非ST段抬高ACS指南未解决问题_精品文档.ppt

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NSTE-ACS指南及未解决问题、对策指南及未解决问题、对策河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院概概述述NSTE-ACS诊断诊断EuropeanHeartJournal（2011）病理生理学病理生理学AdaptedfromFalkE,etal.Circulation.1995;92:

657-671.NSTE-ACS危险分层危险分层NSTEACSNSTEACS早期危险分层早期危险分层GRACE危险评分法危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素，涉及9个变量BMJ.2006;online,38985.646481.55危险危险级别级别GRACE评分评分院内死亡风险院内死亡风险（%）低危低危1081403危险危险级别级别GRACE评分评分出院后出院后6个月死亡风个月死亡风险险（%）低危低危881188GRACE评分软件评分软件NSTE-ACSTIMI评分评分病史病史分值分值年龄年龄75岁岁13个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄已知冠心病（狭窄50%）11周内使用阿司匹林周内使用阿司匹林1表现表现近期（近期（20h）严重心绞痛）严重心绞痛1心肌损伤指标升高心肌损伤指标升高1ST段偏移段偏移0.5mm1危险评分总分值危险评分总分值（07分）分）注：

注：

0-2低危，低危，3-4中危，中危，5-7高危高危TIMIRiskScoreforUnstableAngina/NonST-ElevationMIJournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.61,No.23,2013CRUSADE出血评分出血评分该模型可以有效识别接受该模型可以有效识别接受2种和种和2种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。

种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。

www.crusadebleedingscore.orgNSTE-ACSNSTE-ACS住院早期药物治疗住院早期药物治疗II类推荐类推荐1.1.卧床、心电监护卧床、心电监护（证据水平：

（证据水平：

CC）2.2.吸氧吸氧（证据级别：

（证据级别：

BB）3.3.含服硝酸甘油含服硝酸甘油（证据级别：

（证据级别：

CC）4.484.48小时内应使用静脉硝酸甘油小时内应使用静脉硝酸甘油（证据级别：

（证据级别：

BB）5.245.24小时内应开始口服小时内应开始口服-阻滞剂阻滞剂（证据级别：

（证据级别：

BB）6.6.对持续或反复发作缺血及对持续或反复发作缺血及-阻滞剂有禁忌阻滞剂有禁忌证的证的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂吡啶类钙拮抗剂（证据级别：

（证据级别：

BB）7.7.伴有肺淤血或伴有肺淤血或LEVF0.4LEVF0.4的的2424小时内口服小时内口服ACEIACEI（证据级别：

（证据级别：

AA）8.8.不能耐受不能耐受ACEIACEI的病人应给予的病人应给予ARBARB（证据级别：

（证据级别：

AA）9.9.除阿司匹林外，应立即停用除阿司匹林外，应立即停用COX-2COX-2非选择性或选择性制剂非选择性或选择性制剂（证据级别：

（证据级别：

CC）抗缺血及止痛药物治疗抗缺血及止痛药物治疗IIaIIa类推荐类推荐1.入院后入院后6小时给予吸氧小时给予吸氧（证据级别：

（证据级别：

CC）2.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡下静脉给予吗啡（证据级别：

（证据级别：

BB）抗缺血及止痛药物治疗抗缺血及止痛药物治疗中中/高危及准备行早期高危及准备行早期PICPIC的抗血小板治疗的抗血小板治疗ASAASA+氯吡格雷氯吡格雷300-600mg300-600mg/替洛瑞洛替洛瑞洛180mg180mg出血危险性低、出血危险性低、CABGCABG可能性小入院后或术后可能性小入院后或术后1h1h予普拉格雷予普拉格雷60mg60mg高危、出血风险小，术前静脉给予血小板高危、出血风险小，术前静脉给予血小板GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂比伐卢定或比伐卢定或6h6h前接受前接受300mg300mg氯吡格雷时，不用氯吡格雷时，不用GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂出血风险低，术前氯吡格雷出血风险低，术前氯吡格雷600mg600mg，术后，术后7d150mg/d7d150mg/d，75mg/d75mg/d维持维持DESDES术后给予氯吡格雷术后给予氯吡格雷75mg/d75mg/dDESDES术后普拉格雷术后普拉格雷10mg/d10mg/dDESDES术后替洛瑞洛术后替洛瑞洛90mg90mgBIDBID不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIA/BABBBBBBA早期保守治疗患者的抗血小板治疗早期保守治疗患者的抗血小板治疗使用氯吡格雷至少使用氯吡格雷至少11个月个月，最好使用，最好使用11年年心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行CAGCAG术前给予血小板术前给予血小板GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂术前给予抗凝治疗出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑及早停药出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑及早停药TIMITIMI积分积分22，双联抗血小板，术前不给予，双联抗血小板，术前不给予GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂以往卒中和（或）TIA准备行PCI的患者，用ASA+普拉格雷有害低危患者：

