体扁平部改变多见3、同时要跟可以引起炎症反应的某些肿瘤（如视网膜母细胞瘤）鉴别三、检查：

1、FFA（荧光素血管造影）：

判断视网膜及其血管炎、脉络膜色素上皮病变；2、B超、OCT、CT、MRI等：

确定炎症病变，追溯病因3、ICGA：

确定脉络膜及血管的病变4、血清学检查、眼内液病原学检查、抗体检查等五、治疗：

1、确定为感染所致者，给予相应的抗生素治疗；2、由免疫因素引起，则用免疫抑制剂治疗；3、单侧受累者，可给予糖皮质激素后Tenon囊下注射治疗；4、双侧受累或不宜行Tenon囊下注射者，可口服糖皮质激素、环磷酰胺或环孢素A等。

脉络膜血管瘤临床病理上，脉络膜血管瘤分为孤立性和弥漫性两类：

1、孤立性脉络膜血管瘤多发生于后极部，界限清楚2、弥漫性脉络膜血管瘤无明显界限，往往从锯齿缘部伸延到后极部，且通常伴发于脑、颜面血管瘤病（Sturge-Weber综合征）。

脉络膜血管瘤伴有颜面血管瘤、或脑膜血管瘤以及青光眼者，称SturgeWeber综合征。

脉络膜血管瘤的血管形态可分为3型：

毛细血管型海绵状血管型混合型超声检查超声检查能提示有占位病变，AA超对该病诊断超对该病诊断更有参考价值更有参考价值，开始的高尖波峰提示肿瘤表面较致密的纤维组织，甚至骨化成分，而后相对规律的波峰间隔提示肿瘤内部结构的窦腔特征。

辅助检查荧光素血管造影荧光素血管造影早期不规则，线条粗细不均的瘤体脉络膜血管形态强荧光较有特征。

动静脉期荧光迅速渗漏，融合扩大并继续增加荧光或荧光亮点，持续至晚期不退。

治疗弥漫型脉络膜血管瘤治疗困难。

若出现视网膜脱离时，可试行播散氩激光光凝，或结合巩膜外冷凝。

广泛而隆起甚高的视网膜脱离常使上述治疗难以进行。

也可尝试切开后巩膜，电凝脉络膜后穿刺放出视网膜下液，眼内注入BSS或SF6、C3F8等气体维持眼压，再行激光或冷凝治疗孤立型脉络膜血管瘤治疗效果较弥漫型为好。

出现视力下降特别是黄斑视网膜渗出脱离时，应及时考虑治疗介入。

氩激光光凝是目前应用最广泛的方法。

脉络膜恶性黑色素瘤检查视野检查恶性黑色素瘤的视野缺损大于肿瘤的实际面积。

蓝色视野缺损大于红色视野缺损。

眼前段检查脉络膜黑色素瘤邻近处的角膜知觉可以减退。

脉络膜缺损脉络膜缺损实际上是脉络膜及视网膜色素上皮层的缺损，常为眼球先天性组织缺损的一部分。

多与早期胚眼的发育过程中胚裂闭合不全有关。

脉络膜破裂治疗1、早期卧床休息，应用止血剂；止血剂通过改善初始止血过程，刺激纤维蛋白形成或者抑止纤维蛋白溶解来改善止血。

尽管止血的主要方法还是输注血小板和凝血因子，但是由于血制品供给越来越少，而且需要考虑已经实施的治疗方法，所以药物制剂仍然是重要的辅助品。

多种止血剂的药理作用是对于有各种问题的病人，通过阻止或者逆转已经存在或者获得性的凝血缺陷来治疗和阻止流血。

由于在心血管医学中越来越多的使用抑止血小板和凝血酶功能的药物，包括氯吡多，低分子量肝素，fondaparinux，美拉加群，临床医生很难用标准的治疗方法来逆转出血。

更新的治疗剂包括重组激活因子VIIa的潜在使用作为难治性出血的治疗方法也被考虑。

2、出血停止后，可以试用活血化瘀药物。

也可采用理疗。

疗效评价1、治愈：

出血吸收，根据裂伤位置，视力有不同程度的恢复；2、好转：

出血部分吸收，视力无明显改变；3、未愈：

出血未吸收，视力无改善。

视网膜疾病视网膜病变表现特点视网膜血管改变血视网膜屏障破坏视网膜色素改变视网膜增生性病变视网膜变性CONTENTS视网膜动脉阻塞视网膜静脉阻塞视网膜静脉血管炎视网膜血管疾病视网膜血管疾病糖尿病性视网膜病变高血压性视网膜病变视网膜动脉阻塞是由于血管血管痉挛痉挛、管壁改、管壁改变变和血栓和血栓形成等因素形成等因素导导致致视视网膜网膜动动脉循脉循环环障障碍，引起碍，引起视视网膜网膜组织结组织结构和功能受构和功能受损损。

多。

多发发生老年人生老年人，单单眼眼发发病多病多，视视力障碍突然力障碍突然发发生生。

视网膜动脉急性阻塞根据视网膜动脉阻塞部位分为中央总干阻塞、分支阻塞、前毛细血管小动脉阻塞和睫状视网膜动脉阻塞。

视网膜中央动脉慢性供血不足又称眼缺血综合征视网膜中央动脉阻塞症状症状：

突突发发无痛性无痛性视视力力丧丧失失体征体征：

瞳孔瞳孔散大，直接光反射消失直接光反射消失，间间接接、光反射存在光反射存在视视网膜呈灰网膜呈灰（乳）白色水白色水肿肿黄斑区黄斑区“樱樱桃桃红红斑斑”视视网膜网膜动动静脉脉变细变细鉴别诊断：

眼动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞治治疗疗原原则则尽快改善血液循环状态，积极查找病因，治疗原发病。

视视网膜中央网膜中央动动脉阻塞的具体脉阻塞的具体处处理措施理措施1.按摩眼球、前方穿刺、口服乙酰唑胺等降低眼内压的措施，目的是让栓子向末梢移动2.95%氧气加5%co23.球后注射妥拉苏林或全身扩血管4.全身抗凝5.怀疑巨细胞动脉炎的，全身糖皮质激素，预防对侧眼受累6.纤维蛋白溶解剂-经动脉注射溶栓视网膜分支动脉阻塞症状症状：

视力下降，视野遮挡体征体征：

分支分支动动脉阻塞区脉阻塞区动动脉血管明脉血管明显变细显变细，相相应应区域区域视视网膜灰白水网膜灰白水肿肿。

视网膜动脉阻塞视网膜毛细血管前微动脉阻塞症状症状：

视视力影响力影响较较小小体征：

体征：

视视网膜网膜动动脉血脉血管管变细变细，视视网膜出网膜出现现黄白色的棉絮斑。

黄白色的棉絮斑。

睫状视网膜动脉阻塞体征体征：

沿着睫状视网膜动脉走行区域表层视网膜苍白视网膜中央动脉慢性供血不足症状症状：

一过性黑蒙、间歇性眼痛，视力下降。

体征：

眼底可见视网膜动脉变细，静脉轻度迂曲，点状出血和微动脉瘤，多分布于视网膜周边部。

治疗：

全身病因治疗；眼局部可行全视网膜光凝视网膜静脉阻塞发发病机制病机制：

血管壁改变、血液流变学改变和血流动力学改变等均可引起视网膜静脉循环障碍发生。

临临床分床分类类视视网膜中央静脉阻塞网膜中央静脉阻塞视视网膜分支静脉阻塞网膜分支静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞病因病因：

大多为血栓形成导致血栓形成的因素：

1、血管壁改变2、血液流变学改变3、血流动力学改变。

临床表现临床表现：

多单眼发病，视力出现不同程度的下降，眼底可见各象限静脉迂曲扩张、沿静脉分布的火焰状出血、黄斑囊样水肿；对于缺血性CRVO，发病3-4月内可发生虹膜新生血管及新生血管性青光眼。

治疗治疗：

不宜使用抗凝剂、止血剂和血管扩张剂；集中治疗全身病。

眼部主要是预防和治疗并发症：

CME-可选用激素，玻璃体腔注射曲安奈德或者avastin对治疗CME有一定的效果。

对于缺血性需要进行PRP，以便防止新生血管性并发症的出现。

视网膜分支静脉阻塞对于视网膜分支静脉阻塞：

颞上支最常见对于缺血性会出现大面积的无灌注区。

视网膜周围静脉炎1.发病多为青年男性，双眼先后发病，可能与结核杆菌感染有关2.特发性视网膜周边血管阻塞，小动静脉均受累，小静脉迂曲扩张、血管白鞘、视网膜浅层出血3.可见无灌注区及新生血管4.易发生玻璃体积血5.患者无痛性视力下降6.玻璃体出血机化形成牵拉导致网脱7.治疗：

病因治疗；糖皮质激素口服或球后注射；FFA指导下视网膜光凝，消除无灌注区；严重玻璃体积血，3个月无吸收或发生牵拉性网脱的行玻切。

糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变DiabeticRetinopathy糖尿病最主要的眼部并发症糖尿病最主要的眼部并发症早期对视力无损害或损害较轻早期对视力无损害或损害较轻晚期可引起视力丧失晚期可引起视力丧失微血管病变：

微血管细胞损害微血管病变：

微血管细胞损害微血管扩张微血管扩张微血管闭微血管闭塞塞微动脉瘤、渗漏微动脉瘤、渗漏无灌注区形成无灌注区形成视网膜缺血缺氧视网膜缺血缺氧增殖性病变增殖性病变（新生血管）（新生血管）散瞳检眼镜散瞳检眼镜我国糖尿病视网膜病变分期我国糖尿病视网膜病变分期（非增殖性）（非增殖性）I期期II期期III期期微动脉瘤微动脉瘤小出血点小出血点Microaneurysmretinalhemmorhage硬性渗出硬性渗出出血斑出血斑Hardexudation棉绒斑棉绒斑出血斑出血斑SoftexudationIV期期V期期VI期期我国糖尿病视网膜病变分期我国糖尿病视网膜病变分期（增殖性）（增殖性）视网膜新生血管视网膜新生血管玻璃体积血玻璃体积血RetinalNeovascularizationVitreoushemmorrhage视网膜新生血管和纤维增生视网膜新生血管和纤维增生Fibro-vascularmembrane视网膜新生血管和纤维增生视网膜新生血管和纤维增生合并视网膜脱离合并视网膜脱离Tractionalretinaldetachment治治疗疗原原则则病因治病因治疗疗控制糖尿病控制糖尿病眼部治眼部治疗疗依据病情，采用依据病情，采用视视网膜光凝或网膜光凝或玻璃体玻璃体切割切割联