u长期使用阿司匹林长期使用阿司匹林u使用氯吡格雷至少使用氯吡格雷至少11个月，最好使用个月，最好使用11年年u如先前使用过静脉糖蛋白如先前使用过静脉糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，应抑制剂，应终止终止使用使用u继续使用普通肝素达到继续使用普通肝素达到4848小时小时u低分子肝素低分子肝素/磺达肝癸钠达到磺达肝癸钠达到88天，天，其后中止抗凝治疗其后中止抗凝治疗IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIA/BABBCCCABAAB准备行准备行CABGCABG或非心脏性手术患者的抗血小板治疗或非心脏性手术患者的抗血小板治疗u继续使用阿司匹林继续使用阿司匹林u术前停用氯吡格雷5du术前停用普拉格雷术前停用普拉格雷7d7du术前停用替格瑞洛术前停用替格瑞洛5d5duCABGCABG前前4h4h停用血小板停用血小板GPb/aGPb/a受体抑制剂受体抑制剂IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIABCBC无明显冠脉阻塞性病变的抗血小板治疗无明显冠脉阻塞性病变的抗血小板治疗冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病的病人，抗血小板和抗凝治疗冠脉造影未发现严重阻塞性冠心病的病人，抗血小板和抗凝治疗方案由临床医生决定方案由临床医生决定存在冠状动脉粥样硬化证据的病人长期使用阿司匹林和其它二级存在冠状动脉粥样硬化证据的病人长期使用阿司匹林和其它二级预防措施预防措施冠脉造影已诊断冠心病的病人冠脉造影已诊断冠心病的病人:

u继续无限期使用阿司匹林继续无限期使用阿司匹林u继续使用氯吡格雷至少继续使用氯吡格雷至少11个月，最好使用个月，最好使用11年年u如先前使用过静脉糖蛋白如先前使用过静脉糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，应抑制剂，应终止终止使用使用u继续使用普通肝素达到继续使用普通肝素达到4848小时小时u伊诺肝素达到伊诺肝素达到88天，天，其后中止抗凝治疗其后中止抗凝治疗u磺达肝癸钠达到磺达肝癸钠达到88天，天，其后中止抗凝治疗其后中止抗凝治疗u不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗IIIaIIbIIIIIIaIIbIIICABBAABCA抗凝治疗在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗准备行准备行PCIPCI的患者，选择依诺肝素的患者，选择依诺肝素/普通肝素普通肝素/比伐卢定比伐卢定/磺达肝癸钠磺达肝癸钠出血高风险时推荐比伐卢定出血高风险时推荐比伐卢定不准备不准备24h24h内行血运重建的内行血运重建的NSTE-ACSNSTE-ACS患者，建议低分子肝患者，建议低分子肝素抗凝素抗凝磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素对无并发症的患者，对无并发症的患者，PCIPCI后停用抗凝治疗后停用抗凝治疗IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAABBBA华法林的应用及华法林的应用及CABG或非心脏手术的抗凝或非心脏手术的抗凝p华法林联合华法林联合ASAASA和（或）噻吩吡啶类药物，需监测出血和（或）噻吩吡啶类药物，需监测出血情况情况p需用华法林抗凝的患者维持需用华法林抗凝的患者维持INR2.0-3.0INR2.0-3.0p若合用若合用ASAASA或氯吡格雷时，建议将或氯吡格雷时，建议将INRINR控制在控制在2.0-2.52.0-2.5p术前术前12-24h12-24h停用依诺肝素，停用依诺肝素，24h24h停用磺达肝癸钠，停用磺达肝癸钠，3h3h停停用比伐卢定，用比伐卢定，5d5d停用华法林，必要时给予普通肝素替代停用华法林，必要时给予普通肝素替代IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIABBB他汀类治疗p入院入院24h24h内测定空腹血脂水平内测定空腹血脂水平p如无禁忌证，无论如无禁忌证，无论LDL-CLDL-C水平，均应他汀类药物治疗水平，均应他汀类药物治疗p使使LDL-CLDL-C达到达到2.60mmol/l2.60mmol/l（100mg/dl100mg/dl）p进一步降至进一步降至1.82mmol/l1.82mmol/l（70mg/dl70mg/dl）是合理的）是合理的IIIaIIbIIIIIIaIIbIIICAAANSTE-ACSNSTE-ACS血运重建治疗血运重建治疗早期冠脉造影的目的和价值早期冠脉造影的目的和价值早期冠脉造影的目的：

早期冠脉造影的目的：

明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术建术早期冠脉造影的价值：

早期冠脉造影的价值：

-可提高预后分层的可靠性可提高预后分层的可靠性-是确定治疗方案的有效方法：

是确定治疗方案的有效方法：

-可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益早期治疗策略的选择早期治疗策略的选择首选策略首选策略病人特征（具备以下特征之一）病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（有创治疗（PCIPCI或或CABG）CABG）静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；心肌标志物升高；新发或疑似新发的新发或疑似新发的STST段压低；段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；持续性室速；持续性室速；66个月前个月前PCIPCI；既往既往CABGCABG；高危险评分（高危险评分（TIMITIMI，GRACEGRACE）；）；左室功能降低（左室功能降低（EFEF小于小于40%40%）；）；保守治疗保守治疗低危评分低危评分无高危特点无高危特点早期侵入性治疗策略适合于难治性心绞痛或血流动力学或电学不稳早期侵入性治疗策略适合于难治性心绞痛或血流动力学或电学不稳定的病人定的病人早期侵入性治疗策略适合于起初稳定、但临床事件发生风险增高的早期侵入性治疗策略适合于起初稳定、但临床事件发生风险增高的病人病人对于起初稳定的、高风险病人，选择早期侵入性治疗策略（入院后对于起初稳定的、高风险病人，选择早期侵入性治疗策略（入院后12-2412-2